现代心理健康实践中的精神分析
Psychoanalysis in modern mental health practice
Jessica Yakeley / The Lancet
mints 译
http://doi.org/ctrh
与其他学科一样，精神分析自从100多年前由弗洛伊德创立以来已经有了很大的发展。现如今，精神分析有很多不同风格流派的理论与实践。然而时至今日，弗洛伊德最初的一些思想，如动力学无意识、发展方式、防御机制、移情和反移情仍然是精神分析思想的基本原则。本文概述了现代精神精神实践的一些领域。在实践中调整并运用精神分析概念，可以为病人的护理和管理提供有益的见解和改进。本文也总结了询证精神分析治疗、以及依恋研究、神经科学之间的联系。
弗洛伊德的精神分析观曾经雄心勃勃。精神分析不仅仅是一种治疗模式，而是一种元心理学——一门凭借自身力量的新科学——它基于自身的“任何其他方式几乎无法接近的心理过程调查程序”。【1】虽然弗洛伊德没有发现无意识，【2】但是他最大的成就是将无意识作为主要的调查对象。这种动力学的无意识包括情绪感受、幻想、冲突、记忆和欲望的转换，它们激发了我们有意识的思想和行为的表现，并且能够通过梦的窗口瞥见。但是由于它们不被社会、道德和文明思想的价值伦理所接受，而被压抑的力量挡在了意识之外。尽管其本质一直备受争议，但动力性无意识的存在至今仍是构成精神分析理论与实践的基本支柱之一。
然而，弗洛伊德自己的理论并不总是统一的，精神分析理论与实践随后发展了许多不同的精神分析学派和风格。受到安娜·弗洛伊德影响的美国学派包括海因茨·哈特曼的自我心理学派，海因茨·科胡特的自体心理学派和奥托·克恩伯格的客体关系理论。在英国，梅兰妮·克莱恩和唐纳德·温尼科特的工作十分突出。梅兰妮·克莱恩强调先天嫉妒、破坏性和原始无意识幻想在早期发展中的作用。而唐纳德·温尼科特则强调母亲和环境的作用。他们的工作形成了客体关系理论的基础，该理论提出的发展发生在关系情境之中的概念扩展了弗洛伊德对内在心理因素和个体自主性的关注。约翰·鲍尔比及其与依恋有关的开创性的工作进一步发展了客体关系思想。同时，法国精神分析家雅克·拉康将弗洛伊德的早期理论发展成为他的独特作品，在法国和南美洲颇具影响。20世纪80年代，出现了一些后现代主义学派，如关系精神分析、主体间精神分析以及建构主义学派，这些学派强调精神分析治疗的双人性质，强调知识或真理不属于治疗师，而是产生在病人与治疗师之间的互动之中。
精神分析运动的这一系列理论和现代心理健康实践之间有什么关联呢？虽然心理健康研究和实践在过去25年间取得了许多实质性的进展，尤其是发展了更安全、更有效的精神药物和循证心理疗法，但是这些成就似乎被公共精神卫生服务所面临的众多挑战所掩盖。这些挑战包括：短缺的健康服务投资财政；目标导向的文化鼓励了不适当的激励措施；重新分配的服务导致了连续关怀的分散、贫乏，治疗关系的破裂；社会心理方法的边缘化；由于服务资源不足，以及工作人员和高风险精神病患者一起工作产生的压力所导致的员工疾病和职业倦怠。
精神分析当然不能为这些长期而复杂的问题提供简单的解释或解决方案。然而，精神分析对人类心理过程行为的概念化，精神分析学形成的发展理论，以及精神分析思想与实践在心理健康服务中的具体应用可能有助于补充精神健康领域中的其他方法。并且有助于在复杂的关怀系统内启动治疗改革。这篇综述探讨了弗洛伊德精神分析学的关键概念，如无意识心理过程、心理病理学的发展途径、防御机制、移情和反移情的动力，以及精神分析理论家对这些概念的阐述。这些可以提供一些与精神卫生领域临床工作有关的信息，并且为患者的关怀提供一些见解和改进。本综述最后总结了循证精神分析疗法的发展，以及精神分析、依恋研究、发展研究和神经科学之间的跨学科对话的进展。
回归诊断与评估的主观性
精神病学的发展受到了实证主义和经验主义传统的强烈影响，这是一种在自然科学中最为显著的方法。实证主义促进了客观性的立场，在这种立场中，现象可以被精确地定义、获得外部验证、并被可靠地应用；相比之下，实证主义立场回避了主观性——即，感知、解释和个体化的叙述过去的经验——因为它是不可靠的、模糊或扭曲了事实的真实情况。不仅精神分析学家向实证主义范式的支配地位发起了挑战，而且，挑战实证主义也是20世纪60年代反精神病学运动的基础之一；【3】然而，尽管人们越来越认识到被服务对象参与其中的重要性，即，所谓的生活体验和病人的声音，但是，现代精神病学实践可能仍然忽视了在治疗中遭遇到的位于中心地位的意义、阐释、敏感性和主观体验。
