妄想性人格(The Paranoid Personality)
作者: 《失序的人格》 / 6870次阅读 时间: 2016年12月15日
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个案背景资料

名字:裴利•诺得(Perry Noyd )

职业:全职电影放映师

外观:带着有后照镜的眼镜

与动物的关系:甚至怀疑小狗的忠诚度

最喜欢的歌曲:谍海双雄(60年代的电视剧)的主题歌

箴言:提高警觉

在治疗室里

会谈前:检查是不是有人跟在后面

等待会谈时看的书:治疗师执照的真假

在会谈时:质疑伙伴的忠贞

幻想的内容:要求治疗师全盘解释他说的笑话

与治疗师的关系:对治疗师的真诚表示怀疑

会谈中的行为:抱怨办公室里没有温暖

会谈时带来的资料:不公正新闻的剪贴簿

诊断准则秘籍:“HEAD FUG”

  • Hidden meanings read into others' remarks and actions读出他人的评论及行为背后的涵义
  • Exploitation expected from others 预期自己被他人利用
  • Attacks on his or her character are perceived 抨击他人对自己特质的描述
  • Doubts the loyalty of others怀疑他人的忠诚度
  • Fidelity of partner doubted 质疑伙伴的忠贞
  • Unjustified suspicions about others 毫无理由的猜疑他人
  • Grudges are held for lengthy periods of time 长期的忌妒

简介

妄想性人格疾患(paranoid personality disorder, PPD )具有广泛的特征,没有根据的怀疑、对他人行为误解为威胁或蓄意的伤害的倾向。

妄想这个名词早就存在,甚至古希腊名医希波克拉底(Hippocrates) 就早已使用,按照希腊文的字面解释是“心旁的心”(a mindbeside itself),原来是用来描述精神错乱,但经过时间的演变,现在已使用在许多不同的情境里。

与妄想的概念有关的关键人物有:

  • Heinroth (1818)——用当时的形式来重新介绍这个名词。
  • Kahlbaum (1863)——使用这个名词来定义一群有长期稳定表现的疾患。
  • Adolf Meyer (1910年代)——第一个使用“妄想性人格疾患”名词的人。
  • Kraepelin (1915)——描述一群“假性易怒”(pseudoquemlous)的人格,病人具有妄想的倾向。
  • Freud (1911)——在他对 Daniel Paul Schreber 法官(其当时为妄想性精神分裂所苦)所做的分析中,认为妄想的主要冲突来自于同性恋的渴望,对Schreber而言,意识无法接受这个愿望(否认),转化(反向作用)为男性同伴(投射)恨他的想法,因此,他感觉被迫害。佛洛伊徳在1894年提出投射防卫机转的理论(你如何庆祝一百周年纪念日? How did youcelebrateits centennial?)。
  • Melanie Klein (1952)——发展客体关系理论时,她提出妄想一精神分裂位置,破坏性的想法与感觉与自我分裂(精神分裂部分),然后对外投射(妄想部分),代表精神内在的好(抚育型母亲)与坏(失职母亲)的分离。

因为长时期使用妄想的名词,该词已变成所有分类系统中的诊断种类,DSM-I就有妄想性人格疾患的出现,ICD-10也有妄想性人格的诊断,其定义比DSM-I更广,其他历史上曾出现妄想性人格疾患的特征有:对批评特别敏感、对挫折的反应不适当及强力争取个人权利(当权利没有被威胁时)。

妄想性人格疾患被假设为精神分裂的范围之内,而且与幻想性疾患(delusional disorders)有关。

媒体中的例子

妄想性人格经常在影片中出现在“誓不两立”的情境中,主要的角色经常与权威形象者对立,被压迫后得到英雄式的胜利,也赢得观众的支持,这些人物经常是与”邪恶势力”对抗的私家侦探或警察。

