强迫症治疗中的暴露和反应预防疗法：当前视角
Clara Law and Christina L Boisseau
doi: 10.2147/PRBM.S211117
mints 译
摘要：许多临床试验支持暴露和反应预防（exposure and response prevention, ERP）治疗强迫症（ obsessive-compulsive disorder, OCD）的有效性。因此，ERP已被正式认可为强迫症的一线循证治疗。本综述从行为和神经生物学的角度讨论了治疗的理论基础，并总结了支持ERP在儿童和成人群体中疗效的证据。接下来，我们将讨论ERP治疗结果的预测因素，并讨论旨在提高可行性和采用率的实施策略。最后讨论了改善治疗传播的策略。
介绍
强迫症（OCD）影响数百万人。在美国，大约2.3%的成年人（每40个成年人中就有1个） 在他们生命的某个阶段符合强迫症的标准。强迫症是一种慢性精神疾病，其特征在于存在不想要的、反复出现的想法（强迫观念）和/或重复行为或仪式（强迫行为）。强迫症通常是为了减轻由强迫性思维或一般不完整感引起的不适和/或焦虑而进行的。强迫症和强迫症对日常生活来说是令人痛苦和破坏性的。强迫症被列为世界十大残疾原因之一并且与生活质量下降有关，严重的功能障碍，和高昂的医疗费用。
暴露和反应预防（ERP）是强迫症的一线治疗方法。ERP是认知行为疗法（CBT）的一种形式，涉及为患者提供心理教育，帮助患者面对与其强迫性想法（暴露）相关的恐惧或不适，并让患者抵制执行强迫（反应预防）。患者可以暴露于实际情况（体内暴露），想象的情况（想象的暴露）或与焦虑或不适相关的身体感觉（内感受暴露）。ERP的目标是挑战患者如何应对痛苦，并最终了解恐惧的刺激是安全的。本文将探讨ERP的理论背景、ERP疗效和有效性相关因素、治疗利用和传播等。
暴露和反应预防
ERP的发展基于行为理论。因此，强迫症是通过经典的条件反射形成的，强迫症是通过操作性条件反射来维持的。莫瑞尔（OH Mowrer）的双因素理论(two-factor theory)结合古典和操作性条件反射的学习原则来解释恐惧的发展和维持。经典条件反射可以解释中性刺激（如思想）在与自然引起疼痛或痛苦的事件相关联时如何引发恐惧。然而，经典条件反射本身并不能解释回避和逃避行为——这些行为往往会对一个人的生活产生负面影响，并且通常在有恐惧的个体中表现出来。莫瑞尔使用操作性条件反射的概念来理论化地认为，回避和逃避行为之所以得以维持，是因为它们消除了焦虑和/或痛苦。从执行强迫中获得的暂时缓解是一种奖励，促使行为的强化。从理论上讲，削弱条件反射可以消除强迫观念（ obsessions）和强迫症（compulsions）。
暴露疗法（Exposure therapy）涉及导致消除（extinction）的程序。习惯化，或由反复暴露（并且没有逃避或回避行为）的刺激引起的恐惧的自然消退，被描述为实现消除的一种方法。在习惯化模型中，暴露的主要目标是减少焦虑。正如所建议的那样，现有的研究表明，在暴露试验期间，焦虑会下降。习惯化模型得到了初步研究的进一步支持，这些研究发现习惯化可以预测治疗结果。然而，在对科学文献的回顾中，Craske等人注意到虽然习惯化确实发生在暴露期间，但焦虑的下降并不能预测治疗结果。最近的研究支持这一观点，发现一节治疗期内（ within-session）的习惯化（habituation）与治疗结果之间没有关系。并且对暴露的成功反应可以在没有习惯化的情况下发生。
