S3 焦虑相关障碍
S3大组借用了ICD-10，并解释了许多DSM-5诊断组及其ICD-10代码的邻接关系。见表3.2中的一致性（第245-250页）。
DSM-5的一个主要变化是，DSM-5根据ICD-10将强迫和创伤的诊断从DSM-IV中分离出来单列，不再隶属于焦虑大组。另一个变化是将做作性障碍（ factitious disorders）归入躯体症状和相关障碍。ICD-10和DSM-5在分离性障碍（Dissociative Disorders ）和躯体形式障碍（somatoform disorders）存在主要差异。ICD-10继续将分离（dissociation）和转换（conversion）视为同一事物的不同表达，而不认为人格解体（depersonalization）是分离，这与DSMII的歇斯底里神经症和明显的人格解体神经症的分离和转换亚型相一致。DSM-5继续遵循DSM-III、-IV和-IV-TR，将人格解体解释为解离，将其从分离转换障碍中单列出来。
DSM-5的焦虑症大类包括了以下分类：特定恐怖症（specific phobia）；社交焦虑障碍（ social anxiety disorder）；惊恐障碍（panic disorder）；广场恐惧症（agoraphobia）；广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder, GAD）；物质/药物所致的焦虑障碍（Substance/Medication-Induced Anxiety Disorder）；由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍（Anxiety Disorder Due to Another Medical Condition）；其他特定的焦虑障碍（ Other Specified Anxiety Disorder ）；以及未特定的焦虑障碍（Unspecified Anxiety Disorder ）。强迫症（Obsessive–compulsive disorder ，OCD）在DSM-5中有自己的分组，ICD-10的强迫症包括在焦虑相关的疾病中。DSM-5超越了ICD-10分组，将躯体变形障碍（Body Dysmorphic Disorder）和拔毛癖（Trichotillomania）转移到了强迫症分组中，并在该分组中增加了囤积症（hoarding disorder）和抓痕障碍（Excoriation Disorder）。创伤后应激障碍（PTSD，和急性应激障碍）现在也有自己的分组，同样遵循ICD-10，PDM-2遵循这一惯例（见下文S4节）。
焦虑是指在没有明显危险的情况下的恐惧。以心理动力学为导向的临床医生发现，几乎所有精神病理学症状背后都隐藏着焦虑，他们仔细区分了潜在危险与当前危险；危险评估与危险反应、以及对实际危险的适应性反应（可能包括也可能不包括恐惧/焦虑）与焦虑反应之间的区别。在焦虑反应中，战斗-逃跑-木僵（ fight–flight– freeze）系统在灾难的预期中被激活。鉴于一些患有普遍的、慢性的和致残性焦虑的患者一开始并不清楚这些主观体验，我们认为目前被诊断为广泛性焦虑障碍（GAD）的大多数人患有人格障碍，而不是症状综合征（参见P轴第1章中对焦虑-回避型和恐惧型人格的讨论，第36-38页；S31.4小节中也讨论了这个问题，第170-171页）。
精神分析文献确定了不同类型的焦虑，其中任何一种都可能是意识的或无意识的。分离焦虑（ Separation anxiety）是害怕失去爱的客体。阉割焦虑（Castration anxiety）是一种一些人会普遍使用，另一些人专门使用的术语，它是对身体损伤的恐惧，有时甚至是对生殖器的损伤。道德焦虑（Moral anxiety）是对违背自己价值观之后果的恐惧。湮灭焦虑（ Annihilation anxiety）包括对被灾难性的淹没、入侵和摧毁的担忧。分裂焦虑（Fragmentation anxiety）是对自我解体的恐惧。精神分析对于伤害自己所爱之人的迫害焦虑（Persecutory anxiety）和非理性恐惧（irrational fears）有着不同的理解，前一种情况是对自己敌对情绪的否认、投射和投射性认同的结果，后一种情况则是无所不能的破坏性无意识幻想的结果。在某些情况下，其中一些焦虑在可承受的范围内相对常见，但当它们持续存在或不成比例时，它们就构成了精神病理学。
