Hermann Schult
精神病学、心理治疗、心身医学专科医生,精神分析师,德国及国际精神分析协会会员。从事医学生、心理学生、及儿童和青少年心理治疗学生的精神分析及心理治疗教学及培训长达25年(理论讨论、案例督导、精神分析性自我体验)。在拥有170名住院患者及20名心理治疗师的心身康复医院从事内科主任近20年。现在私人开业 ,从事精神分析师、心理治疗师及督导 。2011年起作为IPA精神分析培训师在上海工作。
医学博士,
主持人李晓驷:各位会员都到了,我们今天晚上有一个重要的演讲,演讲的内容是关于我们心理治疗当中的伦理问题。今天担任我们主讲的是我们的Hermann Schultz教授,我们在这一次的刊物上已经做过介绍,他是我们中德班元老级的,最最核心的教员。他同时也在中挪班担任了很长时间的教职的工作,他对于我们中国的文化,这么多年我跟着他后面,我感受到他一年比一年多,他现在甚至可以用中文和我们交流了。
今天担任我们翻译的是郑诚,她是来自于我们安徽省精神卫生中心,是两届中德精神分析大会的同声翻译,也是我们这一次的翻译团体当中的中坚力量之一。老师今天给我们带来的课题是至关重要的,一方面大家知道我们现在中国里面有一个注册系统,现在申请的注册系统治疗师的话,新增加了一条,必须要接受过伦理的培训。当然这是一方面,我说的是重要性,不在乎涉及到形象的事,更重要的是第二个方面,这个话题在我们临床过程当中至关重要,等会儿我们嘉宾介绍一下数字听一下。
心理咨询师,在做心理咨询的过程当中出现越界的行为发生是多少呢?大家知道不知道,超过10%。这个现象是很严重,所以我们精神分析的时候要清楚,但是其他的心理学管理很难说了。也要提醒大家,我们精神分析这种疗法更容易产生移情以至色情性的移情,那么更容易出现一些不当的行为,我们今天,Schultz老师会就这个话题跟大家做一个重要的演讲,请大家欢迎。
我给大家介绍一下我们中国的数据。我做过一个研究,当然不是我本人做的这个研究,是我们这个系统里面做的。这个里面如果我们的主讲人舒尔茨:非常感谢李晓驷教授给我们介绍,以及他对今晚的主持,感谢翻译对我们观众作出的努力。那么大家晚上我,我希望通过今天晚上这个讲座,让大家获得一些支持,而不至于让大家感到失望,同时当中找到一些有趣的知识点。
今天晚上讲座的主题是关于伦理的标准和伦理的原则在心理治疗当中的标准和原则。那么我们首先要看一下什么是伦理,为什么心理治疗要讲究伦理呢?
那么伦理是一种关于道德高尚的欣慰和理论,最初是哲学范畴之内的,就像是美学认识论,逻辑学,形而上学一样,但是后面这些学科通常被称为是理论的哲学,而伦理学被称为实践的哲学,它讲的是什么是好什么是不好什么是对的,什么是错的,什么是人类生活当中的必然性,什么是可以自由发挥的部分,那么也讲了什么是抉择和责任的部分等等。我们可能会觉得伦理就交给哲学那边的人去研究好了,但是实际上自20世纪的70年代以来,伦理的重要性是一直与日俱增,从职业道德的层面来看,比如说商业伦理的道德、环境的伦理和医学上的伦理以及心理治疗伦理的道德方面。它就讲述了不同的职业的领域的,什么是良好行为的指导方针。
那为什么伦理在实践当中这么地重要呢?那是因为其实在过去,我们很少把伦理这个事情拎出来讲,因为在那个时候,医生,或者是临床的心理治疗师,心理学家都觉得是很理所当然的事情,就是我们要用一种伦理的态度面对我们的患者,但是越来越靠近近代,现代当中,我们会发现有一些专门的治疗手段被滥用了。比如说我们可以想象一下纳粹的医生,他会用一些手段折磨患者或者是给患者洗脑,那有些治疗会出于对权利、金钱或者信仰等方面去虐待他们的来访者。所以我们要制定一些原则,对他有一个明确的规范,告诉我们怎么样地成为一个合格的治疗师,我们不应该对这些危险的地方一无所知,我们应该对它有所了解。
那么我们还有另外一项考虑,因为现在是发达的工业社会市场经济的氛围,文化上面也会有一些随着市场化的变迁而有变化,心理治疗和心理咨询好像成为了一种服务,跟其他的服务一样你可以花钱买得到。谈到服务,我们的消费者就考虑了,是否满意啊,消费者的保护,消费者的权利、产品和质量这些方面,所以就从心理治疗这个角度来讲,我们在各种疗法之间,各种体系之间,或者是咨询的各个机构之间都存在着一些竞争性。那么在治疗和培训,比如说一些基于科学的,或者是循证的或者是基于伦理的培训,它们的质量能够成为了我们考究的一个重要的因素,可能我们于市场化的这种发展觉得有些不满或者是挺遗憾的,但是这个就是事实,我们深处于这个事实当中,担任心理治疗师和咨询师的工作,所以需要去不断地升级,相当于升级我们自己的配置,然后就顺应我们职业当中道德的一个变化,而且还要保护我们的价值观。