  • 凯恩舰事变(The Caine Mutiny)——亨佛莱鲍嘉(Humphrey Bogart)饰演典型妄想性人格的角色一魁格舰长(Captain Queeg),当接管军舰不久,他就开始怀疑其他人物,当他觉得被部属羞辱时,就变得残忍而无情,特别是在军事法庭的那一场戏,将其疾患的情况描述得相当精彩。
  • 奇爱博士(Doctor Strangelove)——这部电影实际上是妄想症硏究的声光版,甚至角色的名字——“开膛手杰克”Uack D.Ripper )、金刚(T. J. King Kong )、Ambassador de Sadesky、LotharZogg、和“解雇”总书记(PremierKissoff)—都有特别的涵义,我们看到“开膛手杰克”将军下令发射核子弹攻击苏联,稍后,我们才了解他这么做的动机——在水里加氟化物,因为他认为共产党密谋破坏珍贵的水源。饰演奇爱博士的彼德谢勒(PeterSellers)表现出这一疾患所具有之多疑、缺乏幽默感和夸张的特色。
  • 真实一瞬间(Guilty by Suspicion)——用麦卡锡(McCarthy)时代对共产主义的政治迫害,来举例说明妄想症。
  • 变形邪魔(Invasion of the Body Snatchers)——虽然是幻觉,但仍是妄想的主题(Capgras症候群——坚信熟识的人是另外一个侵入者假扮的)。
  • 碧血金沙(The Treasure of the Sierra Madre)——亨佛利鲍嘉又再度饰演妄想症者,在挖矿的过程中,越来越不信任伙伴。
  • 城市英雄(Falling Down)——迈可道格拉斯(Michael Douglas) 饰演一个对横过他面前的人施以暴力的角色。
  • 真情赤子心(Unstrung Heroes小说和电影)——麦克李查(MichaelRichard)饰演主角行为古怪及偏执的叔叔。
  • 绝命大反击(Conspiracy Theory)——在事实被发现之前,梅尔吉勃逊(MelGibson)有许多偏执的想法。
  • X 档案(The X-Files)和全民公敌(Enemy of the State)——以妄想的主角为其特色。

面谈时的注意事项

中等(或严重)程度的妄想经常并不难指认,过度警觉、生气、怀有敌意和报复的现象在面谈早期就相当明显,个案的能量消耗在认定对方羞辱他或让他丢脸的事件上。在许多例子中,个案早就为对方定罪,并且提出许多理由,时间稍久,个案开始觉察别人把他们当成妄想症者,所以压抑自己的激烈言语,特别是可以因此得到好处时(例如:避免住院)。

高功能的妄想个案由于症状不太明显,需要长期观察,例如:希望自我肯定训练或放松治疗的要求可能是妄想的烟幕弹,要注意的关键问题是“为什么”有这样的要求,深入探讨时可能得到因为老被挑毛病,或长期提高警觉所以很难放松等的答案,仅仅处理表像,可能会错失个案底层的疑心病。

面谈妄想性个案可能很困难,因为他们期待被剥削、利用或羞辱,他们会详细检査治疗师的问题与意图有无“隐藏的”涵义,经常询问治疗师会如何使用个案数据,保密的相关议题可能被夸大,不管面谈如何,不信任早就已经存在。

妄想性个案倾向误解及怀疑他人,当搜集足够的“证据”后,会使用激烈的手段表达被背叛的感受,他们可以面质他人,但是无法接受面质。

这种激烈的表达令人难以接受,而无法避免用愤怒、防卫或“直接了当”的方式响应,偏执的想法缺乏弹性,强调明显但不一致的逻辑,似乎并无益处,与个案争辩只会加强他们的疑心,真诚、开放及坦白似乎是比较成功的策略,像指出所有的事情是如何被扭曲以便符合他们的期待,可能是介入的方法。

小小的信任都可能只是昙花一现,在任何时候,个案只要觉得被背叛就发动“攻击”,他们只要接受到预期的不公平对待,宁可猛烈攻击,而非忍受屈辱。

妄想性人格的特色

  • 将困扰归咎于外在因素——将自己当成被连续受虐的对象、持续不断抱怨治疗失当。
  • 有长期应付权威形象的困扰,无法而且不愿意听从他人的指示。
  • 过度强调小事件——小题大作(Make mountains out of molehills ) 。
  • 积极寻找并确认其怀疑,排除更合理的结论——“见树不见林”(Miss the forest for the trees )。
  • 无法放松、只有少许甚至没有幽默感。
  • 投射嫉妒,甚至病态的猜忌他人——“他们想逮住我,因为我有他们想要的”(They're out to get mebecause they want what Ihave) 。
  • 批评他们觉得是弱者、贫穷及有缺陷的人。
  • 无法表现温暖或谈论他们的不安全感
  • 在主观的期待而非客观的归因上,创造自己的环境(称为假性共同错觉 pseudocommunity )。
  • 生气而且带有敌意是主要的情感
  • 只有信任自己、狂热的独立者。
  • 经常表现出强烈的自恋——拙咄逼人、说教的、高傲及表现出无所不能的样子。

(摘自 Beck, Freeman & Associates,1990 andMillon,1996 )

暴力的预防

在与个案面谈前

评估个案发生紧急危险的程度,而非你自己!

  • 注意可行的安全措施,先关心你自己的安全——减轻焦虑有助面谈的进行。
  • 事先安排警察或警卫在面谈室附近或可随时出现。
  • 阅读紧急出口的标示,及/或个案的相关病历。
  • 个案如何住院的?(例如:被警察带来、与朋友、或他/她自己来的)。
  • 个案有什么情况?服毒、管束或非自愿住院?
  • 验血(Woodwork)的结果?(例如:药物的毒性、酒精含量或毒瘾程度)。
  • 有无服药过量或头部外伤?
  • 检查有无药物过敏的标示(medic-alertbracelet) ?
  • 有没有人检査过有无携带武器?
  • 有无提供担保的亲属?
  • 急诊室的工作人员有无其他的信息?

