www.psychspace.com心理学空间网Psychosomatic approach to somatoforme pain patients
主讲:W.Merkle MD Wolfgang Merkle Senior consultant
翻译:刘文婷
心理学空间.BK!c#~T}5[%D_心理学空间D!G-k!JHK7rP)?
心理学空间:Q0aB6r$Cw[|$DJ$m'W7VC8R0心理学空间UH
@U/}这是我们所在的医院,里面有300个治疗场所(内科,妇科,产科和外科)。我们在心身科工作。心理学空间-B+T1l:cA
U\U1a
心理学空间~6toBE7WDd我们的心身科包括31个住院治疗场所和10天门诊治疗的地方。治疗在心身框架下进行,运用整合性的概念,包含有一对一分析治疗(每周三小时),分析性团体治疗(每周两次两小时),艺术治疗,集中运动治疗(concentrative movement therapy),音乐治疗(主动和聆听),放松治疗(自源性训练 autogenious training,气功,雅各布森的渐进性放松疗法),理疗和药物治疗。心理学空间'w-Fo.`u'V^
9v~e6^y'e0慢性疼痛问题至少在欧洲和在美国是一个非常大的问题,如下图所示:
#c#Q#T6I2Y$A2DM0心理学空间(Po5d(c7e2x12,9 % 躯体形式综合症: 在德国的终身患病率.(TACOS研究, Meyer et al 2000)心理学空间4E+m4as1r
12,3 % 的主要症状: 疼痛 (TACOS研究, Meyer et al 2000)
3[+d/sn!e*{04%: 在西方工业国家女性人口中患有纤维瘤的比率心理学空间y"j;_5X;R;|"Qr
7Y#K7e zGO0
心理学空间
?&Z
^||A;iL$t#b"K6j:eX*{N
`0(\-J uxz{0治疗和退休养老金或病假工资的财务影响是巨大的:
*d6S}g#xSs0心理学空间+\0W9b6\L/T在身心科的290位住院病人由于躯体形式症状显示了如下信息:心理学空间B ]W[j:L
心理学空间~\z&_|T被正确的诊断前 病程持续 90个月
l'L9F v:a)h$m"`0拜访医生次数 9 (2 - 83!)心理学空间lA7K'p;OI
由于疼痛的病假工资 64%
y;L[+zWn0 持续时间 (周) 24 (0 - 123)心理学空间 bK]/c CnBcf
医院住院治疗 64%
3pK2fpji&y0 ≥3周 23%
TL$u
{%m#XDGXO0 持续时间(周) 6 (1 - 24)心理学空间Tz~4EH"y-MZJ-Y0F
> 12周 22%心理学空间7R2^_2Rd]hks1[(S
镇痛药 76%心理学空间+^LRu9R.x_|NJ
类鸦片/鸦片剂 21%
$k)Y5r,Xs#U6pA0
心理学空间(h6h*@&h$}.nO2d;Be+IT:rZAYB0心理学空间1d^I;G7Wo0l^慢性躯体形式障碍的病人所感受到的疼痛,就好像这些疼痛是因身体组织损伤而引起的。
S/OV t6L{6o0s6DZ3p1K3a0今天我们从功能性的MRT调查中得知这些病人的疼痛是“真的真的”,这意味着想象出来的疼痛呈现在大脑的刺激与身体损伤或受伤而引起的疼痛的刺激几乎相同。也就是说患有这种疼痛的病人想要治愈,立刻而不是任何时候,全部而不是部分,由你,他的医生而不是任何人治愈。心理学空间vN@ Z V7mE8Q9{g
fbOo h"^F S~4nUy0通过功能性MRT的调查能够显示,一个在玩耍中被排斥的人,当躺在MRT调查仪器下时ACC区域的刺激与有疼痛的病人几乎相同,这说明身体疼痛在脑功能中与心理疼痛非常接近。心理学空间#Vtrw#p'?x
心理学空间\Bl4cS3b|*B?这一事实可以解释为何慢性疼痛的患者是如此难治,因为他们的疾病概念容易导致医生和医疗结构的令人失望的治疗。
[`X'o0H^a.M
L0心理学空间{|'v!d z进一步的测试显示有躯体形式障碍的病人遭受着的躯体形式的疼痛,他们很难分辨感觉是来自于身体还是感受。心理学空间wHT_\B
心理学空间Bp:\H'L5RMerkle老师投入的站起来给大家讲解~
GI;pGTM3{0~i
O0?)qm(ir7m
Tv0在某种程度上他们的痛苦就像Damasio(1997)所说的:一个“好像环路”(the as-if-loup)心理学空间ic%I0Ze]s2s
?E-y(ZB0
|*\0]&ySz0^)V$hX6ROH"E0心理学空间h+|&|
KZ;H9u
