1、支持性的家庭环境
支持性的家庭关系可以起到保护作用，降低自我伤害的风险或严重性。值得注意的是，积极的育儿行为（如给予表扬）可以防止自伤行为发生，青少年感知到的家庭支持与停止自伤之间具有相关性。一项研究发现，相比，和家庭接触较多的学生发生自伤的可能性比那些和家庭接触较少的学生低。在变性青年中，和父母的联系程度可以区分有自伤史和没有自伤史的年轻人，也可以区分报告自杀未遂的年轻人与没有自伤的年轻人。青少年和父母的关系是一种比朋友关系更强的保护因素。具体而言，和那些不与家人谈论自伤的青少年相比，向家人透露自伤情况的青少年寻求帮助的次数更多、应对能力更高、自杀念头更少。
2、风险性的家庭环境
鉴于青少年通常会通过自伤来应对压力，因此，压力大的家庭环境可能会带来自伤的风险。争论或敌对的环境会引发自我批评、拒绝和自我价值感低下的情绪，所有这些都是自我伤害的风险因素。父母的批评也与自我伤害有关，过于挑剔的父母可能会孕育自伤者内在的自我批评图式。一般来说，家庭支持不足与自我伤害的发生和维持有关。不良的家庭功能与情绪反应增加和情绪调节困难有关，这反过来又与自我伤害有关。事实上，即使对于（自陈报告中）没有情绪调节困难的年轻人，较差的家庭功能也会增加自伤风险。然而，父母和孩子对于家庭功能有着不同的认识，这取决于父母是否知道孩子自伤。年轻人也可能从自伤的兄弟姐妹那里获得自伤的想法。如果父母有自伤行为，那么他们的孩子发生自伤的可能性是不知道父母自伤的孩子的三倍。
幼儿期创伤、儿童虐待、父母心理健康问题史和依恋不良都与青少年自伤史有关。身体、性和情感虐待以及忽视都与自我伤害有关。然而，这种影响似乎是源自于相关的抑郁和自责，而不是虐待本身介导的。同样，父母有精神疾病病史可能会给儿童带来患精神疾病的遗传风险，这可能会增加利用自伤来应对心理症状的风险。
3、依恋的重要性
有很多理论发现，不良的依恋关系会增加自伤风险。
Linehan坚持认为，不接纳孩子情绪的照顾者强化了情绪是不可接受的观念。因此，孩子没有学会如何有效地理解和调节自己的情绪。再加上高度的冲动，这种无效的环境和不良的情绪调节被认为是边缘型人格障碍的基础。由于自伤是边缘型型人格障碍的诊断特征之一，这也增加了自伤的风险。
Shore认为，依恋体验会直接影响（已知的）控制情绪的脑区的活动和发育。这些区域在15个月大时在解剖学上是完整的，但是会在出生后的前两年继续成熟。此外，依恋关系与今后身份认同的形成有关，而身份认同的形成又与自我不协调有关。因此，与关键依恋人物（如父母和照顾者）的早期联结体验对后来的有效情绪调节发展至关重要。
与此相一致的是，Fonagy提出，理解自我与理解他人行为息息相关。通过观察照顾者和兄弟姐妹，孩子对自己的心理状态有了了解，Fonagy称之为反思性的自我功能或心智化。因此，依恋关系的质量对儿童的社会和情绪适应有直接影响。考虑到自伤的情感调节作用，这可能会增加通过自伤来调节情绪的风险。自伤者比不自伤者报告的精神化困难更多。不仅如此，研究发现，近期发生的自伤与成年人的反思功能较差有关，但与青少年的反思功能无关。
Fonagy还承认，照顾者的心智化能力对依恋关系的性质以及孩子今后的情绪调节能力有影响。反思自己心理状态能力不足的照顾者更有可能对孩子的情绪状态不屑一顾或误解，从而造成不良的依恋关系，并最大限度地减少孩子了解、理解和调节自己情绪的机会。
这种影响对于自己有创伤经历的母亲来说尤其明显。如果母亲自己患有未解决创伤，那么她们对孩子情绪的神经反应就会弱很多，这可能反映在孩子情绪反应的疏远或无效现象中。
