www.psychspace.com心理学空间网Psychosomatic approach to somatoforme pain patients
主讲:W.Merkle MD Wolfgang Merkle Senior consultant
翻译:刘文婷
心理学空间T8He7Z(A%q3Gt1w心理学空间H!jH/_/BkV6K
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)u*b{OK)H D0
0Gt/y+}9F1pA0*UE`9O[o7y0这是我们所在的医院,里面有300个治疗场所(内科,妇科,产科和外科)。我们在心身科工作。心理学空间~WR9P(K
心理学空间.~6l}5MO
D1trp@我们的心身科包括31个住院治疗场所和10天门诊治疗的地方。治疗在心身框架下进行,运用整合性的概念,包含有一对一分析治疗(每周三小时),分析性团体治疗(每周两次两小时),艺术治疗,集中运动治疗(concentrative movement therapy),音乐治疗(主动和聆听),放松治疗(自源性训练 autogenious training,气功,雅各布森的渐进性放松疗法),理疗和药物治疗。
#D!w`2x%R5CJ9_&g7R0#oo4d @wR0慢性疼痛问题至少在欧洲和在美国是一个非常大的问题,如下图所示:心理学空间Hk9g^5\\1^
心理学空间Tb2E"o8U12,9 % 躯体形式综合症: 在德国的终身患病率.(TACOS研究, Meyer et al 2000)心理学空间X~G~)q[Ek `n
12,3 % 的主要症状: 疼痛 (TACOS研究, Meyer et al 2000)
9`0\'k\Rt k04%: 在西方工业国家女性人口中患有纤维瘤的比率
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x2Ei0A-K:[;t0心理学空间:bw3~E(pz1r治疗和退休养老金或病假工资的财务影响是巨大的:心理学空间0A_&Lr2B`3b!{7Ba
&W#v(V${ D"rZi3A0在身心科的290位住院病人由于躯体形式症状显示了如下信息:心理学空间$]i,j(b'q6B8Oq
心理学空间 u+O*`Q6St k.?Q被正确的诊断前 病程持续 90个月心理学空间~2`1\5W.{s1e
拜访医生次数 9 (2 - 83!)
#V'`8O!U6M%y?P0由于疼痛的病假工资 64%心理学空间y-a+VHq
持续时间 (周) 24 (0 - 123)心理学空间.]x j{^t`oc
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医院住院治疗 64%心理学空间]V#N(p
y3B)Qi.?
≥3周 23%
'pZ x.Fr~8VH0 持续时间(周) 6 (1 - 24)
D K3]L!Z:PBMF0 > 12周 22%
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~$]0镇痛药 76%
]+e7ci-Bq9D}5W0 类鸦片/鸦片剂 21%
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!g8wcaG`i0心理学空间\@#\&ss9b S
@QW)pC T%@Fi0慢性躯体形式障碍的病人所感受到的疼痛,就好像这些疼痛是因身体组织损伤而引起的。
:?Q~X~/{X$k8w0心理学空间*ua4[8U Vq.L7H,H`今天我们从功能性的MRT调查中得知这些病人的疼痛是“真的真的”,这意味着想象出来的疼痛呈现在大脑的刺激与身体损伤或受伤而引起的疼痛的刺激几乎相同。也就是说患有这种疼痛的病人想要治愈,立刻而不是任何时候,全部而不是部分,由你,他的医生而不是任何人治愈。
&ZizsL0心理学空间,mN AuW%@*F&|/qfN通过功能性MRT的调查能够显示,一个在玩耍中被排斥的人,当躺在MRT调查仪器下时ACC区域的刺激与有疼痛的病人几乎相同,这说明身体疼痛在脑功能中与心理疼痛非常接近。
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V9p1~;y2W~8{这一事实可以解释为何慢性疼痛的患者是如此难治,因为他们的疾病概念容易导致医生和医疗结构的令人失望的治疗。心理学空间a"|^ Nn\8J/A(D
8Y}x!Yl0进一步的测试显示有躯体形式障碍的病人遭受着的躯体形式的疼痛,他们很难分辨感觉是来自于身体还是感受。心理学空间S9AejfCCoO
心理学空间s(P"R@3j4GfMerkle老师投入的站起来给大家讲解~心理学空间W9lcTV:S t