"uj_l!wJ({,I9`S0这种“好像环路”的进程完全回避了身体。
v)d Ex.zwYNp)[0心理学空间0Cq0f$EN,htDamasio 1997心理学空间LYw5WR*r
jqm
X{9m n X.E]%f/B'a8d0另外,慢性疼痛会伴随焦虑和抑郁。
'[%F%jEV9Tw0心理学空间Jm0n zt:{&Ea,D焦虑和抑郁往往伴随着着慢性疼痛,恶化了疼痛,反过来也如此。这就叫做疼痛的重要循环。
9w:[wK4X3f8B j0心理学空间.usCv|u因此,在治疗初期,病人总是为他的症状的合法化而抗争:“我没有疯!”“我是有真正的疼痛的”“我的身体肯定有些问题,我确信。”心理学空间l2K5s$z
Cb"i[ ~2e(h
e!|UL g,e0I. 躯体形式痛苦的致病相关性The pathogenetic coherence of somatoform pain
8g+lV-[%K.VGK9A0
)K#q0E'WkO:cY0心理学空间p+M%`)W,IBGg;dh
心理学空间&Y!ZF!{*p2G%z\童年和后果
\-IR(}Q0gzq Hy+im0早期经历的例子
q;ht6z],X0心理学空间MD&S1EE4WY1.被剥夺,经常体力劳动心理学空间nBdX
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(X+jO'V6a(O$U9M02.不良情绪接触心理学空间8VG4j}^ab{
心理学空间(G)PpWUwTQq/o3.自我发展的范围很小心理学空间+Ffx~R Ak]!h(P
心理学空间v8X/|3q%}:rPWl%zh/u4.过早的自主性
1z)}~K.j4o ~0I.|Q1cCkh-}05.过早地为成人承担责任
1ihY9B3wi.a"`0nC K[3f`D4}06.身体或心理虐待,性虐待
6|8tX/M?L0{SDls#s07.与攻击者认同
Q9Ln$O| u#r1mF04RE@#yi08.只有躯体疾病的被动性是被允许的心理学空间@8md{(`U;^
心理学空间4~{#b!vz.`9a(z9.家族里的躯体疾病模式心理学空间_)`4U%I[8i3h
心理学空间?'_1IcX8p
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~U/Q8`8~wt0TY3G:rK(X;U%N(r0共情下的疼痛
N.B_N'ec wm1i0心理学空间?:f~'DMFNJJackson 等人,Neuroimage, 2005
)g3K9V+d5H2F0
k#~ r2CFS(MCH?_d0B+S#H&R3U/w.jb0
&zmz[%V%z.HZ0Fig 2: 对比疼痛与无疼痛
L.i1h8_s#e']1BE0心理学空间?$dbvIr$ze共情下的情感疼痛体验
KR7i#sd#C0心理学空间~ z*{,WS~z正如你能在这幅图像中所看到的,对另一个人的痛苦的想象已经可以刺激大脑中心重要的ACC部位,表明疼痛模型在早期或以后的家庭中是非常重要的。心理学空间b {8L{$nRV.Am
%^(Tl1P|8|Z/Y7i`_,`0这种情况在童年会引起以下行为、思维、感受及其功能模式(早期的不良关系对自己的身体):
tXP*w1d~'M0C+x0^B!sr e {C4j0
Kzx-S%F*{0#`0~D'D-\0@K0··更经常的不成熟的冲突管理策略心理学空间m8^1z\&Z#C
MW'gc:hRBb&?]0··防御机制:转向自身(Turning against oneself)和投射
*}7]?+r(Du7P-H0心理学空间8?@UY!l1tD*d]··相应阶段的任务掌控能力的发展受到限制心理学空间?3y)[k wfd/L)El^
e9Dr"n?y{T2{y0··不稳定的自体形象 (insecure selfimage)
9CdoMk1Z)d X0心理学空间+i q)U4M i
D6{··情绪感受和身体信号难以分辨
,}1UKg?y-M^0心理学空间:_ RSm ?7h5Q)f··无法通过适当的行为掌控情绪或平静下来——无助感
6\-xts A0M z
fL4]0··情绪导致不充分的思维(躯体化幻想somatizing phantasies, 灾难性思维)心理学空间hFjLa8^
+[\#l6Y%g1F0··无法寻求他人帮助来改善情绪(寻求帮助的行为不够充分)
-j"Q;tcJu[B0:gt%J9`2z*z{AG0导致与治疗医师的关系心理学空间{n5m;t*_"Q
R2E1x*V-@PDR[0倾向于建立一种“假如”的关系,不光跟自己的身体而且与重要他人以及与健康系统(很不幸地是往往非常愿意去满足这种关系)
/sf0|Wc0H:n4T$h(h#y4G0外部事件、社会层面和与他人的关系对痛苦体验的重要性往往被否认,并且会强烈地抗争不去承认这种重要性。心理学空间Xy9["cw-SPp
h-n'TT5{t_C3B0II 触发情况心理学空间 I0lo2R%\_!i
L*D p4d"mN0A)慢性冲突心理学空间EnvQ8N
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心理学空间Z{1t?x3_0g
U7v··婚姻冲突
Yo(\J lX$zd0I!IX:O"n8H
Kj0··对高成就标准的失望 ——绩效下降
/@4G]%eXB0-j0T$ZS!rmW0··长期忽视被动的需要
b Qm
l*L-Q*g0心理学空间1r&|(A:?.]3j5C··对毕生事业的失望
vv-gI7}Agyf0心理学空间Ok+kn.OcjpE'V··工作上的自恋性失望
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`D+BV ~IyUI0心理学空间GVD~;O8EW+A1q WdB)丧失或丧失的威胁心理学空间/z&N1L\4S
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0K:T"nK%h*z0亲人的去世
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~? d.c0p'k"b._)~z3c$_/L0孩子的脱离心理学空间%UfIE7z.d
心理学空间3^H h |-MQo离婚心理学空间gA,RI
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心理学空间8Uxa#{9i P夫妻分离
\Py`b0f]:P? m3`0失业心理学空间&[6~-h G
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心理学空间/h U&UXW5l,d wy医疗机构框架中慢性疼痛工作的发展心理学空间[!B{*~+m4@^
心理学空间Y4t2D U/G`当然,身体感到疼痛的病人会希望医生帮他摆脱痛苦。心理学空间T}(ve(?c
心理学空间9Y6M-yh8lW8h9N许多医生并不知道心理动力因素会造成躯体形式疼痛综合症,他们也不知道如何利用访谈来收集病人的心理社会事实和背景信息。
j%D[l%}"@!D2`0心理学空间!EIOn;{ XP(F
Ok这样的医生无法想象疼痛会由“心”而起。
iFm9^"Qk0心理学空间
vo/g-bo`N下面的图像显示一个例子,当被测试者被排斥,无法参与一场电脑游戏时,大脑中的想象步骤。心理学空间0IbD;y U.}6h
心理学空间PQ3?[
C$Z这个例子让我们看到神经元与心理上“痛苦”的被排斥感的相关性。心理学空间qj@:glCVb
心理学空间J;q
w#_U:M/Y]G9]:FX E8_Gtk#u0(A) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,前扣带皮层(anterior cingulate cortex,ACC) 的活动增加。(B) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,右腹侧前额叶皮层(right ventral prefrontal cortex,RVPFC) 活动增加。
#i~l!z6?9^0Eisenberger等人, Science 2003
心理学空间y0\)B bGw9aJDNZIT5h0Snj,VZ1vw
|02z|8m,F&pe2pz|0因为医生无法将他们在治疗的这些躯体形式障碍的病人想象成是一个身体上有疼痛的病人,促使病人和医疗机构之间开始了一种“假如”关系。心理学空间~ O_]%_s
X+s.\3UM0这种关系让病人和医生感到越来越失望和无助。这种虚假的关系持续得越长(进一步的调查包括CT影像、验血,侵入性调查和手术等)就越加深病人认为他真的有躯体起源的疼痛的信念。心理学空间d;yt1{5l8i
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^q~h6pi ~0因此病人也就会更加激烈地希望获得手术或补偿来弥补医生的失败。
0{3p[)[ v {_s0:UT$UTQ2S0在病人与治疗师最初的互动中,会有一场关于投诉(是否是“真实的”)的合法性的战斗。