精神分析的方法关注主观经验，探索人类心智的变幻无常和沧桑，阐明病人的内心世界——他们的幻想、梦、希望、情绪感受、愿望、动机、焦虑和防御——这些既有意识上的，也有无意识的。精神分析方法的悖论在于它的治疗工具，精神分析的工具不是外科手术刀，而是和它的治疗对象相一致：两个心智之间的相互作用，病人的情绪困扰被治疗师的情绪感受性所涵容，无意识在一个人的倾听和另一个的讲述之间交流。无意识的内容基本上是无法接近的，并且只能通过梦、口误、行为举止和症状才能向我们揭示。无意识神秘而短暂的本质与身体物质的具体性不一致，身体物质的疾病可以根据医学的实证模型检测、诊断和治疗。症状或行为表征的适应性扭曲隐藏在无意识驱力、幻想、冲突、焦虑、防御和客体关系之中，这些（隐藏的东西）对于有意识的心智来说是不可接受或不能容忍的。他们的公开的现象学不是（像DSM或ICD诊断系统中的）分类的基础，但代表了潜在精神冲突的明显指征，成为治疗干预的焦点。
精神分析并不拒绝现象学描述的重要性，而是通过明确地让患者参与评估过程、让他们关注于疾病的个体体验来增强其主观视角。病人那些受到了无意识力量影响的独特的主观经验充当一个透镜，这个透镜决定了他们精神疾病所塑造的症状和行为的本质。症状结构和形式的现象学关注，是精神分析症状学概念化的不可或缺部分，它为焦虑、冲突和防御提供了潜在线索；然而，精神分析进一步将无意识的意义归因于患者的明确症状和行为，并且提出，在治疗情景中理解这一含义可以帮助临床医生和病人。
疯狂有何意义？
精神病患者的妄想世界似乎难以理解，如此的态度被供奉在雅斯贝尔斯【4】所谓的概念之中，即，精神分裂症的妄想是难以理解的，因此解读其含义的企图似乎是徒劳的。此外，这些患者固化的(concrete)交流缺乏情感和符号。抽象思维能力的缺乏会抑制有意义的对话，并削弱负责照顾他们的心理健康专业人员的反应，他们的反应会变得和病人一样固化（例如，填写表格或管理服药）【5】。
弗洛伊德提出，神经官能症中的压抑是部分成功的，令人不安的思想和愿望在引起痛苦的症状的伪装下显现出来，但不会完全破坏自我功能的稳定。【6】然而，弗洛伊德认为精神病是一种压抑的失败，这种失败导致心智被无意识产生的令人不安的思想和情绪感受淹没。而妄想则是试图通过重塑现实来修复一个破碎的内心世界。随后，克莱因【7】和拜昂【8】提出了这样的观点，即，症状本身并不能定义精神疾病，而是对潜在焦虑的防御，这种焦虑不能被象征化或有意识地反映。拉康【9-11】引入了这样的观点，即，精神病起源于抵押品赎回权的取消，在这种特殊的防御机制中，拒接了所谓的父亲（或父亲功能）的名义。拉康提出，父亲在构建孩子的内心世界中起着至关重要的作用，并且通过干预母亲和孩子之间的二元关系，通过向孩子介绍文化、语言、社会现实和意义，即所谓的符号，来促进分离。在精神病学中，这个过程被缩减了，或赎回权被取缔了，并且个体保持在所谓的想象秩序中，在这种秩序中，经验无法构成有意义的象征意义，而精神病性妄想和幻觉则是个体努力解释自己的行为或她的体验的结果。
像拉康一样，在英国和美国与精神病患者一起工作的其他精神分析学家，特别是温尼科特【12】，斯塔克·沙利文【13】，和Searles【14】认为精神病起源于早期环境缺陷和创伤，特别是母亲和婴儿之间非常早期的关系。然而，双重束缚理论以及导致她的孩子在精神病患者家庭内部相互矛盾的沟通中变得精神错乱的所谓的“精神分裂症母亲”之观念【15】使得这些家庭感到备受指责。并且导致拒绝精神分析思维在理解精神病起因上的贡献，转而支持生物学解释。然而，证据表明儿童创伤、疏于照顾和虐待在精神病的起源和维持中可能起作用。【16】一项针对1980-2011年间发表的相关研究的荟萃分析发现，儿童期性虐待、情感虐待和身体虐待、情绪忽视、欺凌。父母的死亡使罹患精神病的风险增加了将近3倍。【17】较小年龄暴露于创伤和不幸中或长期暴露于创伤中的人患精神病的风险较高。【18】
当代精神病的精神分析或心理动力学模型提出，环境事件，以及与早期依恋关系中的遗传和生物因素相互作用的体验，增加一个人对精神病的易感性。这些交互作用改变了一个人和另一个人关系向有关认知-情感图式的发展，并干扰了情绪容忍、冲动调节和心理化能力的发展。【19】当当前的压力超过了心智的承受能力、反思和整合痛苦精神体验能力，或者从生物学角度来看，当外部因素触发了改变大脑结构和功能的内源性和基因易感性时，精神病就会出现。