4、几种基于依恋的家庭疗法
由于依恋和家庭关系在自伤的发生、维持和停止中的作用，有人呼吁在自伤治疗中尝试家庭疗法。一种潜在的相关方法是基于依恋的家庭治疗，这些治疗可以通过治愈依恋关系来减少症状、改善人际关系。
辩证行为疗法 Dialectical behavior therapy, DBT
辩证行为疗法（DBT）是作为治疗边缘型人格障碍而开发的，但有一些证据表明DBT可以减少自我伤害。DBT将认知行为疗法的元素与禅宗正念实践相结合。在DBT中，来访者练习正念、学习如何忍受痛苦、处理人际关系，并发展情绪调节技能。这些技能通常以小组形式传授，辅以一对一治疗，帮助来访者在生活中应用这些技能。
尽管该计划通常侧重于个人，但已进行了调整，现在已经将家庭也包括在内。DBT家庭计划的目的是对家庭成员传授有关边缘型人格障碍的知识，与家庭成员合作，促进一个有效的家庭环境，并解决所有家庭成员的情绪调节和人际交往技能问题。
基于心智化的治疗Mentalization-based therapy,MBT
基于心智化的治疗是为了提高患者的心智化能力，特别是对于边缘型人格障碍患者。其目的是帮助来访者更好地理解自己和他人的想法和感受。现已证明，基于心智化的治疗能够减少（广义的）青少年的自伤行为，尽管这种疗法在寻求治疗的成年人中的效果可能并不优于DBT。也有人呼吁在家庭治疗中重点关注心智化能力。尽管少数研究表明，基于心智化的治疗方法取得了有希望的结果，但还需要更多的研究来确定它们是否能有效减少自伤。
叙事疗法narrative therapy
根据叙事疗法，写信也可以作为自我伤害家庭治疗的一部分。叙事信件的内容可能包括：
1、家庭一起写一封寄给外在自伤方法的信，要求它放松对来访者的控制（例如，亲爱的小英，我们知道你现在正在帮助我们的女儿应对抑郁症，但你能让她休息一下，让她尝试其他方法吗？）
2、来访者给自己写信（例如，亲爱的小英，听到你情绪低落，我很抱歉，但要知道，在这个困难的时刻，你有一个温暖的家庭支持着你。）
3、写给未来家庭的信（亲爱的小英，我记得你经历了那段非常艰难的时光。看到你走了这么远，取得了这么多成就，我为之欣慰。）
4、治疗师写给家人的信，感谢他们的努力（例如，尊敬的家长，知道你的儿子此刻正在挣扎，可能真的很难。我看到你们作为一个家庭一起努力帮助他，并且尽你所能支持他）。
以情感为中心的家庭疗法Emotionally focused family therapy
以情感为中心的家庭疗法（Emotionally focused family therapy）也植根于依恋关系，但也关注家庭内部的情感。我们不知道有实证工作支持这些自伤方法中的任何一种，但考虑到家庭在自伤过程中的重要作用，治愈家庭关系必然很重要。
5、家庭的影响
由于自伤会对卷入自伤行为的人产生影响，它也会对家庭和照顾者产生重大影响。看护人往往不知道孩子会自伤，他们的反应可能是震惊、担忧、内疚、羞愧和无助。因此，照顾者可能会质疑自己的育儿能力，并竭力回想他们之前怎么会“没有发现”孩子如此痛苦。除了焦虑和心理健康问题外，照顾者还报告说，他们知道孩子自伤的身体影响，包括心悸、失眠、体重减轻和身体不适。父母的这些次级压力可能是客观压力（如经济困难、日常生活中断）、主观压力（如感到怨恨或尴尬），或主观的内在压力（例如内疚、担忧）。这些压力的程度与照顾者对自伤负责的程度以及自伤本身的严重程度有关。自伤青少年的父母报告说，他们对自己和孩子的要求更高，关怀更少，对未来的乐观情绪更少。