在西方的国家会出现这样的情况,就是人们对医生和治疗师有越来越多的不满和抱怨和起诉,为了保护我们自己不至于说被起诉,被受到法律惩处、被吊销执照,或者是让自己陷入到一些为难的情境当中,你需要去了解心理治疗师专业的伦理原则和伦理的标准。去区分良好的行为和不良好的行为,知道这些危险存在什么地方,而且尽早的识别他们。
我们已经有许多的专业的组织制定了一些伦理的准则,比如说英国咨询协会BAC,美国心理学会APA也有一些伦理的准则和行为的准则。国际心理咨询协会IPA和中国心理咨询协会都制定了伦理准则,他们规定了我们的一个价值的导向,而且提供了一个指导方针告诉我们怎么才是一个适当的或者是道德性、专业性这样的行为。
在我们心理治疗的领域,有时候会出现同一个冲突性的情境,比如说这个怎么做比较好呢?这样一个冲突情境,它其实会从两个方面去看待,一方面它可能是一个技术性的问题,但另一方面,它也可能是一个伦理性的问题,我们怎么样去区分这两个方面呢?
其实我知道这两个方面,技术性方面和伦理性方面它们是叠在一块的,但是我们还是通过一些方式可以去辨别他们,比如说首先治疗的技术就强调说,在特定的心理治疗情境当中我们要怎么去做,如何去表现,怎么说话。那么从伦理的角度来看,你怎么成为一个好的治疗师呢?就是你需要有一个职业的认同,职业的同一性还有治疗性的态度。
第二点就是从技术角度讲,我们是怎么样贯彻这个技术,怎么样运用这些技术。那么从伦理的角度来讲,我们是要去识别,明确这些价值的导向,什么是美德,什么是良好的行为。从技术角度来讲,我们是要学习一些技巧和方法,当你面对不同的来访者的时候,你运用什么方法来应对他们呢?这是技术角度,那从伦理角度来讲,我们是要看的是治疗师个人的成长或者是这个患者个人的成长,以及他是如何往成熟的方向走而不是一个不成熟以及职业的一个同一性。
技术性的原则是什么呢?就比如说我们说的中立、节制、自由联想、自由悬浮式的注意,或者是怎么样从表面到更深层次等等。那伦理性的原则就包括后面就要介绍到的行善原则,不伤害的原则,尊重他的自主性的原则,还有公平公正的原则。
那么从技术角度来讲,我们需要完善我们的技术能力,也就是你要接受心理治疗的一些方法和培训,而且要持续的学习和接受督导,或者对自己的治疗进行质量的管理等等,那从伦理方面讲,我们一定要增强自己的伦理意识,去了解一些伦理的制度,去了解伦理委员会,还有规则以及机构的企业的形象或者是伦理的会议,怎么样去呈现讨论和决定我们疑难的病例,以及去商谈关于伦理方面的知识等等。
接下来就是到了我们今天的主题部分了,心理治疗当中的伦理原则和伦理标准。这个原则和标准有什么样的区别呢?就是说伦理原则它是一种一般性的方向性的原则,而什么是良好的行为,那标准更加具体一些的指导方针,来告诉我们具体的怎么样使我们的义务,比如说知情同意书,保密的原则,或者是专业技能持续性的训练,那什么是你应当做的,什么是你不应当做的,这些是具体的伦理的标准。
在伦理的原则方面,我们有这样的四个原则,也就是Beauchamp和Childress提出来的,他不仅仅是能够运用在医学,临床医学,还应用于心理治疗,他们同样是非常有用的。接下来我会介绍这四个原则还会增加一个隐藏的第五个原则。
第一个原则是行善原则。就是我们要对患者对他有好处的事情,就是帮助来访者获得一种幸福的感觉,提升它的身体上和心理方面的健康,让他的痛苦能够得到环节,使他能够更好的自我实现,而且在社会交往方面能够更好,能够主导他自己的生活,也就是我们通常所说的生活品质有所提升。用弗洛伊德的话来讲,就是让它获得爱的能力,工作的能力,和处理生活当中正常的苦难的能力,换句话说,就是让他面对现实,因为生活的本来面目就是需要去面对的,包括死亡。
有的时候去面对自己或者是他人的现实是非常痛苦的,但是作为心理治疗师我们相信让人们去直面现实比让他沉迷于幻想要好得多。所以我们帮助他直面承受这些现实,而且能吃一堑长一智。
