情绪、身体功能、行为和思维。
我们首先考虑抑郁障碍。在抑郁障碍中,抑郁的症状控制着整个人,包括抑郁的症状
抑郁的核心症状是与任何原因都不相称的抑郁心境。很多被诊断为抑郁的人称自己对生活中的一切都失去兴趣,这种症状被称为快感缺乏(anhedonia)。甚至他们努力想做一些有趣的事时,也可能感觉没情绪。正如凯• 贾米森(Jamison, 1995, p.110)所述,她感到“难以忍受的痛苦,似乎再也无法体会任何快乐或激情。”
睡眠及活动水平的变化会以多种形式表现出来。某些抑郁者没有胃口,而其他人则胃口大开,甚至出现暴食现象。某些人成天昏昏欲睡,而另一些则难以入睡。他们可能在凌晨就醒来了,然后,无法再次入眠。
抑郁发作时,食欲、行为上,许多抑郁者行动迟缓,这种状况被称为精神运动性迟滞(psychomotor retardation)。他们的步履、手势变得缓慢,语速更慢,语调更加低沉。由于无法迅速做出反应来避免事故,他们发生事故的次数也会增加。许多抑郁者无精打采,而且称自己长期感到疲惫。一部分抑郁者表现出精神运动性激越(psychomotor agitation)而非迟滞。他们感觉身体亢奋,坐立不安,可能无目的地四处游荡或心烦意乱。
一些抑郁者的思想中会充满无价值感、内疚、绝望甚至自杀的想法。他们常常难以集中注意力和做决定。正如贾米森(Jamison, 1995, p. 100)所描述的,“我的头脑似乎放慢了速度,而且已经磨损至实际上全无用处的境地。”
在某些重度病例中,抑郁者与现实完全脱节,而且还会出现妄想(没有现实基础的信念)和幻觉(看到、听到或感觉到实际不存在的事物)。这些妄想和幻觉通常是消极的。抑郁者可能会产生这样的妄想:他们犯下了可怕的罪孽,正在接受惩罚,或者他们杀害或伤害了某个人。他们也可能听到有声音在控诉他们犯下的罪孽或者命令他们结束自己的生命。
抑郁障碍的诊断
抑郁有多种形式。持续两个星期或更长时间的重度抑郁发作可被诊断为抑郁症(major depressive disorder,也译作重性抑郁障碍)。抑郁症的诊断要求患者体验到抑郁心境或对日常活动失去兴趣,以及至少还有4 种其他抑郁症状,并持续至少两周(表7.1)。而且,这些症状的严重程度必须达到妨碍患者在日常生活中的功能运作。
只经历一次抑郁发作的患者被诊断为重性抑郁单次发作(major depression disorder, single episode)。两次或更多的发作之间有至少两个月的无症状期,则满足重性抑郁反复发作(major depression disorder, recurrent episode)的诊断。
表7.1 的DSM-5 诊断标准包括了给临床医生的注释,即对丧亲等负性事件的“正常和预期的”抑郁反应不应被诊断为抑郁症,除非出现其他非典型症状,包括无价值感、自杀的念头、精神运动性迟滞和严重损害。此外,研究显示有10% ~ 15% 的丧亲者会产生名为复杂哀伤(complicated grief)的综合征,表现为强烈思念逝者,丧亲之痛盘踞心头,持续为自己或他人对逝者的行为感到悔恨,无法接受丧亲的既成事实,感到生命空虚、没有意义(Horowitz et al., 1997)。相比哀伤反应较轻或只表现出抑郁症症状的人,丧亲后出现复杂哀伤的人更可能在丧亲后的2 ~ 3 年内有功能不良问题(Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011)。
慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修订。抑郁心境是持续性抑郁障碍(persistentdepressive disorder)(DSM-IV 中的恶劣心境障碍和慢性抑郁症)的主要特征,患者一天中的大部分时间都处于抑郁心境中,并且在至少两年时间里,抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年,持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少1 年。此外,该障碍的诊断还要求出现2 个或以上下列症状:(a)食欲不振,(b)失眠或睡眠过多,(c)精力不足或疲倦,(d)低自尊,(e)注意力难以集中,和/ 或(f)无望感。在这2 年中(儿童或青少年为1 年),个体没有抑郁症状的时间不能持续2 个月以上。当个体在2 年内都符合抑郁症的诊断标准时,他也会被诊断为持续性抑郁障碍。DSM-5 合并了DSM-IV 的恶劣心境障碍和慢性抑郁症,因为尽管DSM-IV 认为恶劣心境障碍(dysthymicdisorder)是一种不太严重的抑郁形式,但研究并未发现这两种障碍存在重大差异。实际上,与只具有抑郁症的人相比,具有持续性抑郁障碍的人显示出更高的共病风险,尤其是焦虑和物质滥用障碍,并且倾向于产生更严重的功能不良。
在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中,超过70% 的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。最常与抑郁共病(同时出现)的心理障碍包括物质滥用,例如酗酒;焦虑障碍,例如惊恐障碍;以及进食障碍(Kessler et al., 2003)。有时,抑郁障碍先出现,再导致其他心理障碍。其他时候,抑郁在其他心理障碍之后发生,可能是其结果。
DSM-5 确定了抑郁的几个亚型,也就是该障碍的不同表现形式(表7.2)。第一个亚型是伴焦虑痛苦的抑郁,焦虑在抑郁障碍中非常普遍(Watson, 2009),并且具有该亚型的人在抑郁症状之外还具有明显的焦虑症状。第二个亚型是伴混合特征的抑郁。具有该亚型的人符合抑郁症的诊断标准,并出现至少3 种躁狂症状,但没有达到躁狂发作的全部标准(见后文讨论)。第三个亚型是伴忧郁特征的抑郁,其中抑郁的生理症状特别突出。第四个亚型是伴精神病性特征的抑郁,具有该亚型的人出现妄想和幻觉。妄想和幻觉的内容可能与典型的抑郁主题一致,如个人的无能、内疚、死亡或惩罚(心境协调),也可能与抑郁主题无关或混杂(心境不协调)。第五个亚型是伴紧张症特征的抑郁,具有该亚型的人会表现出统称为紧张症的奇怪行为,范围从完全不动到亢奋。第六个亚型是伴非典型特征的抑郁,其诊断标准为各种古怪症状的集合(见表7.2)。
情感障碍(seasonal affective disorder)或SAD。具有季节性情感障碍的人至少有两年经历重性抑郁发作并完全康复的历史。当日照时间短时,他们出现抑郁症状,日照时间延长后又恢复正常。在北半球,这意味着患者会在11 月至2 月表现出抑郁,6 月至8 月则不会抑郁。事实上,一些患者在夏季会出现轻度的躁狂症状,甚至完全的躁狂发作,因此可以被诊断为患有伴季节性模式的双相障碍。季节性情感障碍的诊断要求患者的心境变化不是由社会心理事件造成的,例如经常在冬季失业。相反,心境变化必须看起来没有理由或起因。
第七个亚型是伴季节性模式的抑郁,也称为季节性