J^#K)F5i&A%h-r0"Uii
S!UopT0同时,我们必须考虑到病人的窘迫境遇所引起的抑郁和焦虑。心理学空间g0H H1sZY4n-c
3Z!dv @o
Z2[0III. 治疗慢性疼痛病人的结果
:R Ov*Mb&A/NG(a#c0心理学空间z1Lf8Qoa.)从表面深入心理学空间-Mn[N4A.w1T
f x]v2}01.身体症状应该被视作诠释的材料而不是防御
T#UJ8S/_0心理学空间
wQM7F M7ED2a%E2.不要去搜寻身体症状背后“真正的”起源
s'iVt {0p-{7~5P4~EQ03.你可以将病人对自己身体的想法作为线索,去理解他对自 体的指涉(身体作为一个客体)心理学空间#{6} B8W7s yVy
心理学空间,NSf,CXV4.(在医生看来的)症状与心理社会问题之间的明显联系无法真正地被病人所承认。所以医生不应该一开始去做相关的诠释。心理学空间,z Er1k@ED&~
2`Rt0e a]#IfO05.从身体开始:身体和药物的治疗是必要的,为了争取病人更多的合作(加强治疗联盟)。甚至进一步的身体检查也可能是必要的,以便不失去病人。
v.l4|3f4~xA;wN0心理学空间`H ogrUh/l
[6.接受病人的缺乏心理学头脑
N-N(_g/W%WX/OS0心理学空间;M;mc^r7.明确地发出信号,表示对投诉的合法性的接受心理学空间k$u$?u5G5TB7jU
-@WrV0{-D08.不要去争辩“真理”:病人永远会赢,因为主体性不能被真正地攻击。
bni3hWS#MM.ye0心理学空间0O|j"p(Z_xD8P9.病人的羞耻非常强烈,因为他贫困的童年和他可怜的自信心没有“真正的”(身体)疼痛往往意味着他患上了一种假想的疾病。
zr;DJ.\ql0心理学空间IV1r9mU.t5f+HVb.) 心理治疗原则心理学空间WMA
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6c|8N]*Is0·减少你的要求,少即是多,less is more心理学空间J(\3n
zh/]0xO}c
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tv#sOX$\,jE0·应对而不是治愈心理学空间,f(^ S6yhz
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q6QI*N0·心理教育非常有用:主动提供关于躯体形式关联的信息。心理学空间8ujlC-K^
心理学空间k'_Dx
R·假如疼痛行为(比如不再继续:选购医生doctorshopping, 检查,手术和药物治疗)降低,心理社会可能性增加,那就是巨大的成功,即使病人告诉你疼痛并没有改变。心理学空间)qYz(qDI?5r3Kr @
心理学空间Vr:XA9\6Z)G0{·最初放弃诠释心理学空间;^Y4t.n]
SR0zU\.@v"nF0·容纳和倾听心理学空间;P'R _'l
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心理学空间fJ3S0Jg'Z7?:?o·忍耐你自己的不安全感(“难道你真的没有忽略掉某种躯体疾病吗?什么才是真正的原因?”)。
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m0·使用具体的画面来引导病人看到自己的身体-心理现实。
~uG!p [S0心理学空间6C)Xx&_[9AP·不要得罪病人,比如说:“我们没有查出任何疾病”,“这只是心理上的……”心理学空间.QO
b"R Z
%F$WY(Cd.V*Y'O^'bi0·从过去到现在:过去生活史的情绪已经没那么有威慑性了
'j x:U:k-p;dD09Wrq"D3TO0c) 心理治疗的态度心理学空间;|#mNZ~3},I
心理学空间6t"yR4yi*Q·在共情和耐心中,身心的态度是必要的。
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X2JOuX0-v8]Mlm,TbFo0·早期关系对身体的干扰是为何要使用整合模型的一个原因(谈话心理治疗,身体治疗,绘画治疗,放松治疗,物理治疗,药物治疗等)
"Gp}x+F-k2Yr4D%a+~0心理学空间E2FQ)Y9a:_·对物理通路及其含义的知识是有益和必要的(心理学家的弱项)
m/s"A|9G)s)]03^u?.gs0d.)反移情的陷阱
KhU!p2l;F8dH9A
z0心理学空间qYZ"J`8Q0E![U··不耐烦