面谈时的注意事项

古有谚语:“只因为你是妄想症,并不表示他们不会企图逮到你”,从现实的安全问题来看,实际上这是一个极具冒险的工作,妄想性个案通常都有暴力的倾向,以下是预防暴力事件发生的建议:

  • 避免面质或同意妄想的想法。
  • 解释你的行为,表现开放的态度。
  • 尊重个案的自主性。
  • 保持镇静。
  • 用语言好解压力,而非行为。
  • 为个案保持一个适当的、甚至宽大的空间;坐在门边或出口处,以方便当有需要时脱逃。
  • 不要让个案挡住门。
  • 可以与个案讨论座位的安排,并且配合个案改变。
  • 介绍其他人,及其为何在此的目的。
  • 觉察你自己的感觉(情感反转移),不要用生气、挖苦或怀疑的方式反应。

如何记忆“评估暴力倾向的危险性”:

“ARM PAIN”(最普通的情况)

Altered state of consciousness意识状况的改变(例如:精神错乱、中毒)

Repeated attacks重复攻击——暴力史

Male gender 男性

Paranoia妄想(精神分裂、躁症或幻想性疾患)

Age年龄——如果较年轻或冲动,常有暴力。

Incapacity因伤残而造成失能——如脑伤、智能不足或精神病

Neurologic diseases神经病学上的疾病——例如:亨丁顿氏舞蹈症(Huntington’s Chorea )、痴呆。

“MADS& BADS”(最普遍的诊断)

Mania躁症——因为冲动、夸张和精神上的症状。

Alcohol酒精——中毒或退缩的状况。

Dementia痴呆——判断力降低和无法控制的行为。

Schizophrenia精神分裂——因为受控于幻觉或幻听。

Borderline Personality Disorder边缘性人格疾患——强烈的生气、情绪不稳定。

Antisocial Personality Disorder 反社会人格疾患——忽视他人的安全。

Delirium精神错乱——可能引起暴力反应的幻觉或幻听。

Substance Abuse 物质滥用——特别是迷幻剂。

病因学

1.生物学的

Chess和Thomas发现以下早期与妄想性疾患有关的气质性特质:品行不端、适应不良、极度强烈的反应、负向的情绪及过动的倾向,天生的攻击性或易怒导致生气及恐吓,也是此疾患的特色。

一等亲特别容易受到波及,这种疾患被视为精祌分裂症类似的疾病群(schizophrenic spectrum )(请见分裂型人格疾患),晚期发作精神分裂伴随妄想性人格疾患的情况并不少见。

妄想的特性与发展阶段中的障碍有关(例如:视力受损、肢体残障)。(译注:也就是说可能因为视力的受损,对于环境知觉的程度降低,而造成妄想的特质。)

2.心理社会学的

妄想性个案在儿童时期经常重复经验被打击及羞辱的感觉,其情境中经常有:批评、嘲笑、奚落、独断专制的惩罚、很难使其满意的双亲及被当成代罪羔羊。儿童变成惊弓之鸟,深怕受到严厉的处置,养成过度防卫的态度。

儿童成长于这样的环境中,加上接受父母对外在世界的警告,即使他们发现外面的世界比想象中友善,但负向的反应增强外界是残酷的印象,现实与感觉形成不一致,恐惧与羞愧逐渐替代希望被了解的愿望。

儿童学习着相信他们的感觉和抱怨,如此形成强大的破坏力,负向的亲子关系(例如:被辱骂)增强其生气与挫折,并使其情绪及知觉更形混乱。

妄想行为可以被训练,Fdie à deux (法文意指双重疯狂)是一个人的幻觉,引致他人也相信了这样的妄想。这普遍发生在家庭成员间,始作俑者往往是家庭的权威者,接受者可能扩及数人,Folie à deux经常出现在精神疾病患者间,这也显示环境的巨大影响力。

流行病学

妄想性人格疾患的天性使得精确的硏究及评估的进行相当困难,发病率大约是0.5%〜2.5%,没有性别差异。

自我防卫

妄想性病人使用的防卫机转近似自我实现的预言,他们让其他人表现或感觉就像最初病人所指责的,妄想性人格疾患最重要的自我防卫机转是“投射”,为内在威胁提供外在替代物,将冲突的力量、攻击、与同性亲近的需求、种族或宗教的偏见……等的觉察排除。其他的防卫机转有:投射认同、否认、分裂和反向作用。