女性患焦虑症的风险是男性的两倍。许多变量可能解释了这种差异，包括激素因素、怀孕和更年期等生活事件，以及女性在满足他人需求之前面临的文化压力，而且女性向医生和治疗师报告焦虑时会更开放。从性成熟的角度来看，焦虑从弥漫性的身体兴奋演变为普遍性的心理焦虑，再演变为更成熟的信号功能。信号焦虑（Signal anxiety）是类似于当代学习理论中的习得的期望（learned expectations）概念，是一种唤醒信号，该信号表明患者将过去的经验确定为危险的客体或情况。这其中包括预期和情感的减弱。
焦虑的主观体验
在本节中，我们认为各种焦虑相关障碍的核心体验就是焦虑，我们将焦虑视为一种主观的横断面体验，焦虑可能是许多其他临床状况的附带现象。我们强调了与焦虑相关的情感状态、认知模式、躯体状态和关系模式在不同的疾病中重叠。
情感状态
情感状态通常与弗洛伊德（1909a，1909b）的四种基本危险情境有关：害怕1）失去客体；2） 失去客体的爱；3） 阉割；以及4）失去对超我的认可。用不太专业的术语来说，这些情况转化为对 1）失去另一半的恐惧，导致被抛弃的感觉，表现为愤怒、焦虑、抑郁和/或内疚；2） 失去爱，表现为被拒绝，通常伴随着愤怒、焦虑、抑郁、内疚，以及不值得甚至不可爱的感觉；3） 身体完整性和功能丧失；以及 4）失去对自己良心的肯定和认可，导致焦虑、内疚、羞耻或抑郁。
此外，可能担心失去自我调节能力（例如，丧失自身的感觉、思想、感觉、动作和行动的控制）。与这些危险预期相关的焦虑可能是可控的，也可能是不可控的。当它失去控制时，可能会引发毁灭性的担忧。湮灭焦虑源自生命早期，但在生命的任何时候都可能因生存威胁而引发；它可能会毫无征兆地出现，以前符号的形式出现，或者以涉及冲突和妥协形成的幻想出现，并且可能涉及特别顽固的抵抗。
毁灭性焦虑与基本各种危险有关，相关的研究具有理论和临床优势，特别是在理解恐慌、广泛性焦虑和惊恐发作，以及精神病、解离状态、性问题（包括性行为）和人格模式方面。毁灭焦虑的典型恐惧情感是被淹没、被困、被入侵、被分裂、被融合和被摧毁；都和许多与童年早期经历的有意识和无意识记忆有关。在最严重的情况下，毁灭性焦虑是无法忍受的，可能与功能崩溃和自我丧失感有关。
认知模式
焦虑患者可能有一系列认知症状：注意力不集中、难以集中、容易分心和记忆力差。普遍恐惧（如分离、遗弃、拒绝）是常见的；更严重和复杂的恐惧和相关想法，诸如被吞噬或吞没、精神或身体失去控制、坠落太空或受伤和死亡的情况并不常见。一些患者有压倒性的灾难性焦虑，这会损害他们的身体边界感和身份认同感。人们可能会非常担心失去他们所依赖的人或失去经济保障。对恐惧的恐惧，也被称为预期焦虑（anticipatory anxiety），在恐惧症患者中很常见；他们会避开某些东西或地方，担心会再次受到攻击。
躯体状态
躯体状态包括紧张、手掌出汗、胃部痉挛或头部有紧绷感、膀胱和肠道紧迫感以及呼吸困难。焦虑症可能因去人格解体/去人格化而变得复杂——觉得自己与身体或外部现实脱节。焦虑可能与不同程度的自主神经或生理唤醒有关。更常见的情况是受焦虑折磨的人会体验到过度兴奋。
关系模式
关系模式可能包括不敢表达自己被拒绝，比如依恋和寻求安慰；害怕表达内疚，比如指责、委派内疚和指责逃避；以及担心表达依赖的冲突，比如被窒息或窒息、溺水或窒息的感觉，以及在拉近和推开他人之间的摇摆不定。
治疗师的主观体验
反移情体验可能千差万别。临床医生可能会体会到到自己的共情卷入、父母反移情以及需要安抚焦虑的患者。或者，当他们成为投射性认同的对象时，他们可能会被焦虑淹没，尤其是在患有严重人格障碍或精神病的患者中。作为回应，他们面临着防御性地脱离这段关系的风险。在治疗焦虑或恐惧症患者时，通常会经历挫折，正如临床格言所反映的那样，“任何为了抵御毁灭性焦虑的症状、行为模式或概念内容都非常抗拒改变。”