例如，一个混血病人在与白人女友关系破裂后出现首发精神病。他的精神症状包括被黑人女性护理人员毒害的迫害妄想，以及幻听第三人指责他不是真正的男人。在他的家族史中，他的父亲曾经被诊断为精神分裂症，并且在他还是婴儿的时候就离开了，把他留给了他的白人母亲照顾，后者一再告诉他，他“像你的黑人父亲一样坏”。在这里，我们可以这样阐述：他女友的拒绝唤醒了以前压抑的、未解决的指向对父亲的丧失和被遗弃的情绪感受，以及指向母亲的攻击性的情绪感受，这些都是他的意识头脑不能容忍的，因此投射到其他人身上，而这些感觉也以自己被护士等母性形象毒害的妄想之形式重新出现。她们本来在照顾他，但是在妄想中却变成了虐待者。此外，他自己种族和男性身份的内在冲突，源于他被母亲虐待的早期经历，在他对黑人女职员的妄想，以及削弱他男性气质之声音的幻听预示了精神病的症状内容。他的精神病遗传易感可能会让他更容易受到丧失经历的影响，因为患者的一级亲属中有精神分裂症。从拉康的观点来看，他的精神病发生在父亲缺失的情景中，如果没有所谓以父之名的象征作用，病人就会持续出现妄想和幻觉的精神病症状。
直接向病人解释他的精神疾患潜藏的无意识意义可能会造成他的不稳定，并会破坏他症状的不稳定防御本质，这些症状保护他远离侵略、羞辱、羞耻和丧失等难以忍受的情绪感受。然而，在工作人员小组内部共同探索照顾患者的无意识幻想和恐惧可能是他精神病的基础。这可以让他们理解先前的经历如何塑造了他症状的内容和意义，并帮助工作人员提供富有慈悲心的关怀。并且可以涵容那些可能被拒绝的病人，而不是通过拒绝病人来扮演(enactment)他们愤怒的和羞耻的反移情情绪感受。
反移情、防御、以及有毒的制度
反移情以及与之相关的移情描述了治疗师对病人的体验，尤其是情感和躯体的体验。弗洛伊德【20，21】最初认为反移情是治疗进展的障碍，是分析师内部未解决之冲突的表现。然而，后来的精神分析家如Heimann【22】、 Racker【23】、和桑德勒【24】通过理解患者对治疗师反移情的贡献，强调了反移情作为一种治疗工具的效用，患者不想要的情绪感受被投射进入了治疗师，治疗师然后用不熟悉的方式感觉，并付诸行动。这种观点导致了精神分析技术的改变，密切关注治疗关系中移情-反移情的动力可以洞察被患者在外部关系中重复的无意识和内在客体关系。最近，主体间性和关系角度的移情反移和情概念强调了平等和相互性，以及患者和治疗师无意识的诸多面向的交互影响。意义与洞察力在治疗性关系中被联合构建，而不是通过治疗师对病人投射物的客观观察而建构。【25 - 27】。
反思专业人士对病人的反移情情绪感受和反应，可以帮助他们理解他们如何通过采取特定的态度和行为，在无意识中远离并保护自己免受与精神疾病患者一起工作时产生的焦虑。专业人士在艰苦工作环境中管理的困难病人的未经承认和不受约束的情绪感受，如愤怒、治疗性虚无主义或绝望情绪气馁的表达，可能会让工作人员不知不觉地对病人做出一些积极的反应。例如不必要的隔离，扣留，或越界。
不仅个体医生在遭遇病人心理疾时会有挣扎，而且在更大范围内的整体的员工团体，也会无意识地运用组织化的病理性团体防御，例如仪式化的填表，制定频繁的会议，或编制值班人员表，以避免和他们照顾的病人发生长期的情感接触。拜昂【28】描述了团体文化中潜在的防御、或基本假设是如何发展为一种针对原始依赖焦虑，侵略和性的防御，而且这种防御阻碍了全体人员团体以更有意识和更明确的方式工作。
hinshelwood【31】和其他人在拜昂思想以及社会防御系统理论【29,30】基础之上阐明了制度的动力，以及机构内员工与患者之间发生的大大小小的动力性群体过程如何阻碍了整个组织的有效运作。病人的心理病理学渗透进了看押病人的机构之中。在那些经常从事危险行为的精神病病人之间相互交换的破坏性的投射和防御，以及脆弱和气馁员工自己可能存在的无意识困扰在压力条件下变得更加明显。破坏专业人员使用的防御措施，在孤立患者的机构中成为了惯例，而且员工和病人之间的焦虑和紧张，可能会导致员工团体内部的竞争和分裂。不能忍受每天情绪压力的员工可能更需要病假或出现倦怠；那些留下来的人会采用相同的原始防御机制，如否认、分裂、投射以及和病人有关的功能失调。机构的破碎照见了许多病人破碎的心智，反映了他们的生活可能是混乱和受损的，工作人员无意识扮演了他们的早期经验中不安的依恋、丧失，虐待，或拒绝。