依照自我能量的不同,投射依着精神病患者(psychotic)、边缘性或精神官能症(neurotic)而有程度不同,在妄想性人格疾患上,不会严重到精神疾病的程度,但是了解这种防卫机转对所有妄想情境的影响是重要的。

投射认同有三个阶段:

  • 第一,在投射的情境下,威胁被外化朝向治疗者。
  • 第二,然后治疗师被投射控制(经由病人而来的人际压力),然后以符合投射的方式行动或感觉。
  • 最后,治疗师按照投射内容行事,病人配合(再度内射,re-introjected)、增强、或许修正其内在经验。

在概念上这是一个困难的防卫,基本上,投射认同将他人留在病人身边,某些程度上以便控制他人的行为,另一个解释是:病人想摆脱(投射)某些感觉,但是与之仍保有关联,以让自己安心,所以将投射“安装”在那些被当成目标的人身上。

如此可能激起他人强烈的反应,因为每个人被个案投射一整套的反应、防卫和态度的戏码(例如:嫉妒、贪婪、自私、欲问题,以下是一个例子:

正向互动

病人:我知道这才是第二次会谈——我没有理由这么感觉,不过我已经认为你准备要攻击并羞辱我了,只是你隐藏的比别人好些。

治疗师:你想我会如何攻击你?为什么你怀疑我要羞辱你呢?

负向互动

病人:你们这些心理医生都是一样的,你们写下有关我的笔记,可是我却不能看,我不在乎你说什么,你根本不认识我,到现在为止,你的每件事情都是错的。

治疗师:现在请你注意——我是在帮你,如果你不能放松并且信任我,那都是浪费时间。

第一个例子中,病人将迫害幻想投射在治疗师身上,并且觉察这可能是非理性的,利用旁观自我(observing ego)表现出来,允许治疗师探索这样的幻想并且与病人共同处理。

第二个例子病人将类似的感觉投射在治疗师身上,但感觉被羞辱了,而不是被询问为什么出现这么强烈的情绪,这样的指控并不能减轻病人的怀疑,这也是为何使用投射防卫的主因,生气并反击被威胁的感受已经使得治疗师出现防卫,激起最初时的害怕,Kemberg称这样为与投射“保持同理”(maintaining empathy)。

两种投射(projection)/投射认同(projective identification)的处理方式:

DSM-IV 的诊断准则

1.始于成人早期之前, 在各种环境背景下表现广泛的对他人不信任及多疑,以至于将他人的动机解释为深具恶意,表现下列各项中四项(或四项以上)

(1)无足够事实左证下,怀疑别人正在利用、伤害或欺骗自己。

(2)专注于无凭据的怀疑朋友或伙伴的忠诚或可信任度。

(3)不肯对他人吐露心事,只因无由的害怕谈话内容会被恶意的拿来对付自己。

(4)在别人无害的评论或事件中,找出隐藏的贬抑或威胁意义。

(5)持续的抱持怨恨,意即无法宽恕别人对自己的侮辱、伤害或轻蔑。

(6)面对一般人并不觉得有明显冒犯的状况,却自觉人格或名誉被侮辱,因而急速愤怒响应或反击。

(7)无凭据的一再怀疑配偶或性伴侣的忠实。

2.非仅发生于精神分裂病、伴随精神病性特质的情感性疾患或其他精神病性疾患的病程中,也不是一种一般性医学状况的直接生理效应所造成。

鉴别诊断

感觉被观察、被谈论、被骗或被占便宜是所有人共通的经验,所以了解上述疾患的非怪异的妄想,并不太困难。有能力觉察并且反应环境中的危险是其适应性的机制,根本上确保我们的安全,Erikson的生命循环理论中,此为第一个需求,也是未来发展的基础。

妄想性人格疾患和被迫害型妄想症(delusional disorder, persecutory type) ,可能有遗传性的关联,要将此二者做清楚的区分是有困难的。妄想性疾患包含一个有系统化、有局限性非怪异的妄想(例如:犯罪集团是有可能追查一个人的),这些妄想最普遍的有:迫害、猜忌、夸大、色情狂及身体寄生(infestation)(像:体内有寄生虫)。

系统化(systematization)包含有警戒和担心最初的假设是否成真的逻辑基模,局限性(encapsulation)(译注:指妄想有一定的范围)表示在妄想之外的活动并非明显的不平常,妄想性人格过度警觉、怀疑和自我指示,但没有妄想(delusion),除此之外,他们的行为没有被局限化——其出现在他们大部分(或所有)的人际互动中。

妄想性人格与妄想性精神分裂症(paranoidschizophrenia)的分别就容易多了,异乎寻常的妄想、幻觉和思考疾患在妄想性人格疾患里是不存在的,控制良好的妄想型精神分裂病人(残余期,residual phase)仍可能有妄想的倾向,可以依此分辨两者的不同。如果有精神分裂症(schizophrenia)、妄想型疾患(delusionaldisorder)或其他精神性疾患的表现,即不符合妄想性人格疾患的诊断。

