强迫症治疗中的暴露和反应预防疗法:当前视角
Clara Law and Christina L Boisseau
doi: 10.2147/PRBM.S211117
mints 译
ERP)治疗强迫症( obsessive-compulsive disorder, OCD)的有效性。因此,ERP已被正式认可为强迫症的一线循证治疗。本综述从行为和神经生物学的角度讨论了治疗的理论基础,并总结了支持ERP在儿童和成人群体中疗效的证据。接下来,我们将讨论ERP治疗结果的预测因素,并讨论旨在提高可行性和采用率的实施策略。最后讨论了改善治疗传播的策略。
摘要:许多临床试验支持暴露和反应预防(exposure and response prevention,介绍
焦虑而进行的。强迫症和强迫症对日常生活来说是令人痛苦和破坏性的。强迫症被列为世界十大残疾原因之一并且与生活质量下降有关,严重的功能障碍,和高昂的医疗费用。
强迫症(OCD)影响数百万人。在美国,大约2.3%的成年人(每40个成年人中就有1个) 在他们生命的某个阶段符合强迫症的标准。强迫症是一种慢性精神疾病,其特征在于存在不想要的、反复出现的想法(强迫观念)和/或重复行为或仪式(强迫行为)。强迫症通常是为了减轻由强迫性思维或一般不完整感引起的不适和/或恐惧或不适,并让患者抵制执行强迫(反应预防)。患者可以暴露于实际情况(体内暴露),想象的情况(想象的暴露)或与焦虑或不适相关的身体感觉(内感受暴露)。ERP的目标是挑战患者如何应对痛苦,并最终了解恐惧的刺激是安全的。本文将探讨ERP的理论背景、ERP疗效和有效性相关因素、治疗利用和传播等。
暴露和反应预防(ERP)是强迫症的一线治疗方法。ERP是认知行为疗法(CBT)的一种形式,涉及为患者提供心理教育,帮助患者面对与其强迫性想法(暴露)相关的暴露和反应预防
ERP的发展基于行为理论。因此,强迫症是通过经典的条件反射形成的,强迫症是通过操作性条件反射来维持的。莫瑞尔(OH Mowrer)的双因素理论(two-factor theory)结合古典和操作性条件反射的学习原则来解释恐惧的发展和维持。经典条件反射可以解释中性刺激(如思想)在与自然引起疼痛或痛苦的事件相关联时如何引发恐惧。然而,经典条件反射本身并不能解释回避和逃避行为——这些行为往往会对一个人的生活产生负面影响,并且通常在有恐惧的个体中表现出来。莫瑞尔使用操作性条件反射的概念来理论化地认为,回避和逃避行为之所以得以维持,是因为它们消除了焦虑和/或痛苦。从执行强迫中获得的暂时缓解是一种奖励,促使行为的强化。从理论上讲,削弱条件反射可以消除强迫观念( obsessions)和强迫症(compulsions)。
暴露疗法(Exposure therapy)涉及导致消除(extinction)的程序。习惯化,或由反复暴露(并且没有逃避或回避行为)的刺激引起的恐惧的自然消退,被描述为实现消除的一种方法。在习惯化模型中,暴露的主要目标是减少焦虑。正如所建议的那样,现有的研究表明,在暴露试验期间,焦虑会下降。习惯化模型得到了初步研究的进一步支持,这些研究发现习惯化可以预测治疗结果。然而,在对科学文献的回顾中,Craske等人注意到虽然习惯化确实发生在暴露期间,但焦虑的下降并不能预测治疗结果。最近的研究支持这一观点,发现一节治疗期内( within-session)的习惯化(habituation)与治疗结果之间没有关系。并且对暴露的成功反应可以在没有习惯化的情况下发生。
记忆,而是促使形成一种新的非威胁性关联,可以覆盖条件关联。预防应对措施的目的是加强这些非威胁性关联,以确保消除。然后,ERP应该专注于痛苦容忍而不是习惯 - 告诉患者他们的强迫性想法,焦虑和不确定性是可以忍受的,并且对于处理他们的痛苦而言,强迫不是必需的。在抑制性学习模型(inhibitory learning model)中,ERP的目标是教导痛苦的经历是可以忍受的,而不是旨在使焦虑的整体下降。
最近,使用抑制学习模型(inhibitory learning model)可以理解消除。基于这个模型,当患者学习可以阻止或抑制他们的强迫性想法和/或冲动的新信息时,消除最大化。已建立的引起焦虑的联想(“如果我触摸肮脏的柜台,我会生病”)保持不变,同时形成新的,无威胁的联想(“触摸肮脏的柜台而生病的机会很低”)。一些动物研究表明,消除的反应(extinguished response)可以在一段时间后恢复,消除后背景发生变化,并恢复条件刺激。这支持了这样一种观点,即消除不会擦掉(erase)条件消除也从神经生物学的角度进行了研究。腹内侧前额叶皮层(ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)与动物和人类研究中学习性消除的记忆或保留(即消除回忆)有关。米拉德(Milad MR)及其同事在强迫症患者中发现vmPFC激活迟钝,并且相对于健康个体的消退记忆受损,这与强迫症的临床观察结果一致,强调强迫症患者无法消除不适当的恐惧反应。与此相关的是,研究强调了vmPFC中缺乏安全信号传导,强迫症患者无法区分威胁性刺激和安全刺激。这一发现导致一些人假设,认为这种视为安全刺激的能力的损害可能会阻碍非威胁性记忆的形成,这一过程对于成功的ERP至关重要。Fullana等人还注意到,与对照组患者相比,对暴露治疗有反应的强迫症患者中vmPFC内亚区域的皮质厚度显著减少。综上所述,这些研究表明,vmPFC的大小和功能的变异性可以预测暴露疗法的治疗结果。事实上,最近的一项研究表明,vmPFC和基底外侧杏仁核之间的静息状态功能连接性降低,预示着接受ERP治疗强迫症的CBT患者的预后更好。
抑郁药和DCS之间存在显著的相互作用,可能会损害治疗反应。这与动物文献一致,表明长期使用抗抑郁药可以下调NMDA受体,从而干扰DCS增强恐惧消退的标准效果。因此,DCS可能只对一部分患者有益。基于这一不断增长的研究,优化了DCS管理的更大规模的前瞻性研究将有助于确定纳入DCS是否可以改善那些接受ERP患者的消除学习。
杏仁核中的N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)受体在消除过程中起作用。由于NMDA受体的激活抑制消除,人们推测,NMDA受体激动剂有可能与ERP结合使用可增强消除学习。动物研究表明,局部兴奋剂(agonist)d-环丝氨酸(DCS)可以促进条件性恐惧的消退。此外,两项临床研究表明,与对照组相比,接受DCS治疗的恐惧症患者在暴露治疗后焦虑程度减少的更大。基于这些初步发现,DCS似乎是一种有前途的药理学药物,可与ERP联合使用以治疗强迫症。然而,比较ERP + DCS与ERP + 安慰剂的随机对照试验 randomized controlled trials (RCTs) 在DCS是否能增加消除学习方面产生了不一致的结果。威廉等人(Wilhelm)发现接受DCS的强迫症患者在ERP后表现出比接受安慰剂的患者更大的强迫症症状改善。相比之下,Storch等人和Andersson等人发现两组之间没有显著差异,这表明DCS不会改善强迫症ERP的消除过程。研究中的方法学差异可以解释这些混合的结果。剂量、DCS给药的时间和频率以及ERP会话次数等变量可能会影响反应。此外,安德森(Andersson)等人发现抗