临床释例
由于焦虑是一种横断面体验，我们在以下可能涉及焦虑的临床条件中进行了区分。本节开头列出的特定焦虑症的临床释例将遵循特定的诊断文本。
以下是处于神经质或边缘组织水平的个人所经历的焦虑的一些例子：
“我的脑子里充满了各种可怕的想法和图像。我的身体很紧张。我在任何一段时间都坐不下来；我总是忐忑不安。我觉得我快要崩溃了。在工作中，我什么都做不了；我只是觉得我不能继续下去。”
“我无法忍受恐惧；我需要安慰。一旦恐惧袭来，我什么也看不见，什么也做不了。我做的很多事情都是出于恐惧。我害怕自己会崩溃、失去控制、被接管、被机枪击落……总是恐惧发生极端的事情。这种感觉不是被打，而是被轰炸。有些人战斗或逃跑。当我走投无路时，我会崩溃。”
“当我卷入（一段关系）时，我觉得失去了权力，没有了特权。对方可以做决定；我不能。他们可以做他们想做的事；我不能做。我觉得我无法维持自己的独立存在；当我参与一段关系时，我无法成为一个人。这让我感到恐慌。”
处于精神病组织水平或具有妄想思维的个体的焦虑经历释例包括以下内容：
“我的大脑和身体正在被寄生虫吞噬。这就是为什么我不能思考或排便的原因。”
“我已经消失在虚无中。我不再是活着的人了。”
“他们一直在向钥匙孔里吹毒气。这正在摧毁我，抹杀我的思想。”
关于恐惧症的初步说明
尽管恐惧症可能各不相同，但心理动力学学者认为，所有的恐惧体验都有着相同的核心机制：根据弗洛伊德的驱力-冲突（drive–conflict）模型，恐怖症被描述为是一种最简单的神经官能症（psychoneurosis），在这种形式中，自由浮动的焦虑通过抑制（repression）、置换（displacement），以及投射进入到一个更具体的症状中，象征着潜在的神经质冲突。这就是恐惧症的主要魅惑：它带来了更少的焦虑，而非彻底的意识冲突。恐惧症已经为人所知好几个世纪了，包括希波克拉底。该术语源自希腊语φóβος = phobos[恐怖] = 害怕。在恐惧症中，情绪总是对特定物体（如血液、昆虫、高度、飞行）或情况（如演讲、在拥挤的地方被阻挡）产生的非理性的恐惧，暴露在其中会引发焦虑反应，或产生主动回避的想法。对患有恐怖症的患者的临床评估包括：1）患者是否患有一种或多种恐怖症，2）恐怖症的担忧是特定的还是一般的，3）恐怖症的内容，（4）与恐惧体验和行为相关的惊恐发作的存在，以及5）恐怖症中反映的心理功能水平。
在一些恐怖症患者身上，人们会看到反恐惧行为：患者不但没有回避可怕的物体或情况，反而积极地追求，显然，这是为了无意识地控制恐惧，而不是被动地忍受恐惧。反恐惧的一再重复很少会导致对恐惧的理解，而是倾向于导致反恐惧活动的强迫性重复。尽管这种现象在临床上得到了可靠的观察，但它很少获得实证研究，也许是因为它通常不是一个寻求被治疗的问题。这些因素可以解释不同版本的DSM中没有反恐怖症，尽管它具有潜在的自我毁灭性，因此值得临床关注。
恐惧症作为一种精神病理学表现形式，在精神分析文学中占有突出的地位。从动力学-遗传学的角度来看，许多关于它的文献都涉及到探索特定恐惧症状背后的象征意义和潜在（无意识）幻想，这与人们在梦的明显内容中所发现的类似。精神分析学家已经识别了许多心理动力，他们赞同一系列理论立场。弗洛伊德强调了阳具-俄狄浦斯动力学（phallic–oedipal dynamics）的中心地位，尽管他也承认前阳具恐惧症更重要、更严重。从结构的角度来看，恐怖症状是参照自我和超我来解释的。一些作者将恐惧症视为从糟糕的内在客体或身份认同或超我失败中投射出来的恐惧的表达。其他人则将其理解为反映了和依赖或分离有关的潜在冲突。还有一些人强调了针对攻击的冲突。在恐怖症状的形成过程中，先前存在的发育停滞加速了各种自我功能的回归，初级过程功能也随之增加，导致潜在危险和实际危险之间的混淆。幻想、思想和行动是等同的，而内部（本能驱动）危险和外部危险变得混乱。这一过程导致受控（controlled）焦虑恢复为不受控焦虑，并反映了自我未能将这些回应限制在信号水平。
