S3 焦虑相关障碍
S3大组借用了ICD-10,并解释了许多DSM-5诊断组及其ICD-10代码的邻接关系。见表3.2中的一致性(第245-250页)。
DSM-5的一个主要变化是,DSM-5根据ICD-10将强迫和创伤的诊断从DSM-IV中分离出来单列,不再隶属于焦虑大组。另一个变化是将做作性障碍( factitious disorders)归入躯体症状和相关障碍。ICD-10和DSM-5在分离性障碍(Dissociative Disorders )和躯体形式障碍(somatoform disorders)存在主要差异。ICD-10继续将分离(dissociation)和转换(conversion)视为同一事物的不同表达,而不认为人格解体(depersonalization)是分离,这与DSMII的歇斯底里神经症和明显的人格解体神经症的分离和转换亚型相一致。DSM-5继续遵循DSM-III、-IV和-IV-TR,将人格解体解释为解离,将其从分离转换障碍中单列出来。
DSM-5的焦虑症大类包括了以下分类:特定恐怖症(specific phobia);社交焦虑障碍( social anxiety disorder);惊恐障碍(panic disorder);广场恐惧症(agoraphobia);广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder, GAD);物质/药物所致的焦虑障碍(Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder);由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍(Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition);其他特定的焦虑障碍( Other Specified Anxiety Disorder );以及未特定的焦虑障碍(Unspecified Anxiety Disorder )。强迫症(Obsessive–compulsive disorder ,OCD)在DSM-5中有自己的分组,ICD-10的强迫症包括在焦虑相关的疾病中。DSM-5超越了ICD-10分组,将躯体变形障碍(Body Dysmorphic Disorder)和拔毛癖(Trichotillomania)转移到了强迫症分组中,并在该分组中增加了囤积症(hoarding disorder)和抓痕障碍(Excoriation Disorder)。创伤后应激障碍(PTSD,和急性应激障碍)现在也有自己的分组,同样遵循ICD-10,PDM-2遵循这一惯例(见下文S4节)。
精神病理学症状背后都隐藏着焦虑,他们仔细区分了潜在危险与当前危险;危险评估与危险反应、以及对实际危险的适应性反应(可能包括也可能不包括恐惧/焦虑)与焦虑反应之间的区别。在焦虑反应中,战斗-逃跑-木僵( fight–flight– freeze)系统在灾难的预期中被激活。鉴于一些患有普遍的、慢性的和致残性焦虑的患者一开始并不清楚这些主观体验,我们认为目前被诊断为广泛性焦虑障碍(GAD)的大多数人患有人格障碍,而不是症状综合征(参见P轴第1章中对焦虑-回避型和恐惧型人格的讨论,第36-38页;S31.4小节中也讨论了这个问题,第170-171页)。
焦虑是指在没有明显危险的情况下的恐惧。以心理动力学为导向的临床医生发现,几乎所有精神分析文献确定了不同类型的焦虑,其中任何一种都可能是意识的或无意识的。分离焦虑( Separation anxiety)是害怕失去爱的客体。阉割焦虑(Castration anxiety)是一种一些人会普遍使用,另一些人专门使用的术语,它是对身体损伤的恐惧,有时甚至是对生殖器的损伤。道德焦虑(Moral anxiety)是对违背自己价值观之后果的恐惧。湮灭焦虑( Annihilation anxiety)包括对被灾难性的淹没、入侵和摧毁的担忧。分裂焦虑(Fragmentation anxiety)是对自我解体的恐惧。精神分析对于伤害自己所爱之人的迫害焦虑(Persecutory anxiety)和非理性恐惧(irrational fears)有着不同的理解,前一种情况是对自己敌对情绪的否认、投射和投射性认同的结果,后一种情况则是无所不能的破坏性无意识幻想的结果。在某些情况下,其中一些焦虑在可承受的范围内相对常见,但当它们持续存在或不成比例时,它们就构成了精神病理学。
女性患焦虑症的风险是男性的两倍。许多变量可能解释了这种差异,包括激素因素、怀孕和更年期等生活事件,以及女性在满足他人需求之前面临的文化压力,而且女性向医生和治疗师报告焦虑时会更开放。从性成熟的角度来看,焦虑从弥漫性的身体兴奋演变为普遍性的心理焦虑,再演变为更成熟的信号功能。信号焦虑(Signal anxiety)是类似于当代学习理论中的习得的期望(learned expectations)概念,是一种唤醒信号,该信号表明患者将过去的经验确定为危险的客体或情况。这其中包括预期和情感的减弱。
焦虑的主观体验
在本节中,我们认为各种焦虑相关障碍的核心体验就是焦虑,我们将焦虑视为一种主观的横断面体验,焦虑可能是许多其他临床状况的附带现象。我们强调了与焦虑相关的情感状态、认知模式、躯体状态和关系模式在不同的疾病中重叠。
情感状态
情感状态通常与弗洛伊德(1909a,1909b)的四种基本危险情境有关:害怕1)失去客体;2) 失去客体的爱;3) 阉割;以及4)失去对超我的认可。用不太专业的术语来说,这些情况转化为对 1)失去另一半的恐惧,导致被抛弃的感觉,表现为愤怒、焦虑、抑郁和/或内疚;2) 失去爱,表现为被拒绝,通常伴随着愤怒、焦虑、抑郁、内疚,以及不值得甚至不可爱的感觉;3) 身体完整性和功能丧失;以及 4)失去对自己良心的肯定和认可,导致焦虑、内疚、羞耻或抑郁。
此外,可能担心失去自我调节能力(例如,丧失自身的感觉、思想、感觉、动作和行动的控制)。与这些危险预期相关的焦虑可能是可控的,也可能是不可控的。当它失去控制时,可能会引发毁灭性的担忧。湮灭焦虑源自生命早期,但在生命的任何时候都可能因生存威胁而引发;它可能会毫无征兆地出现,以前符号的形式出现,或者以涉及冲突和妥协形成的幻想出现,并且可能涉及特别顽固的抵抗。
毁灭性焦虑与基本各种危险有关,相关的研究具有理论和临床优势,特别是在理解恐慌、广泛性焦虑和惊恐发作,以及精神病、解离状态、性问题(包括性行为)和人格模式方面。毁灭焦虑的典型恐惧情感是被淹没、被困、被入侵、被分裂、被融合和被摧毁;都和许多与童年早期经历的有意识和无意识记忆有关。在最严重的情况下,毁灭性焦虑是无法忍受的,可能与功能崩溃和自我丧失感有关。
认知模式
焦虑患者可能有一系列认知症状:注意力不集中、难以集中、容易分心和记忆力差。普遍恐惧(如分离、遗弃、拒绝)是常见的;更严重和复杂的恐惧和相关想法,诸如被吞噬或吞没、精神或身体失去控制、坠落太空或受伤和死亡的情况并不常见。一些患者有压倒性的灾难性焦虑,这会损害他们的身体边界感和身份认同感。人们可能会非常担心失去他们所依赖的人或失去经济保障。对恐惧的恐惧,也被称为预期焦虑(anticipatory anxiety),在恐惧症患者中很常见;他们会避开某些东西或地方,担心会再次受到攻击。
躯体状态