各种类型员工团体提供的支持和督导，例如反省实践，案例讨论，和巴林特小组，可以精神卫生提供服务，并且可以为员工提供空间，以思考他们和患者的合作，并唤回他们对良好临床护理的关注。然而，案例讨论团体往往集中在患者特定的诊断、治疗方案和管理之上，而不是集中于员工对病人的情绪反应，以及这些是如何在个人和系统层面上上演的【32】。此外，提供定期反思的多学科论坛很难以有意义和持续的方式实施。 而且，当这些论坛可供时，通常都没有资深人员参加，并且会被认为是一种奢侈品，而不是在本质上关心患者和员工福祉的论坛 。员工不愿意参与这些论坛，可能是因为他们发现自己很难培养和维持一种觉知的态度，很难映照出他们的情绪反应，也无法觉知这些态度如何了影响他们的工作。并发现很难与病人建立自我反思的能力和情绪同调的能力——主体性情绪的同调【33】——因为这会使他们更接近自己的弱点和局限性。然而，把这些想法从觉察中挤出，并将其压抑到无意识之中会让员工照顾病人的能力进入自己的主观世界，并且涵容、理解和减少个别病人以及照顾他们困境之组织的阻碍。
对精神分析学科的一项持续批评是它的概念和治疗缺乏经验证据。历史上，有很多针对对精神分析或精神动力方法论的挑战，这些研究在该领域的研究成果和过程不多。这些挑战包括：现有的许多研究的方法很差，例如患者样本或治疗方法定义的不明确，缺乏适当的控制，缺乏对治疗模型依从性和评分者信度的监控；精神分析学界对研究方法的抵制，例如治疗的手艺化、患者的随机化、治疗的记录、研究不具有临床实践代表性的狭义研究样本，精神分析界怀疑是否存在可以衡量的无意识冲突、防御、和幻想.最后就是，调查长期治疗及其结果的困难【34】。
虽然可以在经验上找到一些精神分析就复杂精神障碍效验【35-38】的证据，但是大多数研究没有得到控制，这限制了对结果的解释。心理动力学心理治疗已经有了更为有力的研究。精神分析性心理治疗和精神动力性心理治疗这两个术语常常互换使用，但是通常认为心理动力治疗是对精神分析治疗原则进行了一定程度调整后的一个较宽泛的治疗概念。这两种治疗模式的频率比精神分析小，并且在诠释-支持的连续体上进行操作。这些模式中的许多方法最初是为治疗特定障碍而开发的，例如针对边缘性人格障碍的心智化基础疗法【39】或移情焦点疗法，针对抑郁症的认知分析疗法【41、42】、针对焦虑和抑郁症的人际关系动力治疗【43】。针对惊恐障碍进行的以惊恐为中心的心理动力学心理治疗【44】——以及之后被推广到更广泛病症中的一些疗法。这些疗法往往有时间的限制，有着明确的理论基础，并且是手艺化的。
在过去的二十年中，越来越多针对短程和长程心理动力疗法疗效的高质量个体随机对照试验、元分析、以及的系统性评论都已经在一系列精神障碍中进行了，并且报告了与其他循证疗法如认知行为疗法（CBT）相仿的效值。【45-48】这些发现与普遍认为的心理动力学方法缺乏实证支持的观点相矛盾，而实证支持只是选择性地传播强有力研究结果的神话【49】。一项针对特定精神障碍心理动力疗法的系统性综述【50】通过一些元分析确定了64个随机对照试验，这些试验为心理动力疗法为常见的精神健康障碍中的有效性提供了证据，包括抑郁症和焦虑症、进食障碍、复杂性悲伤、躯体形式障碍、人格障碍、物质相关障碍和创伤后应激障碍。
这些研究大多调查了短程心理动力学心理治疗（80～40节咨询）。然而，一些证据表明，长期的心理动力疗法（12～36个月）对复杂的精神障碍是有效的。在多个元分析中，长程心理动力治疗在改善复杂精神障碍患者的目标问题、一般精神症状、人格和社会功能方面明显比短程或低频治疗更有效【51-54】。这些发现与剂量-效应关系的数据一致，这表明对于许多患有复杂精神障碍的患者，包括慢性精神障碍和人格障碍病人而言，短程治疗是不充分的。【50】此外，一些证据表明，长程治疗在中断治疗后比短期治疗有更好的长期结果【55】，并且效应值可能直到治疗结束的一段时间后才变得明显，这提示需要长期随访【56】。
应该谨慎看待前面提到的发现。与所谓的渡渡鸟效应相一致（即，所有心理疗法都具有相同的结果，而不管它们之间的差异）【57，58】，心理动力疗法和积极治疗的比较很少将认为心理动力疗法优于控制干预措施，通常的解释是，变化的真正动因是共同的因素，即，所有疗法共同的技术和机制。然而，另一些人认为，渡渡鸟效应是由于无法测量存在的、但因现有测量不足而未能检测到的不同疗法之间的实际差异【49】。然而，心理疗法与其他类型的心理疗法之间的竞争，尤其是和CBT的竞争，通常是没有帮助的，而且，g更有帮助的是：将精力聚焦于治疗范式概念的相似性和差异性，以及在治疗功效和效果的复杂背景下确定哪些心理模式最适合于特定的精神障碍。对那些障碍最有效、最有成本效益、以及患者选择和治疗有效性最高。