其他诊断上的考量

躁症或忧郁症的妄想内容经常与情绪的状态有关,例如:躁症病人可能觉得自己对他人有深远影响,以至于成为政府的攻击目标。大部分的情况下,情绪困扰是最初的表征,因为非常明显,所以要分辨他们并不困难。服用安非他命或大麻也会产生妄想的反应,虽然这些比较接近妄想型精神分裂症,滥用兴奋剂时产生的妄想(paranoia)是其普遍的心理反应。

精神状态检查

外观:没有明显特征;病人可能小心翼翼并且眼神闪烁;某些病例有身体异常或知觉迟钝的现象(例如听觉或视觉的问题)。

行为:异常警觉、焦虑或紧张。

合作程度:经常是多疑、小心谨慎或善于挑战的。

情感:经常焦虑、带有敌意、缺乏幽默感。

语言:表达流畅;目标取向;口才很好。

思考内容:病人会尝试解释你“真实”的意图,当他们相信自己被出卖时,会相当挑衅(例如他们的病史泄漏给别人知道时),否则广泛的谈论他人的秘密计划和阴谋,或相信事件(像新闻事件、广播……等)的发生都与他们有关(称为关系意念,ideas of reference )。

思考形式:没有特殊的反常。

知觉:通常是正常的、对所有刺激的觉察非常敏锐。

洞察力和判断力:受损的、屡次要想证明其怀疑与过度警觉的事情是事实。

自杀/杀人:对别人比对自己更加危险,但对于他们认为不可避免的危险/灾难结果,可能先发制人的伤害自己。

心理动力的观点

这个诊断的核心问题是极端低落的自尊,妄想性人格表面上看来苛求他人、高人一等、不容易信任他人、提高警觉、缺乏感性及善于说教,但内在的他们是羞怯的、受苦于疑心病重、容易受骗、无法领会重点、相当粗心大意,他们表现出矫揉造作、浮夸的举止,企图为他们的内在自我找到补偿,喜好亲近社会阶层较高或较有权势的人,但又害怕被攻击,夸张的自我在病人注意到的每件事情里表现的相当明显,这些事情都与他们有关,藉由与权威和重要人物的争斗可以增强自尊心,无辜的感觉和道德规范为其提供安全感和正义感,妄想性人格爱好争辩,有挑战和打击迫害型父母的需求。

之前的研究认为妄想性人格疾患其认知底层是对同性恋的冲突,但现今的理解是对同性关系的渴望,儿童时期在原生家庭之外发展的第一个依附关系,往往是同性朋友,成人后,由于人际疏离,病人有不断重复这种模式的倾向,然而这情形可能被误解为同性恋,产生一连串的自我防卫。另一个观点是,与被认为是同性恋者比较,他们可能更担心被动的屈从他人(Shapiro, 1965)。

同性恋者、少数族群和变态者容易成为其亲密感与依赖的投射目标,有趣的是,病人与这些迫害族群皆有些相似处,妄想性个案不断避免被羞辱、将其罪恶感转化为外在的威胁,他们的恶行令人害怕,因此无法建立亲密关系。他们希望能“最后才被发现他们真正的本质”,不断的设法挖掘他人行为中邪恶的意图,对妄想性的人而言,表现弱点就是被攻击的前兆。

基于过往的经验及抗拒渴望亲近的潜意识,因此无法建立亲密关系,爱与恨皆令他们害怕,否认其亲密的需求并且投射在他人身上,这样的过程如下所示:

他人无意识的行为,这个人会觉得被迫害,因为初始的感觉及继之而来的防卫机转,治疗妄想性人格疾患可能非常困难。

心理动力的治疗

治疗妄想性病人的目标是藉由稳固的工作联盟建立信任感,信任关系的完成就代表治疗过程的成功,承认缺点、自我揭露及企图维持长久关系的过程,是治疗中很重要的步骤。

有些治疗师极力设法让病人离开被迫害的想法,但是因为所有人并非都是仁慈厚道的,所以很困难说服病人不被他们发现的“线索”困扰,事实上,他们可能会认为此举是卸下他们防卫的计谋,反而更增疑心,较好的方式是避免面质妄想的想法,采取一种“同意我们可以有分歧”(let's agree to disagree)的协议。妄想性病人对周遭的情绪与态度特别敏感,其疾患使病人误解发生的事件而非忽略细节,挑战其信念被视为公然批评他们神智不清,而非对环境有误解的事实。