与自由浮动的强烈焦虑状态（即惊恐发作）相比，恐怖症症状涉及更少的痛苦和更好的整体适应。在恐怖症中，防御措施束缚并集中在恐惧上，允许受折磨的人只要避开特定的物体或情况，就可以保持自由浮动的焦虑。临床上发现恐怖症源于试图缓和适度的竞争焦虑和害怕报复（俄狄浦斯问题），以及努力处理失去控制带来的恐惧（自主性问题）。在更基本的层面上，他们防御的，可能是被照顾者抛弃的恐惧，表现出对身体完整性的担忧，并涉及了自我功能的丧失。在更原始的层面上，恐怖症可能需要努力重置（与他人失去联系的）丧失感，并重建失去的身份认同。
特定恐惧症的发病年龄通常很早（5-9岁），尽管也可能发生在更晚的时候（20-25岁），此时，恐惧症的客体往往是一种情况（如高度、飞行、风暴），而不是一种物体（如血液、疤痕、针头）或一种动物（如蜘蛛、昆虫、狗、马）。许多婴幼儿特定恐怖症的案例是一种灵长类动物特有的基于进化的恐惧恶化，例如对黑暗和某些动物的恐惧。
普通精神病学/心理学通常将恐惧症定义为恐惧回避的做法不足以从精神分析角度定义恐惧症；精神分析认为特定恐怖症是潜在的神经质冲突的象征性表现。恐怖症对焦虑性神经症的适应性增益源于这一优势：一个人可能试图从原始的焦虑中逃跑，但他无法隐藏。然而，恐怖症患者有时可以通过回避恐惧的客体或情境来逃避焦虑。
社交恐惧症被描述为当一个人参与公共场合时的恐惧、焦虑和/或过度尴尬（例如，发表演讲、参加没有熟悉的人的聚会、在公共场合交谈或被人看着）。发病年龄通常在十几岁，甚至更早；这种障碍可能意味着学校的功能障碍和与同龄人关系的不适应。它经常与抑郁症状和/或药物滥用同时发生，其次是处理引发焦虑反应的公共场合。
S31.3 广场恐惧症和惊恐发作 Agoraphobia and Panic Disorder
DSM-5和ICD-10都将广场恐惧症（来自希腊语αγρa′=广场=“市场”）与恐慌症区分开来，基于流行病学和观察性数据表明，广场恐惧症可能在没有惊恐发作或恐慌症病史的情况下发生，终生患病率为1.7%。然而，值得注意的是，恐慌与广场恐惧症发作之间的关系得到了精神分析学家和非精神分析研究人员的认可。经验证据支持这样一种观点，即大多数广场恐惧症患者都有恐慌发作史，他们将广场恐惧症的发作归因于恐慌经历。
广场恐惧症被描述为身处难以逃离或令人尴尬的地方或情况下的焦虑。此外，它被描述为害怕在一个地方或情况下，如果出现惊恐发作，寻求帮助会很困难或尴尬。这些地方或情况可能面临极度焦虑和痛苦，也可能积极避免。“恐惧伴侣”（能够分享广场恐惧症的情况并提供安慰和帮助的人）的出现并不罕见。害怕被困是很常见的：害怕在教堂或电影院坐得离门太远，或者害怕被困在拥挤的购物中心，都是典型的广场恐惧症。对无法逃生的恐惧存在于交通恐惧和对过桥的恐惧（即特定恐惧）中，常见的因素是在紧急情况下，环境阻碍了逃生。对这种强大的、在行为学上古老的行为倾向的阻止加剧并延长了警报，并强化了学习。可能是对这种基于生存的行为的干扰或冲突，才是“说服”生物体不要让这种情况再次发生的最重要因素。
目前一个突出的观点是，恐惧症（尤其是广场恐惧症）中的恐慌发作是“自发的”——与心理事件无关——并且是基于纯粹的生理学。另一方面，心理动力学取向的治疗师会做出一个普遍的假设，即，广场恐惧症和对恐慌发作的易感性可能都是基于自我弱点或缺陷，并且也会对一些特定的潜在冲突和缺陷感兴趣，这些冲突和缺陷可能与过去的事件有关，以及哪些特定的压力源可能引发恐慌。这些问题可以进行实证研究。
许多作者已经注意到广场恐惧症和幽闭恐惧症（claustrophobic）症状学之间的密切联系。对于Weiss（1964）来说，它们都是为了应对“针对患者自我整合的特定威胁”。幽闭恐惧症和广场恐惧症被认为是基本的恐惧症，并以极端的形式反映了幼儿在经历分离阶段时面临的两大与毁灭相关的危险——个体化。
过多的亲密会导致因为害怕合并或吞噬致使自我丧失的恐惧，太过疏远会导致被抛弃的感觉及其随之而来的危险。
“恐慌”一词起源于希腊神潘（Pan），他是牧羊人的守护神，也是森林和溪流之神。据说，当这个看似善良的精灵在路边的灌木丛或洞穴中打盹时受到干扰，他就会发出强烈而可怕的叫声，路人都会被吓死。恐慌发作是一种不可预测的急性焦虑反应，没有已知的重大压力源或诱因。这种发作通常被描述为涉及类似心脏病发作的身体症状。因此，许多患者在医院急诊室寻求帮助，并可能发展为继发性疾病焦虑症（疑病症）。发作通常持续5-20分钟，几乎总是以身体和精神症状为特征（例如，呼吸急促、心动过速、出汗、头晕、恶心、失去控制的感觉、对死亡的恐惧、人格解体、人格解体）。
