王振. 强迫症难治性的误区 [J] . 中华精神科杂志,2020,53 (02): 75-77. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20200102-00001
摘要:强迫症是精神科临床的难题,常被冠以难治性的标签,但对强迫症治疗难的认知存在诸多不足。本文简要分析强迫症"难治"及导致这种临床印象的原因。
强迫症是一种常见的精神疾病,最新的流行病学资料显示,其在中国大陆的终生患病率达2.4%[1]。目前,全球不同国家和组织的强迫症治疗指南均推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRIs)和包含暴露反应预防(exposure-response prevention,ERP)成分的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)作为强迫症的一线治疗方案[2,3,4],然而其效应量(effect sizes)并不显著(药物治疗为0.37~1.09,CBT为0.99~1.13)[5];荟萃分析显示,无论采用药物治疗还是心理治疗,抑或二者合用,强迫症治疗有效率仅40%~60%[5,6],临床痊愈率则更低。与其他常见精神疾病相比,这样的疗效的确不够理想。正因为如此,强迫症被认为是一种难治性精神疾病,甚至被称为"精神癌症"。然而,治疗困难并不意味着强迫症不可治疗,也并非每位患者都是"难治性强迫症"。下面结合强迫症相关研究进展和临床工作中常见的有关难治性的误区及导致强迫症客观难治的原因进行简要分析。
一、强迫症的难治性误区分析
1.错误使用强迫症的疗效判断标准:
量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS),但所采用的有效(response)和临床治愈(remission)标准并不统一。如有效的判断标准从Y-BOCS减分率≥25%到≥35%不等;临床治愈的判断标准从Y-BOCS≤8分到Y-BOCS≤16分不等。这种状况既导致了研究结果的可比性下降,也造成临床实践中治疗方案的选择和更换决策时的困难。近年来,基于对全球486名强迫症领域专家进行的调查进行了标准的设定并达成专家共识[7]。该共识推荐标准如下:(1)有效:Y-BOCS减分率≥35%,且临床整体印象-改善量表(Clinical Global Impression-Improvement,CGI-I)评分<3分,维持至少1周;(2)部分有效:35%>Y-BOCS减分率≥25%,且CGI-I评分≤3分,维持至少1周;(3)临床治愈:Y-BOCS评分≤8分,且临床整体印象-严重度量表(Clinical Global Impression-Severity,CGI-S)评分<3分,维持至少1周;(4)痊愈:症状标准同临床治愈,维持至少1年。基于这样的标准再去判断强迫症的治疗是否有效,可能更具有说服力。临床实践中,强迫症患者往往对治疗有较高的要求,甚至以症状的消失作为有效的判断标准,这相当于将有效的标准提高到了临床痊愈,因此无形之中增加了强迫症难治的印象。
长期以来,虽然多数强迫症的临床研究中使用了耶鲁-布朗强迫2.难治性强迫症概念误读:
精神病药作为增效剂,并且在使用足剂量SRIs治疗同时做过认知行为治疗3个月,经以上所有治疗均无明显效果(足疗程是指服药至少12周,无效是指治疗后Y-BOCS减分率<25%)[4]。只有当符合此定义时,强迫症患者才能被认定为是难治性。临床实践中,由于强迫症患者多数表现出"纠缠"的特点,导致临床医生普遍感觉此类患者"难治",但此处的"难治"易被误解为难治性强迫症,从而形成强迫症多数是难治性的错误印象。
与前述强迫症的疗效判断相似,难治性强迫症的定义也缺乏公认的国际标准。尤其在临床实践中,很多患者在尝试1~2种治疗未达到预期治疗目标时,往往就被认为是难治性,对患者后续的治疗选择造成不利影响。因此,《中国强迫症防治指南》中明确定义了难治性强迫症:至少经过3种足够剂量和足够疗程的5-羟色胺再摄取抑制剂(serotonin reuptake inhibitor,SRIs)(其中1种为氯米帕明,SRIs包括SSRIs和氯米帕明)治疗,联合过至少2种第2代抗二、导致强迫症难治的原因
1.病理机制不明,缺乏针对性药物:
抑郁药、抗焦虑药,但却没有专门的抗强迫药,目前尚未有专门针对强迫症研发的药物上市,这与强迫症的基础研究不足有很大关系。机制不明导致治疗手段相对不足,必然带来临床治疗的困难,这就成为临床医师定义强迫症"难治"的基础,也是短期内难以改变的现实困难。
病理机制不明在精神疾病中是一个普遍现象而并非强迫症所特有,但一个无法回避的事实是临床上有抗精神病药、抗2.疾病未治时间(duration of untreated illness,DUI)长:
虽然强迫症是一种多发病和常见病,但其知晓率和就诊率均较低,强迫症患者寻求治疗帮助的比例仅为10.2%,将近90%的患者从未因强迫症寻求过治疗[8]。有研究显示,即使在寻找治疗的患者中,在首次就诊之前通常已经遭受了7~10年的强迫症之苦[9]。然而,就诊并不意味着可立即获得有效的治疗,研究显示强迫症的总体误诊率达38.9%[10],因此要获得有效的治疗,通常还要额外2年的时间,因此疾病未治时间可能长达11年之久[9]。众所周知,随着DUI的延长疾病的治疗效果会受到显著影响,研究也提示当DUI>2年后,强迫症的药物治疗有效率显著降低[11]。因此,过长的DUI将显著增加强迫症的难治性。
3.临床治疗不规范: