www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
6Bv)tC{"Q)Q0姓    名:__________________                     日  期:_____________
R.A(Sr*c {0基本資料: 性   別 :男    女  心理学空间*~K b:cr'Se$s
          教育程度:小學  國中  高中  高中以上
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OtyC G0進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。心理学空间YM/aKo
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問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項心理学空间Il4xDi%D1H
１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。心理学空间:Z0R%w{n}l%vg q
２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。
)so2t|"x$a/c0３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；
:BD4x8uN,N0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、
IXei3O+{0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。心理学空间2L R-`+js
４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；心理学空间o7bTm5Lk0b5Y
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內心理学空间 F iX"`,NXe
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。
.OFs[;mF'n.LJ4n0４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。
L ?*rN ^n0５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。心理学空间lkVT u4kE
６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。心理学空间5g?5vp~'X4ky
７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。
IXh~9{&`0８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。
g:nxPI0９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個
aBZ,KL%W~@0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。心理学空间&|zB;~ySD
１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网