此外，由于CBT【59-61】领域的研究人员以及后来那些在心理动力学心理治疗领域的研究人员开创的心理治疗研究也发生了转变，从开发针对单一疾病的手艺化方法转变为跨诊断和模块化的治疗。这些新的转变重点关注疾病之间的相似性，尤其是那些与共病高风险相关的相似诊断类别，如焦虑症。【48】这种方法可能特别适合于心理动力疗法，因为塔从传统上就不是为单一精神障碍症状量身定制的。精神分析要解决的是问题，尤其是在关系领域的问题，这是许多精神状况所共有的问题，并促进了侧重于核心潜在过程精神状况维度的分类模型。
依恋、发展研究与神经科学
精神分析与依恋研究之间的跨学科合作，为当今的心理动力学治疗和研究提供了最有说服力的理论框架之一。依恋的概念来源于精神分析学家鲍尔比的开创性工作【62-64】，他结合了精神分析思想、行为学和进化论，形成了一个儿童发展的模型。在这个模型中，儿童与照顾者的首要关系导致了内部工作模式，或认知-情感模式发展。这些模式指导了孩子今后生活中的感知、情绪、思想、期望和关系。鲍尔比的观点在随后的研究中获得了经验效度，研究表明婴儿的不安全依恋，产生于分离、创伤或丧失导致的他们主要早期关系中断。这样的婴儿更有可能在以后的生活中体验到精神病性的和关系的困难；【65,66】，此外，成人依恋经历的表征对他们自己孩子的发展和依恋模式有重大影响，进而确定了他们成年后的社会情绪功能。【67】
这些基于对婴儿和儿童与照顾者关系直接观察的发现，挑战了传统的儿童精神分析发展理论，该理论基于对成人精神分析的回顾性推断，类似于经典弗洛伊德和克莱因学派的叙述，即，婴儿主要是由本能驱动的。依恋模型一开始就认为婴儿是关系型的：婴儿的心智从一出生就被外部世界和人类的交互作用所组织和定向，并且，发展是由社会关系驱动的。以精神分析为导向的发展型婴儿研究者，如斯特恩【68】、Schore【69】、Lyons-Ruth【70】和Tronick【71】说明了，婴儿和父母之间的主体间关系是心理发展起源的基本单元。在这种关系中，婴儿和照顾者之间非语言交流的交互过程，是通过运动活动、情感和感觉传递的，照顾者是体验的核心发动者和组织者，并推动了情感调节、冲动控制、自主性和身份的发展，所有这些构成了这个人人格形成的关键要素。这样的研究肯定了精神分析发展方法的一些基本假设，如早期生活经验的形成作用、正常和混乱的发展、以人为中心的观点、发展的复杂性，以及对内心世界的关注。 【72】
Fonagy和其他人引入的心智化的概念【73-75】建立在依恋研究基础上，并借鉴了精神分析儿童发展理论，如温尼科特【76】和拜昂【77】的理论。心智化是人类的一种基本的、独特的心理过程，它涉及了反映和理解我们自己与他人心理状态的内容和过程的能力，包括思想、信仰、欲望、情感、愿望和意图，并能够解释我们自己的行为，以及他人有意义的、基于意向性的心理状态。在正常的发展中，心智化的能力是在安全依恋的背景下，通过儿童与母亲/照顾者之间浮现出的心理意识的主体间过程产生的。早期依恋的中断，通过创伤、丧失、虐待和忽视的体验，干扰了心智化的正常发展，并且可能导致成人期的人格病理，他们自己以及对他人的表征都是不稳定，并且难以区分和调节情感的状态。
这些来自精神分析形成发展研究的发现，对临床理论和治疗作用有启示。可以认为心理治疗与依恋理论的发展框架相关联。在此之中，充当了安全基地和临时依恋形象的治疗师，帮助患者探索过去和现在之间的联系关系。在治疗关系中，移情和反移情可用于探索病人内部工作模式的变化，以揭示病人和治疗师的关系是如何与外部关系相关联，并为这些工作模型提供转变和适应的机会，允许病人基于当前的经验，而不是过去的经验以新的方式感受和行动。【78】现在认为，非语言的沟通以及患者与治疗师之间主体间关系中的隐含的其他关系和情感过程，是精神分析心理治疗中引发治疗改变关键的因素。在精神分析性心理治疗中，这种作用被分配给那些对自己的困难获得有意识洞察的患者。现在，治疗技术更直接地和治疗作用理论挂钩，并且已经被系统化为，针对人格障碍和其他精神状况开发的人工化的心理动力疗法，例如以心理化为基础的治疗，在这种专门基于依恋的框架治疗中，治疗师的观点、态度和技能明确针对提高病人的心智能力。