老师在这增加了一点,就是刚才我们说面对这个现实,其实说得更确切一点就是面对那个事实,不仅仅是我们现在生活的这个现实,还是那个事实,就是某些事情是什么样子的,那个叫事实,让我们面对事实会帮助我们能够成长,比如说法国有一个哲学家,他是非常著名的哲学家,他就曾经讲过,在精神分析当中所说的这些防御,这些防御机制,其实都是我们好像不能够去面对这个事实,没有那个勇气去面对事实。所以我们选择了一种回避的方式来面对他。但是如果我们能够帮助来访者去面对事实,增强他们的勇气,那么他很有可能获得个人成长。所以我们行善原则就是帮助你的来访者去认清他的事实,他所生活的事实,然后帮助他而不要去逃避这个现实,然后从而从这当中改善他的一些症状。
第二个原则是不伤害的原则,也就是说不要做对患者不好的事情,这里其实是一句德语,我查了一下,就是几千年前古老的一个语言,我觉得比较适合的中文翻译就是害人之心不可有,大致就是这样的一个意思,它就是避免对患者产生伤害。
第三个原则尊重患者的自主性的原则,就是我们需要得到他们的知情同意,在治疗之前就把所有可能会发生的这些会告诉他们,并且得到他们的同意,如果他们不能同意的话,我们治疗就不能够开始,所以我们要尊重他们治疗的目标还有一些决策,不能把我们治疗自己的一些个人目标强加于患者的身上。可能就刚才所总结一下,就是什么是尊重患者的自助行,其实就是要尊重他们自己的决定,在中国可能有一些变化,在中国我们的个体好像并不是单独存在的,它背后往往是站着一个家庭,或者是一个集体,有的时候我们就要去尊重,不仅是这个个体的意见,还要去尊重他的家庭的意见。举个例子,我们在医院当中,如果你要让一个患者出院的话,你很有可能你得获得这个家人的同意。
第四个原则是公平公正的原则,就是我们要公平对待每一个患者,也要公平去分配我们的帮助,就是可能我们有这么多的帮助,有这么多的来访者,我们需要去对每一个人都以差不多的态度,不能去因为他们的社会地位或者是种族,门第等等原因吧,来减少这个人治疗的机会。那它还有另外一层意思,就是治疗师虽然需要宽容,但是他并不一定要接受来访者的不公平的条件,因为尊重是双方的。
刚才介绍的是原则,现在我们介绍更具体的标准。
那么第一个标准就是胜任力,什么叫胜任力?APA是这么说的,就是只能在胜任的范围内去提供我们的服务,如果你觉得对这个患者太难了,你没有办法去胜任这个治疗的话,你就不应当对他提供你的服务,他的胜任力是基于我们治疗师的学历、培训的经历、督导、咨询或者工作经验等等这些经历,遇到一些需要特殊的胜任力或者经验的治疗,要么你去获得必要的培训去学习这些经验,或者是把这个来访者转介给更有经验的专业人士。
精神科的医生。当然了,我们心理治疗师有的时候是可以去治疗精神疾病的患者的,但是这并不妨碍我们和精神科的医生去联手的,两个人合作,去共同面对同一个患者。
那有的时候比如说遇到精神病的患者,我们可能会把它转介给学者应该持之以恒的去努力发展和维持自身的胜任力,我们可以把这个要求放到不仅是个体身上,而且是机构上的,医院,咨询中心或者是私人的诊所,对他们都应当有同样的要求,就是你应该去举办一些,对这个机构来讲,去举办一些提升员工素质的项目,而且确保所有的工作人员都能够得到这些连续性的培训,而且能维持他们在行业专业当中的高标准。
我们要建立而且维持我们的胜任力,而且我们的治疗师治疗机构都要发展出一种伦理的文化或者是一种伦理的意识,这个意识应该主导我们所有职业性的行为,去遵循规则或者是避免不伦理的行为,不只是为了免受惩罚,而且它是一种积极的伦理观,建立这样一个具有高职业水准的伦理文化是需要时间和精力的,他需要一种标杆式的人物,能够为我们年轻的同事树立榜样,伦理的意识是心理治疗的态度和职业的同一性的一部分。
睡眠和休息,而且还要有良好的工作环境,不要有太多、太难的这个案例,然后维持一个和谐的个人的生活,如果你连个人的生活都不能够满意的话,那你是没办法成为一个心理治疗师的。