心理学空间8S}S^4m&T-{S'D3Z t在某种程度上他们的痛苦就像Damasio(1997)所说的:一个“好像环路”(the as-if-loup)
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心理学空间KY5cz-l6Hj }7r.A
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7lsn"T8{D-R5r0PA5NZ/K0这种“好像环路”的进程完全回避了身体。
)}d JhN5~nm0心理学空间x*ayIy.l-BUDamasio 1997心理学空间Zv#i:_#\/s @
s/zlj?Nm's|)X0另外,慢性疼痛会伴随焦虑和抑郁。
oY+hl ~ @8A.@$?0/\pTC H+~Ph0焦虑和抑郁往往伴随着着慢性疼痛,恶化了疼痛,反过来也如此。这就叫做疼痛的重要循环。
x8K]wwq)Q9{.}1Af*n0*[g1p*|kR[
Q9V0因此,在治疗初期,病人总是为他的症状的合法化而抗争:“我没有疯!”“我是有真正的疼痛的”“我的身体肯定有些问题,我确信。”心理学空间:?f;S!er*@#F
Ow(X3NT`x0I. 躯体形式痛苦的致病相关性The pathogenetic coherence of somatoform pain心理学空间B!ZR-k2v(]S3d
心理学空间_#dc`D,a.c
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s2jxgI0)C#a5R+iZ4hRT%_ A0童年和后果心理学空间0xk N(VI
心理学空间;HI_@q5y%wH早期经历的例子心理学空间1W RCK?Q7J
心理学空间3zF4{2C'|]i1.被剥夺,经常体力劳动
R/~;]}Vx#Q$b0心理学空间.A^8Z&G)^/I*g2.不良情绪接触心理学空间?w:n}{$r{
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}+rm03.自我发展的范围很小
h'to:K$x1`cv'v5v6q0Qe+t c`04.过早的自主性心理学空间:_$cv7h`7B\m3yQ
0I7U&Vj7M&@05.过早地为成人承担责任心理学空间e IX)[2R,t3P
$Fe2e6jj`&|06.身体或心理虐待,性虐待心理学空间ZUW;j x9C
心理学空间zK'\\VEcm7.与攻击者认同心理学空间(nKsSl!iq
心理学空间%S$c/s"U*EsH8.只有躯体疾病的被动性是被允许的心理学空间t3T`g5PK
心理学空间Lq\t5A3[7lA9.家族里的躯体疾病模式
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j;z9}&HkX0心理学空间.C!Zst|Y3L b_5e+b0uQ
心理学空间2F.C;gtQ8\\Y共情下的疼痛心理学空间u+]C_\_}
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N0Jackson 等人,Neuroimage, 2005
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mO0![](/psych/attachments/2015/10/17_20151001211722138AF.jpg)
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aD,Mt#o-z0Fig 2: 对比疼痛与无疼痛
`O+Yqk3Zw-z0qA0A*XW8B:?[(quJ*x0共情下的情感疼痛体验心理学空间:jR)gg m
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心理学空间h5E~5X/D正如你能在这幅图像中所看到的,对另一个人的痛苦的想象已经可以刺激大脑中心重要的ACC部位,表明疼痛模型在早期或以后的家庭中是非常重要的。
{u0c$I+O9T1V0心理学空间7a"z|Y/_ S!?这种情况在童年会引起以下行为、思维、感受及其功能模式(早期的不良关系对自己的身体):
7N7mX4l%h!s0Z%m1[aJ3G}@b}6A0心理学空间7@Jx-mpf'x A!|
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v'w0··更经常的不成熟的冲突管理策略
L&q)sd6t r,U#L^0i ]!r3h]-S0··防御机制:转向自身(Turning against oneself)和投射
Vg9Czl|*|;`8{m0"R@'M2j7C5A0··相应阶段的任务掌控能力的发展受到限制心理学空间 b}!|%p5@$[-^-Er:vP
心理学空间.~N?