当惊恐反复发作时，就会诊断为恐慌症。通常，随之而来的是预期焦虑（担心再次发生恐慌发作）和积极避免某些情况，在这些情况下，如果了发生惊恐发作，寻求帮助会很困难或尴尬。患者通常清晰地记得第一次的惊恐发作。发病年龄通常为成年早期（20-24岁），女性终生患病率是成年早期的两倍。广场恐怖症和恐慌症经常因原发性焦虑症继发的抑郁症状以及滥用药物（如酒精、苯二氮卓类药物）而复杂化。
在出现恐惧症状的背景下的惊恐发作反映了恐惧症的创伤因素，是很可能的。有关更多详细信息，请参见第S41.2节（第182-190页）。
S31.4广泛性焦虑Generalized Anxiety Disorder（GAD）
对于DSM-5和ICD-10，GAD是一种需要特定诊断标记的特定临床疾病，尽管这种疾病的症状似乎并不特定。相反，它们似乎构成了患者所体验到到的“广泛性”焦虑状态，包括精神和身体状态（例如，不安、疲劳、肌肉紧张）。患有GAD的患者在处理大多数日常活动时通常会表现出过度兴奋和持续的过度恐惧。作为一种特殊的诊断疾病，GAD在普通人群中的终生患病率高达8%，出现在成年早期甚至儿童期，女性的患病率高于男性（2:1）。如前所述，考虑到焦虑个体普遍存在、致残和慢性焦虑，我们也可以将GAD视为一种人格模式/障碍，而不是一种症状综合征（见第1章关于P轴的讨论）。
临床释例
一位31岁的公司律师因在工作中感到“压力”和多种躯体抱怨而被其首席执行官转介就医。他首先说，自己所经历的一切“非常可怕”。他描述了最近的一次工作经历：“我去参加了会议，刚到那里不久，我就感觉到一股浪潮上头了。我开始感到头晕，好像快要昏倒了——我开始呼吸急促，感到恶心。”他强调，这是一次可怕的经历，但他补充说，他最近的体检结果都很正常。随着时间的推移，他开始感到平静，尤其是回家后。接下来是好几天，只因胃痉挛而受损。他仍然感觉不太对劲，描述了在社交场合的持续不适，在谈话中感到头晕和眩晕。他推测自己患有“焦虑症”，并提到“公众演讲恐惧症”。他想知道自己的状况是精神上的还是身体上的，似乎在寻求安慰。
S32强迫症 Obsessive–compulsive disorder (OCD)
强迫症（OCD）最初在ICD-9/DSM-II中属于神经症。DSM-III、-IV和-IV-TR将其归为焦虑症。ICD-10将其提升为一组特定的障碍——强迫综合征——嵌入F40-48组“神经性、压力相关和具身综合征”中。DSM-5跟随ICD-10的引领，将强迫症“提升”为单独的大组，其中还包括了其他一些假设与强迫症相关的障碍。因此，DSM-5将DSM-IV冲动控制障碍中的拔毛癖归入强迫症，将DSM-Ⅳ中的躯体形式障碍导入DSM5后被称为身体变形障碍（BDD）；它增加了两种新的诊断，囤积症和抓痕障碍。通过这种方式，强迫症和相关疾病已成为DSM-5分类中的主要分组之一。
强迫症的精神病理学核心是众所周知的，也很容易描述。“强迫观念（着魔）”是指反复出现的想法、冲动或图像对患者的心理功能具有明显的影响；“强迫行为”是指患者经历的“强制性”行为、心理活动和重复行为，这些行为会严重影响他或她的功能，其严重程度在不同患者和特定患者的生活中差异较大。这些重复的行为可能会变得越来越不灵活；受试者不仅可能被迫进行一些动作或心理活动，而且可能以某种严格组织的顺序（强迫仪式）进行。
DSM-5的强迫症谱系障碍包括躯体变形障碍（body dysmorphic disorder, BDD），强迫性思维集中在想象或夸大的身体缺陷上；囤积症，强迫思维的内容和随之而来的强迫行为与积累没有客观或情感价值的物品的冲动有关，这些物品是人们无法分离的（例如，旧报纸、收据、垃圾）；拔毛癖和抓痕障碍，这种强迫性的冲动经常会导致脱发或明显的疤痕，有时还会出血。后两种诊断实体的心理动力学可能与强迫症的心理动力学不同。