尽管所有照顾者的反应都有效，而且大都反映了对年轻人的关心，但不幸的是，这些反应可能会对自伤者和家庭中的成员产生不利影响。一些父母可能对自伤不屑一顾，认为这是一个阶段或是寻求关注。忧心忡忡的父母也可能过度监管孩子，拿走可能用于自伤的工具、查看他们的社交媒体，限制社交互动。这两种行为对自伤的年轻人都没有帮助。忽视自伤行为会让年轻人的体验失效，而过度警觉则会危及照顾者与孩子之间的信任关系。此外，考虑到过度控制的父母是自伤的风险因素，这种行为可能会增加自伤风险。
自伤家庭痛苦链级理论（self-injury family distress cascade theory）提出了自伤年轻人及其照顾者的互补反应。该模型认为青春期是开始自伤最常见的时间，从而将他们的理论置于一个发展框架内。作者指出，形成独特的身份认同和寻求自主性是青春期两个关键的发展里程碑，自伤可以作为展示自主性的一种方式。照顾者在应对孩子自伤时使用的质疑和过度控制措施威胁到了这种自主性，并可能导致年轻人竭力向照顾者隐瞒自伤。该理论认为，这些也许是无意识地，寻求自主性的青少年可能会迫使照顾者限制这种自主性；另一方面，照顾者希望孩子要为自己的健康做出保证的行为会被年轻人视为无效或控制。这种循环有可能不断升级，加剧自伤风险，加剧照顾者的焦虑。需要对亲子二人组进行进一步的研究，以探索复杂的家庭动力，以及，一旦照顾者意识到他们的孩子正在自伤，他们可能会出现哪些变化。
6、在康复的背景下给予支持
父母和照料者可以扮演的一个最重要角色就是当年轻人寻求支持时，他们只是在那里倾听。考虑到自伤带来的巨大耻辱感，以及保持自主性的必要性，年轻人可能不愿意透露自己的自伤，也不愿意与家人谈论。在生活中，年轻人更倾向于寻求朋友的支持，而不是求助于成年人。当我们问这些自伤者，他们的父母和照料者可以做些什么来支持他们时，他们绝大多数都说父母可以倾听孩子的意见（见下方专栏）。一些人建议让整个家庭聚在一起交谈，或者照料者为自伤者寻求正式支持来提供帮助。与此相一致，年轻人强调了家庭环境和亲密体验的重要性，建议照料者组织家庭出游，共度时光。最后，年轻人强调，家庭通过积极应对和避免评判，在减少耻辱感方面发挥着重要作用。如果年轻人觉得可以不加评判地公开讨论自己的自伤，那么他们更有可能寻求父母和照料者的支持。
专栏：年轻人认为照料者可以做些什么来支持那些自伤的人
听他们说
- 与孩子交谈
- 试着倾听孩子的问题
- 和孩子唠家常
- 询问他们发生了什么
- 让年轻人坦诚自己的感受
推荐给专业人士
- 联系可以提供帮助的人
- 与专业人员预约
- 建议他们去找学校辅导员
- 和他们一起去看心理医生
减少污名
- 不要看不起他们
- 避免评判
- 不要为此发脾气
- 不要认为这种行为是自杀
- 试着理解
家庭环境
- 全家出游
- 确保孩子知道他们被爱着
- 避免与年轻人发生冲突
- 让孩子参与让他们自我感觉良好的事情
- 为他们报名参加他们喜欢的活动（如舞蹈、体育）
Source: Adapted from: Berger, E., Hasking, P., & Martin, G. (2013). “Listen to them”: Adolescents’ views on helping young people who self-injure. Journal of Adolescence, 36, 935.945.
