Hermann Schult
医学博士, 精神病学、心理治疗、心身医学专科医生,精神分析师,德国及国际精神分析协会会员。从事医学生、心理学生、及儿童和青少年心理治疗学生的精神分析及心理治疗教学及培训长达25年(理论讨论、案例督导、精神分析性自我体验)。在拥有170名住院患者及20名心理治疗师的心身康复医院从事内科主任近20年。现在私人开业 ,从事精神分析师、心理治疗师及督导 。2011年起作为IPA精神分析培训师在上海工作。
今天担任我们翻译的是郑诚,她是来自于我们安徽省精神卫生中心,是两届中德精神分析大会的同声翻译,也是我们这一次的翻译团体当中的中坚力量之一。老师今天给我们带来的课题是至关重要的,一方面大家知道我们现在中国里面有一个注册系统,现在申请的注册系统治疗师的话,新增加了一条,必须要接受过伦理的培训。当然这是一方面,我说的是重要性,不在乎涉及到形象的事,更重要的是第二个方面,这个话题在我们临床过程当中至关重要,等会儿我们嘉宾介绍一下数字听一下。
我给大家介绍一下我们中国的数据。我做过一个研究,当然不是我本人做的这个研究,是我们这个系统里面做的。这个里面如果我们的心理咨询师,在做心理咨询的过程当中出现越界的行为发生是多少呢?大家知道不知道,超过10%。这个现象是很严重,所以我们精神分析的时候要清楚,但是其他的心理学管理很难说了。也要提醒大家,我们精神分析这种疗法更容易产生移情以至色情性的移情,那么更容易出现一些不当的行为,我们今天,Schultz老师会就这个话题跟大家做一个重要的演讲,请大家欢迎。
主讲人舒尔茨:非常感谢李晓驷教授给我们介绍,以及他对今晚的主持,感谢翻译对我们观众作出的努力。那么大家晚上我,我希望通过今天晚上这个讲座,让大家获得一些支持,而不至于让大家感到失望,同时当中找到一些有趣的知识点。
今天晚上讲座的主题是关于伦理的标准和伦理的原则在心理治疗当中的标准和原则。那么我们首先要看一下什么是伦理,为什么心理治疗要讲究伦理呢?
那么伦理是一种关于道德高尚的欣慰和理论,最初是哲学范畴之内的,就像是美学认识论,逻辑学,形而上学一样,但是后面这些学科通常被称为是理论的哲学,而伦理学被称为实践的哲学,它讲的是什么是好什么是不好什么是对的,什么是错的,什么是人类生活当中的必然性,什么是可以自由发挥的部分,那么也讲了什么是抉择和责任的部分等等。我们可能会觉得伦理就交给哲学那边的人去研究好了,但是实际上自20世纪的70年代以来,伦理的重要性是一直与日俱增,从职业道德的层面来看,比如说商业伦理的道德、环境的伦理和医学上的伦理以及心理治疗伦理的道德方面。它就讲述了不同的职业的领域的,什么是良好行为的指导方针。
那为什么伦理在实践当中这么地重要呢?那是因为其实在过去,我们很少把伦理这个事情拎出来讲,因为在那个时候,医生,或者是临床的心理治疗师,心理学家都觉得是很理所当然的事情,就是我们要用一种伦理的态度面对我们的患者,但是越来越靠近近代,现代当中,我们会发现有一些专门的治疗手段被滥用了。比如说我们可以想象一下纳粹的医生,他会用一些手段折磨患者或者是给患者洗脑,那有些治疗会出于对权利、金钱或者信仰等方面去虐待他们的来访者。所以我们要制定一些原则,对他有一个明确的规范,告诉我们怎么样地成为一个合格的治疗师,我们不应该对这些危险的地方一无所知,我们应该对它有所了解。
那么我们还有另外一项考虑,因为现在是发达的工业社会市场经济的氛围,文化上面也会有一些随着市场化的变迁而有变化,心理治疗和心理咨询好像成为了一种服务,跟其他的服务一样你可以花钱买得到。谈到服务,我们的消费者就考虑了,是否满意啊,消费者的保护,消费者的权利、产品和质量这些方面,所以就从心理治疗这个角度来讲,我们在各种疗法之间,各种体系之间,或者是咨询的各个机构之间都存在着一些竞争性。那么在治疗和培训,比如说一些基于科学的,或者是循证的或者是基于伦理的培训,它们的质量能够成为了我们考究的一个重要的因素,可能我们于市场化的这种发展觉得有些不满或者是挺遗憾的,但是这个就是事实,我们深处于这个事实当中,担任心理治疗师和咨询师的工作,所以需要去不断地升级,相当于升级我们自己的配置,然后就顺应我们职业当中道德的一个变化,而且还要保护我们的价值观。
在西方的国家会出现这样的情况,就是人们对医生和治疗师有越来越多的不满和抱怨和起诉,为了保护我们自己不至于说被起诉,被受到法律惩处、被吊销执照,或者是让自己陷入到一些为难的情境当中,你需要去了解心理治疗师专业的伦理原则和伦理的标准。去区分良好的行为和不良好的行为,知道这些危险存在什么地方,而且尽早的识别他们。
我们已经有许多的专业的组织制定了一些伦理的准则,比如说英国咨询协会BAC,美国心理学会APA也有一些伦理的准则和行为的准则。国际心理咨询协会IPA和中国心理咨询协会都制定了伦理准则,他们规定了我们的一个价值的导向,而且提供了一个指导方针告诉我们怎么才是一个适当的或者是道德性、专业性这样的行为。
在我们心理治疗的领域,有时候会出现同一个冲突性的情境,比如说这个怎么做比较好呢?这样一个冲突情境,它其实会从两个方面去看待,一方面它可能是一个技术性的问题,但另一方面,它也可能是一个伦理性的问题,我们怎么样去区分这两个方面呢?