最后，越来越多的从业者和研究者正在探索心理分析与神经科学之间的结合。杰出的精神分析学家如Gabbard【79】已经探索了精神分析性心理治疗的神经生物学的相关性，这对诊断和治疗有启示。达马西奥【80】、Panksepp【81】、和Solms【82】等跨学科研究者的工作强调了情感神经科学与情绪和本能驱动的心理动力学领域的联系；强调了神经心理学的进展与镜像神经元【83,84】的发现以及它们与精神分析对共情和无意识交流的概念化的之间的联系。而且传统的认知科学中的认知模块和计算主义的心智观的进展，正在转向更复杂的神经认知组织和功能模型，这些模型可能与精神分析动力性心理过程的模型兼容【85】。
结语
精神分析研究已被更多地嵌入在实证研究中，并为一些精神分析概念的有效性和精神分析疗法的有效性提供了越来越多的证据，这些发现对于确保精神分析及其见解、应用存活在在快速变化的技术社会具有重要意义。同时，即使在没有所谓的硬数据的情况下，心智结构的和功能精神分析模型的也可以作为启发式方法，吸引临床医生对患者的兴趣，并恢复有意义的治疗接触。精神分析构想考虑了病人疾病的无意识含义，而且，使用的诸如移情和反移情等概念，对临床医生及其病人来说可能是直观的，并为意味深长的对话创造了一个有意义的共享词典，这减轻了在资源贫乏的心理健康环境中与痛苦患者一起工作时的一些日常压力，并且在更大规模上减轻了机构护理失误的盲目性。将现代医学工具主义方法与（包含了主观性，在症状和行为中找到意义，容忍歧义和不确定性的，以人为本的）精神分析观点结合起来，可以为我们进一步理解和对待人类心灵的努力提供灵感和希望。
利益申明
我是一名精神科医生，在英国国家医疗服务体系工作，我是一位精神分析师，主要在英国当代弗洛伊德导向的框架内执业。我声明没有竞争利益。
Jessica Yakeley
Portman Clinic, The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, London, UK
References
1 Freud S. Two encyclopaedia articles. In: Strachey J, ed. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol 18. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1923: 233–59.
2 Sandler J, Holder A, Dare C, Dreher AU. Freud’s models of the mind. London: Karnac Books, 1997.
3 Cooper D. Psychiatry and anti-psychiatry. London: Tavistock Publications Limited, 1967.
4 Jaspers K. General psychopathology, 1913. Baltimore and London:Johns Hopkins University Press, 1997.
5 Evans M. Tuning into the psychotic wavelength: psychoanalytic supervision for mental health professionals.Psychoanal Psychother 2010; 22: 248–61.
6 Freud S. Neurosis and psychosis. In: Strachey J, ed. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol 19. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1924:147–54.
7 Klein M. Notes on some schizoid mechanisms. In: Klein M, ed.Envy and gratitude and other works. London: Hogarth, 1946.
8 Bion WR. Attacks on linking. Int J Psychoanal 2009; 40: 308–15.
9 Lacan J. D’une question préliminaire à tout traitement possible de lapsychose. In: Lacan J, ed. Ecrits. Seuil: Editions du Seuil, 1966: 549.