7、初始对话
与年轻人探讨自我伤害的话题可能很困难。然而，父母或照料者如何解决这个问题，以及他们如何回应年轻人在生活中的担忧，对年轻人的结果至关重要。
消除自我伤害、反应过度、评判他人或生气都不是有益的回应。这些可能会进一步疏远年轻人，而鼓励保密又可能增加自伤的风险。
如果父母或看护人怀疑他们的孩子正在自伤，那么选择合适的时间接近孩子是很重要的。选择一个安静、安全、不受其他家庭成员干扰的时间和空间至关重要。从这里开始，建议父母公开询问年轻人的自伤情况。例如，
如果照料者注意到有自伤迹象，他们可能会说：“我注意到你手臂上有这些痕迹。我知道有些人会为了应对压力而自残。这是你一直在做的事情吗？”
重要的是要用尊重的好奇心来验证年轻人的感受，并认识到他们正在为某事而挣扎。在这方面，照料者可能会说：“我想了解你的情况以及自伤是如何帮助你的。你能帮我理解吗？”
照料者也可能诚实地表达自己的感受，这传达了对年轻人健康的担忧：“老实说，我对此有点不舒服，因为我不喜欢看到你受伤了。”
父母和照料者需要认识到谈论自伤可能也会让年轻人感到不舒服，年轻人可能很难表达自己的感受，也很难讲述自己为什么自伤似乎有帮助。重要的是，如果年轻人不想说，就不要强迫他们说。照料者可以让年轻人知道，当他们准备好说话时，他们会在那里支持年轻人。他们还可以提出与心理学家或咨询师预约，或者共同制定一项安全计划，如果年轻人想停止或减少自伤，该计划可能会提供其他选择。
父母或照料者可能会要求年轻人承诺不自伤，或者禁止使用他人可能用来自伤的工具。然而，由于多种原因，这些选择可能毫无帮助。首先，年轻人可能将自伤作为一种应对策略。这似乎有违直觉，但自伤确实可以减少痛苦——至少在短期内是这样。有些人在感到空虚或沮丧时，会利用自我伤害来感受一些东西。要求某人停止使用有效的应对策略并不会给他们留下很多应对强烈的或不想要的情绪的选择。其次，要求不要自伤或拿走工具会降低年轻人的自主权，并可能导致保密而非公开交流。如果年轻人继续自伤，他们更有可能隐藏起来，不寻求支持。如上所述，过度监督或过度控制父母会增加自伤的风险。第三，自伤者需要在一个包含可能用于自伤的工具的世界中发挥作用。减少自伤的一个方面是抵制自伤的冲动，这可能是因为看到了这些工具。重要的是，年轻人要参与如何解决他们的自伤问题的决策，并且他们能够代表照料者表达自己的经历，而不必担心评判或恐慌。
8、持续进行的对话
虽然人们非常关注如何开始关于自伤的对话，但人们很少认识到，对于有人自伤的家庭来说，这很可能是一场持续的对话。父母和照料者应该知道，检查一下年轻人的情况是可以的——如果他们不想或还没有准备好，不要强迫他们说。如果他们一起制定了安全计划，他们可能会对此进行审查，看看它是否满足了个人的需求，或者是否需要修改。
按照以人为中心的方法，照料者应该注意不要简单地关注自我伤害，也不要让它定义他们与孩子的关系。尽管年轻人可能正在努力应对自己的情绪，但他们可能有几个优点可以得到认可和赞扬。总是关注自伤风险会让年轻人陷入这种行为不能自拔，而不是认识到这只是目前他们的一种有效应对方式。在整个康复过程中，照料者和家人可以奖励年轻人做出的微小改变，比如做更多的家务，或者与兄弟姐妹相处得更好，即使自伤仍在继续。
同样重要的是，父母和照料者不要改变正常的日常生活，也不要试图通过免除年轻人通常承担的责任（例如，合理的家务）来“保护”年轻人。在这个问题上左右逢源或“如履薄冰”会在家庭内部造成焦虑的气氛，不利于公开和诚实的对话。尽管父母和照料者可能会发现——知道自己的孩子在自我伤害是一件很困难或不舒服的事情，但父母也告诉我们，这段经历拉近了他们作为一个家庭的距离，让他们更好地了解自己的孩子，并为更好的沟通打开了机会（见下方专栏）。
专栏：家庭在抚养自伤儿童时应使用和避免的策略
有益的策略
- 为自己寻找支持（最好是通过非正式网络和专业支持）。