其实我知道这两个方面,技术性方面和伦理性方面它们是叠在一块的,但是我们还是通过一些方式可以去辨别他们,比如说首先治疗的技术就强调说,在特定的心理治疗情境当中我们要怎么去做,如何去表现,怎么说话。那么从伦理的角度来看,你怎么成为一个好的治疗师呢?就是你需要有一个职业的认同,职业的同一性还有治疗性的态度。
第二点就是从技术角度讲,我们是怎么样贯彻这个技术,怎么样运用这些技术。那么从伦理的角度来讲,我们是要去识别,明确这些价值的导向,什么是美德,什么是良好的行为。从技术角度来讲,我们是要学习一些技巧和方法,当你面对不同的来访者的时候,你运用什么方法来应对他们呢?这是技术角度,那从伦理角度来讲,我们是要看的是治疗师个人的成长或者是这个患者个人的成长,以及他是如何往成熟的方向走而不是一个不成熟以及职业的一个同一性。
技术性的原则是什么呢?就比如说我们说的中立、节制、自由联想、自由悬浮式的注意,或者是怎么样从表面到更深层次等等。那伦理性的原则就包括后面就要介绍到的行善原则,不伤害的原则,尊重他的自主性的原则,还有公平公正的原则。
那么从技术角度来讲,我们需要完善我们的技术能力,也就是你要接受心理治疗的一些方法和培训,而且要持续的学习和接受督导,或者对自己的治疗进行质量的管理等等,那从伦理方面讲,我们一定要增强自己的伦理意识,去了解一些伦理的制度,去了解伦理委员会,还有规则以及机构的企业的形象或者是伦理的会议,怎么样去呈现讨论和决定我们疑难的病例,以及去商谈关于伦理方面的知识等等。
接下来就是到了我们今天的主题部分了,心理治疗当中的伦理原则和伦理标准。这个原则和标准有什么样的区别呢?就是说伦理原则它是一种一般性的方向性的原则,而什么是良好的行为,那标准更加具体一些的指导方针,来告诉我们具体的怎么样使我们的义务,比如说知情同意书,保密的原则,或者是专业技能持续性的训练,那什么是你应当做的,什么是你不应当做的,这些是具体的伦理的标准。
在伦理的原则方面,我们有这样的四个原则,也就是Beauchamp和Childress提出来的,他不仅仅是能够运用在医学,临床医学,还应用于心理治疗,他们同样是非常有用的。接下来我会介绍这四个原则还会增加一个隐藏的第五个原则。
幸福的感觉,提升它的身体上和心理方面的健康,让他的痛苦能够得到环节,使他能够更好的自我实现,而且在社会交往方面能够更好,能够主导他自己的生活,也就是我们通常所说的生活品质有所提升。用弗洛伊德的话来讲,就是让它获得爱的能力,工作的能力,和处理生活当中正常的苦难的能力,换句话说,就是让他面对现实,因为生活的本来面目就是需要去面对的,包括死亡。
第一个原则是行善原则。就是我们要对患者对他有好处的事情,就是帮助来访者获得一种有的时候去面对自己或者是他人的现实是非常痛苦的,但是作为心理治疗师我们相信让人们去直面现实比让他沉迷于幻想要好得多。所以我们帮助他直面承受这些现实,而且能吃一堑长一智。
防御机制,其实都是我们好像不能够去面对这个事实,没有那个勇气去面对事实。所以我们选择了一种回避的方式来面对他。但是如果我们能够帮助来访者去面对事实,增强他们的勇气,那么他很有可能获得个人成长。所以我们行善原则就是帮助你的来访者去认清他的事实,他所生活的事实,然后帮助他而不要去逃避这个现实,然后从而从这当中改善他的一些症状。
老师在这增加了一点,就是刚才我们说面对这个现实,其实说得更确切一点就是面对那个事实,不仅仅是我们现在生活的这个现实,还是那个事实,就是某些事情是什么样子的,那个叫事实,让我们面对事实会帮助我们能够成长,比如说法国有一个哲学家,他是非常著名的哲学家,他就曾经讲过,在精神分析当中所说的这些防御,这些第二个原则是不伤害的原则,也就是说不要做对患者不好的事情,这里其实是一句德语,我查了一下,就是几千年前古老的一个语言,我觉得比较适合的中文翻译就是害人之心不可有,大致就是这样的一个意思,它就是避免对患者产生伤害。