lu?0K3sh··不稳定的自体形象 (insecure selfimage)
gEOcQ l&E]0.L2U,h:@b#^8U?9~3N0··情绪感受和身体信号难以分辨心理学空间+A-a8['c~l
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A._C5w$Nk0··无法通过适当的行为掌控情绪或平静下来——无助感心理学空间!]Q,k+e#W
!Y+`q6U~,x$Ud0··情绪导致不充分的思维(躯体化幻想somatizing phantasies, 灾难性思维)
t*F'doN8Y0G9d%?0心理学空间'y|!W;l.m
@*W··无法寻求他人帮助来改善情绪(寻求帮助的行为不够充分)
S?;p%wV\%K0心理学空间(F6{[$J]#|.kQ-ml9M导致与治疗医师的关系
saoy"p;e0"Rcl D0H ReG6p
{0倾向于建立一种“假如”的关系,不光跟自己的身体而且与重要他人以及与健康系统(很不幸地是往往非常愿意去满足这种关系)
I'?I"L"O;\0心理学空间]8@2nlRK外部事件、社会层面和与他人的关系对痛苦体验的重要性往往被否认,并且会强烈地抗争不去承认这种重要性。
B:v ULdwi C0[?ab7T
d7z-Ux^"p0II 触发情况心理学空间?&lSjodpw-t0~_,dyy
!s!{IpAN0k?t0A)慢性冲突
Dv5b;kVde2`*L)]9D0心理学空间2zb r(I Y0g"f{ug{··婚姻冲突
K+]7f
la F2`/Rp0hH'K#`9{.x0··对高成就标准的失望 ——绩效下降
C#s5q k4]3?)jhI'x*g0心理学空间PJ*y|_S··长期忽视被动的需要
xq:y?%m7E\#u7?0*S)su7A g(uW
B0··对毕生事业的失望心理学空间$Y)l3|XW:j2f3Gb
心理学空间)r%S.V'q#Q%k··工作上的自恋性失望
#Ps8S0q
o0心理学空间!]N2l7@/Wz4hB)丧失或丧失的威胁心理学空间"dhP$g8b%W
心理学空间;k'A.{mr c}亲人的去世心理学空间0Y5Nz/{9f7`
心理学空间0r@1t n!?TBD孩子的脱离
@A'Sb!W^0心理学空间"}nI`3c)C}离婚
4Uw1T]\3g*J@0心理学空间E`6?
ET)v/F夫妻分离
ea4HW;h:X0心理学空间)P+h"D[ g4sD失业心理学空间q]O7Jp tj
心理学空间h"ayH&_l\医疗机构框架中慢性疼痛工作的发展心理学空间)X r#@+Z|E)t
3C*S8v1Q2N t9pp0当然,身体感到疼痛的病人会希望医生帮他摆脱痛苦。心理学空间;xu!U`]
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@+mNdQGV1~V%q$A0许多医生并不知道心理动力因素会造成躯体形式疼痛综合症,他们也不知道如何利用访谈来收集病人的心理社会事实和背景信息。
+o1uv!F#K.v.s0心理学空间j)k }P4iO+z这样的医生无法想象疼痛会由“心”而起。
)~Ht]Q.CV&dc07d#~.L`tS,N0下面的图像显示一个例子,当被测试者被排斥,无法参与一场电脑游戏时,大脑中的想象步骤。心理学空间;~Rf%v/N'w1z
Q9X5X["`D0这个例子让我们看到神经元与心理上“痛苦”的被排斥感的相关性。心理学空间D {$WoK6TO
心理学空间HazTrLt5h5v
Z心理学空间$d Zvl5Pc2o
(A) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,前扣带皮层(anterior cingulate cortex,ACC) 的活动增加。(B) 与没有被排斥时相比较,当被试者被排斥时,右腹侧前额叶皮层(right ventral prefrontal cortex,RVPFC) 活动增加。
心理学空间,^:M7a*bdz#_C-pEisenberger等人, Science 2003
l"d_ _\/Zi Ja0心理学空间b~ G7^6XHu
[nW.DB0因为医生无法将他们在治疗的这些躯体形式障碍的病人想象成是一个身体上有疼痛的病人,促使病人和医疗机构之间开始了一种“假如”关系。
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Y0f2emh u.bd&WY0这种关系让病人和医生感到越来越失望和无助。这种虚假的关系持续得越长(进一步的调查包括CT影像、验血,侵入性调查和手术等)就越加深病人认为他真的有躯体起源的疼痛的信念。
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}0心理学空间3o D!H&L
_/}c因此病人也就会更加激烈地希望获得手术或补偿来弥补医生的失败。
2_#C i'E;w0B"j0心理学空间#Q4Iw EVf在病人与治疗师最初的互动中,会有一场关于投诉(是否是“真实的”)的合法性的战斗。
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ok/V-L j0t%x*z[NZUM0同时,我们必须考虑到病人的窘迫境遇所引起的抑郁和焦虑。心理学空间9W;ZL#R$\uMs