强迫症问题及相关症状和障碍的主观体验是多种因素的结果，包括发病年龄和洞察力水平。6至9岁的儿童（见本手册SC轴第9章，第561–563页）经常养成一些小仪式，并伴随着神奇的思维，以避免可怕的后果（例如，“踩在裂缝上，意味着打断你母亲的背！”——这种可怕的诱惑往往是隐含的）。通常，这样的仪式是短暂的，不会使人丧失能力。尽管更严重的痴迷、强迫和仪式很少见，但它们可能会持续多年，并延伸到其他环境（例如污染、秩序和对称）。从心理动力学的角度来看，强迫症症状的形成是由无意识的冲突引起的，通常出现在动力和良知、欲望和排斥、欲望和禁令，或主动性和内疚感之间。它们会引起很大的痛苦，使患者倾向于将其转化为某种折衷的症状或行为（例如，体验到性冲动的人认为自己令人反感，可能会反复洗手以消除冲动）。
患者会认为症状是一个严重的问题，并且可能是彻底的自我失调，导致与之进行积极的斗争。然而，强迫观念和强迫行为可能主要或完全是自我协调的，并且与一个人被动接受一些正常心理功能的有关。通常，自我协调症状与洞察力差有关。在这种情况下，临床医生应考虑与强迫性人格障碍（定义见DSM）或强迫性人格（定义见本手册P轴第1章）的鉴别诊断。这两种情况虽然在某种程度上有着相同的诊断“标签”，但却有着显著的不同。虽然患者可能会经历特定的、自我协调的强迫症和强迫，但具有强迫症人格的人不会出现强迫症症状。相反，他们有完美主义、道德僵化和难以将任务委托给他人的人格特征、态度和通常行为。根据最近的文献，DSM诊断的强迫症和强迫性人格障碍共病的并不常见。
其他有助于塑造强迫症和相关症状临床表现和主观体验的因素包括：人格组织水平、防御成熟度和认知功能水平。强迫观念和强迫行为可能比任何其他类型的症状都更常见于各种诊断类别，在一定程度上应该被视为跨诊断。它们可能影响具有高度关系和社会功能的人，以及具有坦率的精神病结构和功能的患者。在后一种情况下，强迫症应该被视为一种假性神经症的表象，叠加在更深、更隐蔽、更紊乱的心理功能上。研究近期的丧失、压力和其他可能引发强迫症和相关疾病的因素是有价值的，尤其是那些可能影响患者控制幻想的因素。需要向患者传达这样一个信息，即敌对和自私的想法是可以理解的，而不是天生的危险，也可能会有所帮助。尽管在临床上具有显著的挑战性，但当受折磨的人能够表达一些和困难经历有关的感受时，部分强迫观念和强迫行为就会缓解，尤其是正常的失望、愤怒和悲伤。
强迫症是其分组中其他诊断的历史原型。它可能以普遍的强迫观念、强迫行为或两者兼有为特征。如上所述，强迫观念包括反刍和可怕的诱惑；强迫行为包括仪式。受试者抗拒任何一种都没有成功，导致令人不快的重复。发病时间通常在青春期或成年早期，男性和抽动障碍患者的发病时间往往更早。要诊断为强迫症，症状必须出现至少2周。洞察力是一个重要的考虑因素：患者通常有足够的洞察力来进行完整的现实测试，但有一系列的洞察力在其低端接近零，与准妄想症或坦率地妄想症患者有关（约4%的确诊强迫症患者）。抑郁症中经常出现关于死亡、失败或不足的反复出现的、有时是侵入性的想法，可能会模仿强迫症。
强迫症的主观体验
情感状态
强迫症患者的严重程度、心理功能和洞察力各不相同，可能会经历一系列情感状态。合并抑郁症也很常见，自杀意念和计划与日常生活中无法处理症状的感觉有关。这种并发症在具有良好洞察力的患者中更为常见。相反，被诊断为强迫症和洞察力差的患者可能会因为被其他人，甚至是重要的其他人认为怪异和不可接受而感到痛苦和孤立。当洞察力在很大程度上缺乏并接近妄想时，一个人很可能会向他人投射攻击性，从而感到被他人主动孤立或处于危险之中。当患有这种疾病的人被阻止执行他们的强迫或仪式时，他们通常可能会变得恐惧、易怒或明显的攻击性。在这些症状背后，精神分析临床经验指出了一系列无意识的担忧，包括潜在的失控（尤其是在污染、攻击和羞耻方面）。
认知模式
洞察力是评估有强迫症和强迫症的人的一个关键维度。强迫症可能被认为是一种精神功能障碍，干扰了思维的共同功能和流动，并可能被视为高度自我失调、令人不安和侵扰。自我失调强迫观念通常与洞察力差有关。在缺乏洞察力的情况下进行的神奇思考看起来可能是妄想；具有完整洞察力的患者往往会觉得这是荒谬和可耻的。强迫性活动通常是童年早期神奇思维的残余，当时没有完全区分冲动和行为。因此，有强迫症症状的人可能被理解为在无意识的情况下犯下了思想犯罪（敌对、自私的认知），这些犯罪继续以强迫症的形象和观念的形式困扰着他们，促使他们试图通过代表着形成和消除防御反应的宗教仪式来赎罪。