如果被直接问及你的信念,用一种同理他们的感觉但提供其他解释的方式,例如:“我可以了解你为什么这么生气你的同事谈论你,每个人都会觉得很不舒服,但是,有没有可能,只是可能,对这件事情,有没有其他的解释?”这样的回答至少对病人未来的重新检验打开一扇门户,给予他们选择。简言之,他们可以感觉被支持、接受或忽略你的说法。

妄想性病人的心理治疗经常少有成功的例子,深入探究其冲突的企图往往不得其门而入。一致性是一个非常重要的治疗因素,不管治疗的细节(缺席、电话通知、休假……等),重要的是治疗的架构要一致。

注意不经意的行为或语误(parapraxes)只会让焦虑升高,过早仔细观察自我防卫机转,会激起无法控制的焦虑、退化,和甚至更原始的防卫机转。

其他治疗的箴言是:“在谈论问题之前先分析抗拒”(analyze resistance before content ),为了建立治疗联盟,对病人的问题不妨直接回答,给予答案、传递开放及真诚的感觉是他们与其他人相处中未曾经历的经验。

但是遵守人际界线特别重要,每个行动或陈述都可能被误解,激起错综复杂的反应,被利用的想法充斥在病人的思想中,所以让他们理解激烈的言论可以被接受,并不会改变治疗师的立场幽默感是治疗妄想性病人时颇为有效的元素,存有潜在性的好处,当然,恰到好处是很重要的。病人可以因此学习治疗师嘲弄自己、命运的巧合和不需要贬低对象就令人觉得有趣的幽默,治疗中的幽默可以针对你的错误、个人风格和借口来嘲笑,妄想性病人过度的警觉心会让这些看起来是你的缺点,例如:如果病人说你在他的会谈中打呵欠,可以用一种“无法做其他的事情”漫不经心的方式来处理,而不以很忙的理由推辞。

其他的技巧是发掘病人生气时让其平复的方式,避免面质,妄想的想法可以藉由专注于事件起因而转变,当病人在治疗外做这件事情时,害怕他人对其不利的感觉会逐渐消弱,将重心转回到自己的动机上。

病人也藉由模仿、区别其想法与行为而了解病态的幻想是可接受的,病人可以从治疗师处学得不需将行为外显就可以体会感觉与情绪的能力,个体不会因其思想就变坏或变邪恶,病人可以享有其感觉及幻想,并在治疗中讨论。

促使病人思考出现在其想法与行为间的侵略、敌意、破坏及混乱,会造成伤害或毁灭的结果,并了解个人的力量及诚恳足以与其幻想分庭抗礼,假以时日,治疗者即可收获努力付出的成果,感激你的奉献与诚实会在高谈阔论后出现,病人有能力拥有深入的依附关系,并且对其关心的人有较长时间的真诚关系。

转移与反转移关系

妄想性病人相当活跃,他们的情感转移发生相当快速、强烈,且几乎总是负向的。普遍性的投射倾向源于其情感转移,就像否认生气的态度、感觉、想法、愿望……等的需求一样,妄想性病人视权威形象高人一等,治疗师往往被认为怀有敌意、丢脸及低劣的,所以病人有义务揭发他们的真面目,结果,变成令人讨厌、严肃没有幽默感及事事苛求的人物。

早期对情感转移的反应,是发现可以帮助病人的方法,由于病人最大的福利隐而未显,这样做可能有困难,需要花许多精力处理疑心猜忌与负向情感转移。成为情绪的“容器”可以帮助病人理解不可能仅用坏的想法就摧毁他人,接纳强烈的情绪可提供安全感,病人终究会承认他们无法忍受的特质多少存在每个人身上。

相同性别的治疗师要注意情欲(情色)转移(eroticized transference),这情形因病人挣扎于其想法和行为间混乱的结果,如果发生时,检视突如其来的反应,然后探索这些反应背后的感觉,目标是分别治疗与幻想的界线。

治疗的初期,时间往往花费在自我防卫机转的投射与投射认同上,治疗师被当成投射目标,很容易用受伤且防卫的方式来响应,情感反转移经常是焦虑或不友善的,并且相当强烈,虽然病人有权利发泄他们的情感,但是威力强大的反转移情绪往往导致强烈的厌恶病人。然而,情感反转移是了解病人防卫的情感或冲动的最好指标。

甚至当治疗进行至稳定且信任的变动阶段时,一点小小的失望都会抹煞你的可信度,给病人“治疗师总算露出马脚”的感觉。如果情感反转移的反应成为阻碍,安排转介或咨询你的督导,进行个别治疗对了解情感反转移是非常有价值的。

建议的治疗技巧

  • 治疗妄想性病人的基本疗法是:尊重、诚实、机智及有耐心。
  • 不要挑战病人负向的观点或他们对事件的回忆——你要做的是:得到细节的信息并且同理其感觉。
  • 别泼冷水——吹牛的背后是低落的自尊。
  • 公开笔记及记录,如果病人要求的话。
  • 寻求建议使治疗更有效。
  • 鼓励并且示范开诚布公。
  • 接纳激进的言论;不要找毛病;与情绪连结——“你一定很疲累了”“这一定很困难”……等。
  • 在治疗早期阶段不需要解释投射。
  • 从病人的角度检验自己的反应。