发展和维持我们的职业胜任有一个很重要的方面,就不仅我们要培训去体验,或者说在遇到一些困难的案例的时候,我们要寻求独到,而且我们谈一下照顾好我们的自己,避免自我剥削、过于疲倦,保证足够的所以我们都知道在身边会有这样的一些工作狂式的同事,他们是没有自己的私人生活的,他们的生活是建立在患者的基础上的,所有的时间都在工作,那这个甚至于可以说是一种自我虐待,或者是一种很不伦理、不规范的一个行为了,只有你能够维持好自己的一个和谐的私人生活,你才有足够的精力去应对你的个案。
那么这一条是APA提出的一个标准就是对于同事的态度是什么样的?我们应当去尊敬,去友爱,去欣赏而且是帮助他们,在工作相关的活动当中,我们不去参与不公平的歧视,而且不去实施性或者是其他方面的骚扰,不去恃强凌弱,而且不对同事们颐指气使。那么对于同事我们还要注意不要去传播同事们的花边新闻、绯闻,然后要对他们保持一个尊敬友爱的一个态度,互帮互助的这么一个态度。
那么还有一种要避免的是双重的,或者是多重的关系,就有的时候我们同时是治疗师和患者的关系,但是同时还有另外一种关系,是生意上的伙伴,或者是有服务和被服务的关系,或者是朋友、亲戚、甚至是爱人,这些都应当是去避免不允许的,因为他们会使我们的客观性受损,使我们的胜任力和有效性都为之降低,甚至还会剥削和伤害到来访者,后面我们会对这个进行更多的讨论,是去联系到一些关于边界的入侵和边界的违反等问题。
所以我们可以看到,我们的治疗工作其实是非常地敏感,非常地精细,所以我们需要用一些原则和标准对他来加以规范。
接下来我们要介绍一下知情同意,大家会在接下来的讲座过程当中,一而再,再而三的听到这几个字——知情同意,因为它非常地重要,在治疗的最开始阶段,我们就应该把关于什么是心理治疗,心理咨询这个事情告诉我们的来访者,确保他了解这些信息,然后并且让他同意开始治疗,才能开始治疗。
比如说我们会问到了下面这些问题,就是治疗师对于来访者是怎么看,而且你可以给他一个简短的关于他问题的定义,我觉得你的问题是什么什么样的,你是否同意,你是否也这么认为,而且你的治疗的目标是什么,接下来你推荐一种治疗的方式,就是接受治疗会怎么样,如果你不接受治疗可能又会怎我们预期这个治疗要持续多久,而且这个治疗会产生什么负面影响吗?治疗的费用是什么样的都要说,最后就是如果来访者问到你,就是关于你是否在督导你的资质如何,当然你是应当告诉他的。如果他问到一些私人的问题,比如说你结婚了吗?或者你有几个孩子,这个问题我们是不应当告诉他的,但是他是有权利知道,我的治疗师到底是一个新手治疗师,还是说是一个有经验丰富的治疗师,这是他应当知道的部分,最后知行同意应该是以文字的形式,文件的书面写下来,让他签字同意。
而且我们要注意,千万不要冒充,假装你自己是一个经验丰富的治疗师,当然我们的来访者可能会觉得我们的治疗师是一个新手,他可能经验不是特别丰富,但是他有着比较系统性的比较好的督导或者是正在培训这样的一个过程,其实也挺好而且他年轻、温暖而且对我非常好,这个态度我很喜欢,这些都是蛮好的。所以说知情同意不仅仅是一个基础性的问题,还是一个伦理性的问题,因为他是在把来访者当做一个平等的伙伴来尊重他,而且允许他们去自主的作出决定。
那么接下来我们介绍的标准是隐私和保密性,就是治疗师和咨询师你不仅要在治疗当中为他们保密,而且在治疗之后,治疗之外的地方也应当为他们保密。如果你要去披露一些关于治疗当中的信息,比如说保险公司,或者是公共服务的项目去询问,要提供这个患者的报告,如果你不提供一个详细的报告,他们可能就不填,这个时候你必须把它列出来,关于这个来访者是怎么样的,你的治疗是怎么样的,给这个保险公司看,但是在此之前你必须把这些也拿给来访者看,让他知道你是怎么去写这个治疗的过程的。
包括我们在治疗当中如果要记录的话,治疗师也必须得到来访者的允许,像是我们最新的注册系统的注册心理师他是要求你要提交一份15分钟的来访者跟你之间交流对话的一个录音,那么像这种情况下,你必须得到它的允许才能够去做这件事情。但是在录音的时候,你要确保或者是提交录音的时候你要确保不能够透露出任何可能泄露他们个人隐私的。比如说姓名、单位这样的一些信息。包括我们在进行督导的时候也要非常注意,不要去透露他们的好比说家乡在哪,上的什么大学,这样的一些信息,因为在督导过程当中,你不需要去透露这些私人的信息。
那么关于记录的保管这个部分,我们也需要对于自己保管的一些治疗的记录去保密,而且提前做好一些准备,就是你离开这个机构,这个医院的话,那么你该怎么办去处理这些记录呢?