躯体状态
强迫症患者通常表现为过度兴奋和躯体焦虑症状。在有污染困扰和严重清洁/洗涤强迫的受试者中，经常会看到由于过度清洗而导致的健康问题（如感染、皮肤擦伤）。有些受试者抱怨疲劳或烦躁不安。此外，尽管这并不完全是一种身体状态，而是一种运动障碍，但应该注意的是，强迫观念和强迫行为患者可能会同时出现运动抽搐（根据最近的流行病学研究，一生中约30%）。
关系模式
强迫观念和强迫行为可能会损害社会和关系功能，从而严重影响生活质量。在一些严重的情况下，它们侵入人们的生活，导致社会孤立。一般来说，如果能够控制伴侣，受折磨的人往往会保持关系。他们也可能选择那些积极安抚他们症状的重要他人，甚至成为他们强迫仪式的参与者。
治疗师的主观体验
一个强迫观念患者的内在体验往往被直觉地塑造为（围困和被围困）的心灵部分之间的斗争。临床医生对患有OCD的患者的体验可能会在乐观、积极、同情的态度之间摇摆不定，这种态度将这种行为定为日常生活中的正常防御，并在面对这种"冷漠、金属"的防御组织时感到惊讶和悲观的沮丧，并且怀疑他们是否有能力提供任何帮助。反移情可能以"控制"为主题，因为患者试图控制自己的生活和行为——这些努力往往被认为是悲惨的失败。把被拒绝的想法扔出窗外，以控制内心生活的努力所耗费的任何力量，都会被他们作为不受控制的强迫而迅速而得意地重新从大门进来而遭到破坏。陷入困境的临床医生往往会感到无能为力。
临床释例
一名33岁的男子因延迟完成工作任务而被解雇，随后他来到治疗师那里。他对自己的未来感到非常焦虑，不仅对找另一份工作感到悲观，对婚姻关系的未来也感到悲观：他的妻子越来越无法忍受她所说的他的“狂躁”。当被问及这些问题时，他说：“没什么大不了的。我想很多人都应该像我一样行事。”外面的污染物太多了，所以我特别小心我的手和衣服。我每天洗手多达30次，经常用特殊产品清洁桌子和电脑，以清除灰尘和杀死所有细菌。我知道这很耗时，但有必要防止污染和疾病。”
S32.2 躯体变形障碍（变形恐惧症）Body Dysmorphic Disorder (Dysmorphophobia)
BDD，也被称为“身体变形障碍”、“变形综合征”或“变形恐惧症”，涉及对自己外表的反复和侵入性思考，这被认为是有缺陷的，值得通过医疗或外科干预来隐藏或修复。许多患者每天花几个小时试图掩盖或纠正他们感知到的缺陷，尽管严重程度被夸大了，但这些缺陷可能确实存在。强迫性地检查外表（例如，对着镜子）和反复要求保证也是很常见的。
DSM-5标准包括存在一种特定的BDD亚型，在这种亚型中，畸形思维集中在肌肉上（即，患者主要关注肌肉质量发育不足）。这种亚型主要见于男性患者。ICD-10包括BDD和躯体形式障碍中的非变性变形恐惧症。
BDD很常见，终生患病率约为2%，男性和女性之间没有显著差异。早期文献报道了基于性别的患病率差异，这可能是由于研究人员的在创建标准化问卷和更多临床评估之前的观点存在不一致。发病年龄通常是青春期（由青春期的身体变化引起）或成年早期。
尽管其病因尚不清楚，但BDD被认为是复杂和多因素的。目前的模型包括审美敏感性和作为审美对象的自我、表现“完美”的社会压力以及神经生物学倾向。从精神分析的角度来看，无所不在的认同毫不妥协的自我理想的是这些过度身体关注的基础，其严重程度与自我理想的要求成正比，这可能是迫害。因此，身体被批评的部分代表了一个人性格中令人讨厌的部分。
第二个精神分析结构是“身体自我”：在与“欲望对象”（通常是母亲）的早期关系中，在自我内部形成的身体形象。在BDD患者身上观察到了两种不同版本的母亲作为镜子：她可能被认为是在提供单向或空白的镜子（“单向镜子母亲”），或者更积极地扭曲和排斥，用仇恨的眼睛看着婴儿（“扭曲镜子的母亲”）。
BDD的主观体验
情感状态