•鼓励及催化详细描述鲁莽行为的因素。

药物治疗

我们可以先将症状分成几个不同的类别,以便于治疗与给予药物的时候会比较方便。

第一个是严重的精神症状:包括了关系联想;妄想的意念。

第二个是情绪的症状:包括了社交退缩;情感的表达受限制;情绪低落;高兴不起来(anhedonia)。

第三个是强迫症状:包括了一直沉浸在别人对我是否忠诚,自己是否能够相信他人等的想法。

第四个是焦虑症状:包括了过度警觉。

抗精神病药物可以达到部分的治疗效果。刚开始的时候通常要给予比较低的药物剂量。一般而言,通常症状的改善可以表现在伴随着妄想而产生的情绪大大的减弱,而不是直接表现在受到迫害的意念清楚的减少。短暂的精神病症状,也可以只有出现几分钟到几个小时之间。

血清胺再吸收抑制剂(SSRIs)对于强迫的症状、焦虑和情绪的症状有治疗的效果。在所有的治疗之前,一定要先让个案的焦虑程度下降。妄想性人格的个案,通常清楚的了解药物的作用及副作用,如果担心病人可能产生过度解释的反应,事先对于各种药物的作用及反应、副作用等等主题,最好先在开始治疗之前就加以说明清楚,也就是能够被病人了解的清楚而完整的交代。妄想性人格疾患可能是第一轴疾患个案发病前的状态。

认知治疗

认知策略着重在建立信任的行为,开始时经由适应技巧的增进来加强病人的胜任感,当病人愈来愈有信心后,对他人的“攻击”比较不觉得困扰,也能处理,接下来的步骤就是修改其基本假设及人际关系的反应,例如:

基本假设:“这是个弱肉强食、糟糕的世界,如果你不小心点,就会被吃掉,然后吐掉。”

人际关系的反应:看他人都具有威胁性,所以用很差劲的方式疏离对方(例如:未经证实的指控或没有理由的怀疑他人)。

结果:其他人(可以理解的)的恶劣反应更增强、甚至加深其负向的基本假设。

接下来的治疗目标是在小事及结果上信任他人,并以此来测试病人的负向观点,在这样做的时候,病人知觉这世界上充满从为非作歹到宅心仁厚各式各样的人物,只要到达这样的目标,使用自我肯定训练可以增强其社交技巧,所以病人可以学习如何不引起他人敌意的处理方式。

对批评特别敏感的反应可以当成行为改变的目标,开始时,教病人可以让焦虑减轻的方式(例如:肌肉放松法或认知中断),接下来,经由生理指标(physiologic indicators)例如:肌电图(electromyography,EMG ) 或皮肤电阻反应( galvanic skin response, GSR ) 做生理回馈,当焦虑因渐增的批评出现时,可以利用这些方式减轻。

其他可以使用的介入方式还有:

  • 教导病人参与更多的社交活动,而非仅仅他们选择的(例如:一起看录像带,然后讨论。)
  • 帮助澄清被误解的模糊剌激。
  • 鼓励调整外表、穿着打扮、行为举止、声音语调和其他可能会让人马上注意到的因素。
  • 教导病人预想错误地指控他人的结果。

团体治疗

妄想性病人由于经常误解他人行为的动机、使用投射认同以至于无法理解及处理人际关系,所以团体治疗的成效相当不佳,比较成功的团体治疗原因有:

  • 合宜的介绍——当妄想性病人开始治疗时,在团体中没有面质的危机发生。
  • 平均完整的组合。
  • 治疗师有能力与妄想性病人结成联盟。
  • 对新进成员偶然的介绍妄想性人格疾患个案。

如果团体可以为疑心或投射提供一种强而有力的介入时,团体治疗或许比个别治疗更能成功。

人际关系治疗?