第三个原则尊重患者的自主性的原则,就是我们需要得到他们的知情同意,在治疗之前就把所有可能会发生的这些会告诉他们,并且得到他们的同意,如果他们不能同意的话,我们治疗就不能够开始,所以我们要尊重他们治疗的目标还有一些决策,不能把我们治疗自己的一些个人目标强加于患者的身上。可能就刚才所总结一下,就是什么是尊重患者的自助行,其实就是要尊重他们自己的决定,在中国可能有一些变化,在中国我们的个体好像并不是单独存在的,它背后往往是站着一个家庭,或者是一个集体,有的时候我们就要去尊重,不仅是这个个体的意见,还要去尊重他的家庭的意见。举个例子,我们在医院当中,如果你要让一个患者出院的话,你很有可能你得获得这个家人的同意。
第四个原则是公平公正的原则,就是我们要公平对待每一个患者,也要公平去分配我们的帮助,就是可能我们有这么多的帮助,有这么多的来访者,我们需要去对每一个人都以差不多的态度,不能去因为他们的社会地位或者是种族,门第等等原因吧,来减少这个人治疗的机会。那它还有另外一层意思,就是治疗师虽然需要宽容,但是他并不一定要接受来访者的不公平的条件,因为尊重是双方的。
那么刚才是Beauchamp和Childress的伦理四条原则,但是我觉得这里应该加上一条,它也非常重要,其实就是忠诚原则。因为来访者是信任我们的,那我们必须是值得他们信任的,值得依靠的,忠诚于他们而且很负责任的一个形象,要把他们的利益放在首位,并且恪守我们的诺言,而且能够坦诚的面对我们治疗的目标和治疗的过程。
刚才介绍的是原则,现在我们介绍更具体的标准。
那么第一个标准就是胜任力,什么叫胜任力?APA是这么说的,就是只能在胜任的范围内去提供我们的服务,如果你觉得对这个患者太难了,你没有办法去胜任这个治疗的话,你就不应当对他提供你的服务,他的胜任力是基于我们治疗师的学历、培训的经历、督导、咨询或者工作经验等等这些经历,遇到一些需要特殊的胜任力或者经验的治疗,要么你去获得必要的培训去学习这些经验,或者是把这个来访者转介给更有经验的专业人士。
精神科的医生。当然了,我们心理治疗师有的时候是可以去治疗精神疾病的患者的,但是这并不妨碍我们和精神科的医生去联手的,两个人合作,去共同面对同一个患者。
那有的时候比如说遇到精神病的患者,我们可能会把它转介给学者应该持之以恒的去努力发展和维持自身的胜任力,我们可以把这个要求放到不仅是个体身上,而且是机构上的,医院,咨询中心或者是私人的诊所,对他们都应当有同样的要求,就是你应该去举办一些,对这个机构来讲,去举办一些提升员工素质的项目,而且确保所有的工作人员都能够得到这些连续性的培训,而且能维持他们在行业专业当中的高标准。
我们要建立而且维持我们的胜任力,而且我们的治疗师治疗机构都要发展出一种伦理的文化或者是一种伦理的意识,这个意识应该主导我们所有职业性的行为,去遵循规则或者是避免不伦理的行为,不只是为了免受惩罚,而且它是一种积极的伦理观,建立这样一个具有高职业水准的伦理文化是需要时间和精力的,他需要一种标杆式的人物,能够为我们年轻的同事树立榜样,伦理的意识是心理治疗的态度和职业的同一性的一部分。
发展和维持我们的职业胜任有一个很重要的方面,就不仅我们要培训去体验,或者说在遇到一些困难的案例的时候,我们要寻求独到,而且我们谈一下照顾好我们的自己,避免自我剥削、过于疲倦,保证足够的睡眠和休息,而且还要有良好的工作环境,不要有太多、太难的这个案例,然后维持一个和谐的个人的生活,如果你连个人的生活都不能够满意的话,那你是没办法成为一个心理治疗师的。