- 明确你对孩子参与家庭生活和其他活动的期望；
- 合作，尽可能让孩子参与选择（例如，治疗师、家庭规则、技术使用）；
- 承认/确认儿子/女儿的痛苦/沮丧，但始终保持冷静；
- 选择艰难对话的时间和地点，以最大限度地提高舒适度，最大限度地减少分心；
- 尽可能的让沟通途径保持畅通；
- 要知道，尽管你感受到了儿子/女儿的沮丧/痛苦，但将自己与他/她的感受分开，以便在面对强烈的情绪时保持冷静，对孩子更有帮助；
- 了解自我伤害和情绪/情绪调节；
- 向孩子提出坦率、诚实的问题——以真诚和尊重的方式提出没有议程的问题；
- 树立健康应对策略的典范；
- 理解并尊重孩子的改变意愿；
- 帮助孩子识别并巩固成功；
- 尊重孩子与大家庭、朋友或学校分享其自伤的意愿；
- 为你和你的家人寻求治疗支持。自伤会导致家庭分裂；它有助于让每个人都感到被倾听和理解；
- 认识到自我伤害是有目的的；了解它的帮助以及在康复过程中的预期可能会有所帮助
无效的策略
- 责怪他们的自伤行为；
- 因为孩子自伤而责怪自己；
- 自己陷到了自伤孩子强烈的情绪和情绪中；
- 在什么是“正确的做法”问题上站在不同的家庭成员一边；
- 参与不必要的权力斗争（限制单方面决定，尽可能达成共同协议）；
- 实施一套新的“限制”控制（例如，监控行踪、要求持续连线、限制活动）；
- 不必要的惩罚和最后通牒；
- 强迫谈话或要求不断检查自我伤害或情绪；
- 因为担心会导致自伤的发生而徘徊或设定合理的期望值；
- 拆掉孩子房间的门，并从家中取出所有可能的自伤工具；
- 坚持让你的孩子遮住旧伤疤；
- 消除合理的家庭期望（例如洗碗），以此来“安抚”孩子的情感生活；
- 定期介入，“修理”你认为可能引发孩子自伤的情况。
9、与其他家庭成员交谈
虽然自伤显然会对参与其中的个人、父母和照料者产生影响，但也会对兄弟姐妹和家庭动力产生影响。父母和照料者报告说，由于将注意力集中在自我伤害的孩子身上，家庭的内在动力发生了变化。兄弟姐妹也感受到了这种变化。在一项研究中，自伤女孩的兄弟姐妹认为姐姐的自伤决定了整个家庭生活，并发现家庭生活令人痛苦。
他们觉得自己没有得到父母足够的关注，感觉到兄弟姐妹之间的竞争，父母通过减少对他们的限制来偏袒自伤的兄弟姐妹。兄弟姐妹还报告说，他们的姐姐向他们讲述了他们的自伤，他们认为这对姐姐有帮助，但对自己来说很痛苦。
如上所述，除了尽量减少家庭干扰或过度保护自伤的年轻人外，父母和照料者还可以与兄弟姐妹和其他家庭成员交谈，帮助他们更好地了解自伤。当然，这应该始终得到自伤孩子的同意，并且可能会让自伤孩子参与对话。父母和照料者可以和兄弟姐妹讲述自伤以及它对兄弟姐妹的作用。然而，鉴于对自伤进行详细讨论可能会产生社会化效应，因此重点不应放在自伤的手段上。相反，可以告知兄弟姐妹，自伤只是他们的兄弟姐妹应对目前发生的一切的一种方式。父母和照料者可能喜欢谈论兄弟姐妹在感到沮丧或痛苦时的其他应对方式，以鼓励和加强替代应对策略。父母和照料者也可以承认，自伤可能会让兄弟姐妹感到困惑，他们可能会觉得自伤的孩子受到了所有的关注。最重要的是，他们可以让兄弟姐妹放心，他们被爱着，如果有任何问题——无论是否与自伤有关——他们都会在这里支持他们。
结语
家庭环境是复杂的，每个家庭都有不同难处。一些家庭环境可能会增加自伤的风险，或者，自伤可能被用来帮助应对压力或敌对的家庭环境。相反，支持性的家庭环境可以防止自我伤害。当一个年轻人自伤时，这会对家庭和家庭动力产生重大影响。父母和照料者在与年轻人公开谈论自伤以及支持兄弟姐妹方面发挥着关键作用。采取以人为中心的行动，并在这些对话中表现出尊重他人的好奇心，会让使年轻人更愿意公开自己的伤害，并有助于在家庭系统中寻求支持。图片
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