Benjamin ( 1993 )强调残酷成性、算计的和有虐待倾向的教养方式对妄想性人格疾患病源的影响,儿童根本上就觉得自己是坏胚子或恶魔,活该被排斥,并且成为家里的代罪羔羊,被惩罚是理所当然的,但是不管这个孩子有多坏,家丑外扬是更严重的罪,因此儿童发展出一种对父母忠诚的形式,变成孩子是他自己问题的根源(例如:是自己引起打架受伤的),最后,孩子学习到他人并非安抚的来源,而且不可信赖。

Benjamin提出一个特别的技巧以便与妄想性病人发展支持性关系——采取完全了解病人说的,并且设法用他们的角度看世界,一旦同盟关系开始建立,病人需要学习外在世界并非都像他们生长的环境一样,病人对待他人就像在避开攻击似的(预期报复,anticipatory retaliation ),当病人觉察自己的行为就像仇恨的父亲或母亲似的,想要改变适应不良行为的动机就产生,因为病人认同其虐待的父母并且忠心耿耿,所以使其理解父母是相当脆弱无助,而非毁谤他们,对病人可能较有帮助,这样以避免在治疗过程中,让病人感觉在批评他的家庭而产生罪恶感。

个案实例

诺得先生现年42岁,离婚,他相当喜欢现在电影放映师的工作,但在此之前,他的生活经常变动,并且非常辛苦,直到找到现在这份工作为止。他自孩童时期就对军队历史相当着迷,他特别崇拜以前是步兵的祖父,诺得先生曾参加陆军,并在开始时表现相当优秀,他的困难始于无法忍受同侪的捉弄,在一个游行的场合里,他成为恶作剧的对象,并且觉得晋级受阻原因在此,因此开始无法接受袍泽情谊的概念,特别是对那些他视为破坏其晋升的人。

基地附近的电影院雇用他为经理的助理,但是要他向另一个人(经理)负责让他很不舒服,所以申请放映师的新职位。他享受因拥有特殊技巧随之而来的权力,诺得先生相当保护新的影片,不准戏院职员对任何人公布预告片直到他允许,他认为他是尽忠职守,但也因此使其人际关系疏离,因为电影,所以他喜欢他的工作,从他的观点来看,更加深人性本恶的信念。

病程

因为妄想性人格疾患惯例上是相当难以治疗的,所以相关的硏究不多,妄想性人格疾患比较是长期的病症,通常抗拒治疗,病人早预备好从其环境中找寻证据,并在与他人的互动中再度肯定对方的嫌疑。对妄想性病人来说,每天的报纸、电视和电台节目充斥着悲剧,随时需要保持高度警戒。

病人在工作和人际关系上有忍耐困难的问题,引起疾患的原因仍然不明,但是,妄想的概念会出现在人生稍晚时期,并且越加普遍。当认知功能衰退,会出现夸张的想象,许多老年病人被带来治疗,是因为家人厌倦了无止境的被当成小偷或骗子,较年长的病人经常被限制不在外走动,有的甚至就被关在房间里面。

妄想大富翁

复习问题

1.以下哪个答案不符合妄想性人格疾患的认知概念?

a.我不可以让其他人占我的便宜,因为即使出现小小的征兆,我都够聪明去看出他们的意图。

b.我不相信其他人会帮我。

c.我严重的惩罚背叛或将会背叛我的人。

d.我完全按照规则行事,并且努力做到完全正确。

e.我注重隐私,我的经验与你无关。

2.广泛性焦虑疾患(generalized anxiety disorder )的主要特征是不断的预期事件结果总会很糟,社交恐惧症(socialphobia)的个案害怕在公众面前出糗、丢脸,这些疾患与妄想性人格疾患有何不同?

3.Millon曾描述一种“狂热”(famtic)妄想,其特征有:特别强烈的自我形象、高傲的行为、自大及剥削他人,这样的描述适用在哪个疾患?

问题解答

1.答案a,b和c很清楚的反映出妄想性人格疾患的特性,d的答案也可以应用在妄想性人格疾患上,但仍比较接近强迫性人格疾患。妄想性病人经常是不让人注意的孤独客,直到天性中正义的“使命”出现,许多妄想性病人希望他们的成就被认可,但是很快的就转变为被批评的感觉,出现愤怒和义愤填膺的反应,而强迫症个案反而会再度尝试,并加倍努力。答案e也是妄想性人格疾患的症状,但也适用在其他如强迫性行为和类分裂性人格,这个答案来自DSM-II的诊断准则,妄想性病人认知的过程并未受损,但画地自限与自我控制的重要性远超过情绪的表达。

2.广泛焦虑疾患的病人对一些事件表现出过度的担心,这些焦虑是有自厌性的(egodystcmic),很难控制,并且会引起一些身体上的症状。妄想性人格疾患的病人比较关心“何时”事情会发生,而非“是否”会发生,有焦虑倾向的病人看待自己是命运的受害者,但妄想性病人认为自己是被陷害的,同样的,焦虑的人对其关心的事务采取被动的态度,但是妄想性病人会主动出击以避免或防止结果的发生,甚至惩罚他们认为应该负责的人。对社交恐惧症的病人而言,羞辱来自本身内在并且成为习惯,妄想性病人相信丢脸的感觉是其他人引起或他人应该为这种感觉负责任。

3.自恋人格疾患。这两种疾患都有过度的、夸张的自我(self-referential grandiosity) 和被轻视的感觉。

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