10 Vanheule S. The subject of psychosis—a Lacanian perspective.London and New York: Palgrave Macmillan, 2011.
11 Vanheule S. Conceptualising and treating psychosis: a Lacanian perspective. Br J Psychother 2017; 33: 388–98.
12 Winnicott DW. Classification: is there a psychoanalytic contribution to psychiatric classification? In: Khan MMR, ed. The maturational processes and the facilitating environment. London: Hogarth Press, 1959–1964: 124–39.
13 Sullivan HS. Schizophrenia as a human process. New York: W W Norton & Co, 1962.
14 Searles HF. Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: International Universities Press, 1965.
15 Bateson G, Jackson DD, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1956; 1: 251–64.
16 Luyten P, Van Assche L, Kadriu F, Krans J, Claes L, Fonagy P. Other disorders often associated with psychological trauma. In: Gold SN, ed. APA handbook of trauma psychology, vol 1. Washington DC: American Psychological Association, 2017: 243–80.
17 Varese F, Smeets F, Drukker M, et al. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies. Schizophr Bull 2012; 38: 661–71.
18 Russo DA, Stochl J, Painter M, et al. Trauma history characteristics associated with mental states at clinical high risk for psychosis. Psychiatry Res 2014; 220: 237–44.
19 Martindale B, Summers A. The psychodynamics of psychosis. Adv Psychiatr Treat 2013; 19: 124–31.
20 Freud S. The future prospects of psychoanalytic therapy. In: Strachey J, ed. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol 11. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1910: 139–51.
21 Freud S. Recommendations to physicians practising psychoanalysis. In: Strachey J, ed. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol 12. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1912: 111–20.
22 Heimann P. On countertransference. Int J Psychoanal 1950; 31: 81–84.
23 Racker H. A contribution to the problem of counter-transference. Int J Psychoanal 1953; 34: 313–24.
24 Sandler J. Countertransference and role-responsiveness. Int Rev Psychoanal 1976; 3: 43–47.
25 Renik O. Intersubjectivity in psychoanalysis. Int J Psychoanal 2004; 85: 1053–56.
26 Mitchell S. Hope and dread in psychoanalysis. New York: Basic Books, 1993.
27 Mitchell S. Influence and autonomy in psychoanalysis. Hilldale: Analytic Press, 1997.
28 Bion WR. Experiences in groups. New York: Basic Books, 1961.
29 Jacques E. Social systems as a defence against persecutory and depressive anxiety. In: Klein M, Heimann P, Money-Kyrle R, eds. New directions in psycho-analysis. London: Tavistock, 1955: 478–98.
30 Menzies-Lyth I. The functions of social systems as a defence against anxiety: a report on a study of the nursing service of a general hospital. Hum Relat 1959; 13: 95–121.
31 Hinshelwood RD. The psychotherapist’s role in a large psychiatric institution. Psychoanal Psychother 1987; 2: 207–15.
32 Johnston J, Paley G. Mirror mirror on the ward: who is the unfairest of them all? Reflections on reflective practice groups in acute psychiatric settings. Psychoanal Psychother 2013; 27: 170–86.
33 Yakeley J, Hale R, Johnston J, et al. Psychiatry, subjectivity and emotion-deepening the medical model. Psych Bull, 2014; 38: 1–5.
34 Yakeley J. Psychodynamic psychotherapy: developing the evidence base. Adv Psychiatr Treat 2014; 20: 269–79.
35 de Maat S, de Jonghe F, de Kraker R, et al. The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach. Harvard Rev Psych 2013; 21: 107–37.
36 Huber D, Henrich G, Clarkin J, et al. Psychoanalytic versus psychodynamic therapy for depression: a three-year follow-up study. Psychiatry 2013; 76: 132–49.
37 Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients—a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother 2012; 58: 299–16.
38 Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, et al. Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability and functional capacity during a 5-year follow-up. J Affect Disord 2011;132: 37–47.
39 Bateman A, Fonagy P. Mentalization-based treatment for personality disorders. Oxford: Oxford University Press, 2016.
40 Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for borderline personality: focusing on object relations. Washington DC: American Psychiatric Association, 2006.
41 Ryle A. Psychotherapy: a cognitive integration of therapy and practice. London: Academic Press, 1982.
42 Ryle A. Cognitive analytic therapy: active participation in change. Chichester: Wiley, 1990.
43 Lemma A, Target M, Fonagy P. The development of a brief psychodynamic protocol for depression: dynamic interpersonal therapy (DIT). Psychoanal Psychother 2010; 24: 329–46.
44 Milrod B, Leon AC, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007; 164: 265–72.
45 Abbass AA, Hancock JT, Henderson J, Kisely S. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD004687.
46 de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long term psychoanalytic psychotherapy: a systemic review of empirical studies. Harvard Rev Psych 2009; 17: 1–23.