BDD患者会经历严重的痛苦，并经常出现不同严重程度的抑郁症状。在某些情况下，可能会出现严重的抑郁症，自杀风险成为临床环境中需要仔细评估的关键问题。情绪波动是经常发生的，因为不完整或不稳定的自我意识（很大程度上减少到身体自我）伴随着对丑陋和不被他人接受的担忧。当患者无法获得他或她强制寻求的保证时，或者当美学、医学或外科干预没有达到预期结果时，可能会出现易怒。
认知模式
与强迫症一样，评估BDD的洞察力至关重要。洞察力有两个极端：症状可能被认为是荒谬或夸大的担忧和行为（良好的洞察力），也可能被精神上否认，坚持认为这种“真实”的身体问题需要医疗或手术关注。反复思考身体部位和缺陷，可能会变成妄想。与畸形症状相关的焦虑可能会导致认知缺陷，例如注意力不集中或难以集中精力处理身体外表以外的问题。
躯体状态
与强迫症患者一样，BDD患者可能会经历强烈的躯体焦虑、过度兴奋和各种各样的躯体主诉。
关系模式
BDD会严重损害社会、职业和关系功能。在某些情况下，对外表的担忧最终会导致社交孤立。人际关系受到严重损害也很常见，因为受影响的人可能对自己的外表过于恐惧或羞愧，无法参与亲密关系。在某些情况下，患者的重要他人可能被用作“特殊”的安慰来源。
如前所述，DSM-5创造了一个新的实体，囤积症，作为强迫症和相关疾病之一。当有一种强迫性和过度获取、无法或不愿与许多没有客观价值或用途的物品（如旧收据、空瓶子、坏电器、空纸袋或塑料袋、垃圾）分离的模式时，就会诊断为囤积障碍。
严重时，囤积可能会影响家庭生活空间，从而限制清洁、走动、做饭甚至睡觉等活动。它可能会造成火灾、坠落和污染的风险，从而危及个人和他人。强迫性囤积也与健康风险、功能受损、经济负担以及对朋友和家人的不利影响有关。囤积者可能对他们的不良行为有不同程度的洞察力，但对囤积物品的情感依恋远远超过了丢弃它们的动机。
DSM-5指出，大约80%的囤积症患者被迫收集、购买或盗窃物品，因此需要对诊断进行说明（“过度获取”）。研究人员最近才开始研究囤积症，因为它在过去没有自己的诊断，因此要么被忽视，要么与强迫症聚集在一起。此外，由于缺乏洞察力或羞耻感，囤积症患者很少寻求治疗。因此，与囤积相关的情感、认知、关系和身体模式仍然没有很好的定义，无法独立于与强迫症相关的模式进行描述。
S32.4拔毛癖和抓痕障碍 Trichotillomania and Excoriation Disorder
DSM-IV/-IV-TR和ICD-10将拔毛癖列为冲动控制障碍。DSM-5已经将其转移到强迫症和相关疾病。DSM-5还创造了在ICD-10中没有呈现的抓痕障碍。
拔毛癖包括反复的强迫性拔毛，足以导致身体不同部位（最常见的是头皮、眉毛和睫毛）明显脱发。个人也可以检查发根，转动发丝，在牙齿之间拉它，或者吃它（“毛发吞噬症 trichophagia”）。患者有拔头发的冲动，经常积极地与这种强迫性的重复行为作斗争，尽管拔头发会给人一种满足感和/或缓解紧张感。尽管有明显的证据表明他们患有这种疾病，但那些患有这种疾病的人通常只在私下里拔头发，并否认自己这样做。他们可能会不遗余力地隐瞒自己的行为。这种保密可能反映出深深的羞耻感，也可能在温和的游离状态下进行，或者两者兼而有之。拔毛癖的发病年龄通常在年轻成年之前，在5~8岁和13岁左右达到高峰。有些人的症状持续了几十年，而另一些人的症状可能会一次缓解数周、数月或数年。女性的患病率明显高于男性（10:1）。
抓痕障碍也有类似的情况：受其折磨的人会有反复摘取皮肤的冲动，甚至会留下疤痕和出血。与拔毛癖患者一样，他们可能会积极地与强迫性、重复性行为作斗争，或者他们可能看起来没有意识到这一点。尽管有时会留下严重的疤痕，但患有脱发症的患者可能会覆盖被摘下的身体部位（通常是手指或手臂），并否认自己的行为。
临床释例
一位患有拔毛癖的22岁女性表示，“它始于我小时候；从那以后，它一直在变好变坏。有时我会感到奇怪、不舒服，就像你发痒时需要抓挠一样。它越来越严重，然后我只需要拔出眉毛就可以感到宽慰和平静。但后来它又开始了，我不得不再做一次。有时我不知道就这么做了——直到我走到镜子前，发现我已经几乎没有眉毛留下。我当时感觉很糟糕，我知道人们会注意到这一点，我试图用化妆来掩饰伤害。”图片
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