47 Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psych 2004; 61: 1208–16.
48 Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother 2014; 28: 4–32.
49 Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 2010; 65: 98–109.
50 Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ, et al. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet Psychiatry 2015; 2: 648–60.
51 Leichsenring F, Rabung S. Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: 1551–65.
52 Leichsenring F, Rabung S. Analyzing effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy reply. JAMA 2009; 301: 932–33.
53 Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 2011; 199: 15–22.
54 Leichsenring F, Abbass A, Luyten P, Hilsenroth M, Rabung S. The emerging evidence for long-term psychodynamic therapy. Psychodyn Psychiatry 2013; 41: 361–84.
55 Knekt P, Virtala E, Härkänen T, et al. The outcome of short- and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychol Med 2016; 46: 1175–88.
56 Fonagy P, Rost F, Carlyle J-A, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry 2015; 14: 312–21.
57 Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. Am J Orthopsych 1936; 6: 412–15.
58 Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy. Arch Gen Psych 1975; 32: 995–1008.
59 Barlow D H, Allen L B, Choate ML. Toward a unified treatment for emotional disorders. Behav Ther 2004; 35: 205–30.
60 McHugh RK, Murray HW, Barlow DH. Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empirically-supported treatments: the promise of transdiagnostic interventions. Behav Res Ther 2009; 47: 946–53.
61 Norton PJ, Phillip LM. Transdiagnostic approaches to the treatment of anxiety disorders: a quantitative review. Psychother Theor Res Pract Train 2008; 45: 214–26.
62 Bowlby J. Attachment. Attachment and loss, vol 1. New York: Basic Books, 1969.
63 Bowlby J. Separation. Attachment and loss, vol 2. New York: Basic Books, 1973.
64 Bowlby J. Loss, sadness and depression. Attachment and loss, vol 3. New York: Basic Books, 1980.
65 Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates, 1978.
66 Berlin LJ, Cassidy J, Appleyard K. The influence of early attachments on other relationships. In: Cassidy J, Shaver PR, eds. Handbook of attachment: theory, research and clinical applications. Guildford: Guilford Press, 2008: 333–47.
67 Main M, Kaplan N, Cassidy J. Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of representation. Monogr Soc Res Child Dev 1985; 50: 66–104.
68 Stern D. The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books, 1985.
69 Schore A. Affect regulation and the development of the self. Hillsdale: Erlebaum, 1994.
70 Lyons-Ruth K. Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Ment health J 1998; 19: 282–89.
71 Tronick E. The neurobehavioral and social-emotional development of infants and children. New York: WW Norton, 2007.
72 Luyten P, Blatt SJ, Mayes LC. Process and outcome in psychoanalytic psychotherapy research: the need for a (relatively) new paradigm. In: Levy RA, Ablon JS, H Kachele, eds. Psychodynamic psychotherapy research: evidence-based practice and practice-based evidence. New York: Humana Press, 2012: 345–59.
73 Fonagy P, Target M. Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. Int J Psychoanal 1996; 77: 217–33.
74 Fonagy P, Target M. Playing with reality: III. The persistence of dual psychic reality in borderline patients. Int J Psychoanal 2000; 81: 853–74.
75 Fonagy P, Target M. Playing with reality: IV. A theory of external reality rooted in intersubjectivity. Int J Psychoanal 2007; 88: 917–37.
76 Winnicott DW. Playing and reality. London: Tavistock, 1971.
77 Bion WR. Attention and interpretation. London: Karnac, 1970.
78 Levy KN, Meehan KB, Temes CM, Yeomans FE. Attachment theory and research: implications for psychodynamic psychotherapy. In: Levy RA, Ablon JS, Kachele H, eds. Psychodynamic psychotherapy research: evidence-based practice and practice-based evidence. New York: Humana Press, 2002: 401–16.
79 Gabbard GO, Westen D. Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal 2003; 84: 823–41.
80 Damasio A. The feeling of what happens: body and emotion in the making of consciousness. London: Heinemann, 1999.
81 Panksepp J. Affective neuroscience: the foundations of human and animal emotions. Oxford: Oxford University Press, 1988.
82 Solms M, Turnbull, O. What is neuropsychoanalysis? Neuropsychoanal 2011; 13: 133–45.
83 Gallese V, Keysers C, Rizzolatti G. A unifying view of the basis of social cognition. Trends Cogn Sci 2004; 8: 396–403.
84 Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, Fogassi L. Premotor cortex and the recognition of motor actions. Cogn Brain Res 1996; 3: 131–41.
85 Yovell Y, Solms M, Fotopoulou A. The case for neuropsychoanalysis: why a dialogue with neuroscience is necessary but not sufficient for psychoanalysis. Int J Psychoanal 2015
www.psychspace.com心理学空间网