最近，使用抑制学习模型（inhibitory learning model）可以理解消除。基于这个模型，当患者学习可以阻止或抑制他们的强迫性想法和/或冲动的新信息时，消除最大化。已建立的引起焦虑的联想（“如果我触摸肮脏的柜台，我会生病”）保持不变，同时形成新的，无威胁的联想（“触摸肮脏的柜台而生病的机会很低”）。一些动物研究表明，消除的反应（extinguished response）可以在一段时间后恢复，消除后背景发生变化，并恢复条件刺激。这支持了这样一种观点，即消除不会擦掉（erase）条件记忆，而是促使形成一种新的非威胁性关联，可以覆盖条件关联。预防应对措施的目的是加强这些非威胁性关联，以确保消除。然后，ERP应该专注于痛苦容忍而不是习惯 - 告诉患者他们的强迫性想法，焦虑和不确定性是可以忍受的，并且对于处理他们的痛苦而言，强迫不是必需的。在抑制性学习模型（inhibitory learning model）中，ERP的目标是教导痛苦的经历是可以忍受的，而不是旨在使焦虑的整体下降。
消除也从神经生物学的角度进行了研究。腹内侧前额叶皮层（ventromedial prefrontal cortex, vmPFC）与动物和人类研究中学习性消除的记忆或保留（即消除回忆）有关。米拉德（Milad MR）及其同事在强迫症患者中发现vmPFC激活迟钝，并且相对于健康个体的消退记忆受损，这与强迫症的临床观察结果一致，强调强迫症患者无法消除不适当的恐惧反应。与此相关的是，研究强调了vmPFC中缺乏安全信号传导，强迫症患者无法区分威胁性刺激和安全刺激。这一发现导致一些人假设，认为这种视为安全刺激的能力的损害可能会阻碍非威胁性记忆的形成，这一过程对于成功的ERP至关重要。Fullana等人还注意到，与对照组患者相比，对暴露治疗有反应的强迫症患者中vmPFC内亚区域的皮质厚度显著减少。综上所述，这些研究表明，vmPFC的大小和功能的变异性可以预测暴露疗法的治疗结果。事实上，最近的一项研究表明，vmPFC和基底外侧杏仁核之间的静息状态功能连接性降低，预示着接受ERP治疗强迫症的CBT患者的预后更好。
杏仁核中的N-甲基d-天冬氨酸（NMDA）受体在消除过程中起作用。由于NMDA受体的激活抑制消除，人们推测，NMDA受体激动剂有可能与ERP结合使用可增强消除学习。动物研究表明，局部兴奋剂（agonist）d-环丝氨酸（DCS）可以促进条件性恐惧的消退。此外，两项临床研究表明，与对照组相比，接受DCS治疗的恐惧症患者在暴露治疗后焦虑程度减少的更大。基于这些初步发现，DCS似乎是一种有前途的药理学药物，可与ERP联合使用以治疗强迫症。然而，比较ERP + DCS与ERP + 安慰剂的随机对照试验 randomized controlled trials (RCTs) 在DCS是否能增加消除学习方面产生了不一致的结果。威廉等人（Wilhelm）发现接受DCS的强迫症患者在ERP后表现出比接受安慰剂的患者更大的强迫症症状改善。相比之下，Storch等人和Andersson等人发现两组之间没有显著差异，这表明DCS不会改善强迫症ERP的消除过程。研究中的方法学差异可以解释这些混合的结果。剂量、DCS给药的时间和频率以及ERP会话次数等变量可能会影响反应。此外，安德森（Andersson）等人发现抗抑郁药和DCS之间存在显著的相互作用，可能会损害治疗反应。这与动物文献一致，表明长期使用抗抑郁药可以下调NMDA受体，从而干扰DCS增强恐惧消退的标准效果。因此，DCS可能只对一部分患者有益。基于这一不断增长的研究，优化了DCS管理的更大规模的前瞻性研究将有助于确定纳入DCS是否可以改善那些接受ERP患者的消除学习。
暴露和反应预防的功效
尽管导致消除过程的机制仍在讨论中，但通过几个功能强大的随机对照试验，ERP对强迫症的功效已经得到充分证实。在成人中，ERP与现有的一线药物治疗强迫症（如5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI））一样有效，如果不是更有效的话。例如，在一项随机安慰剂对照试验中，Foa等人37发现ERP单独和ERP + SRI在治疗强迫症成人方面都优于单独使用SRI。值得注意的是，联合治疗与ERP单药治疗之间没有显著差异。此外，45%-89%接受 SRI 治疗的患者在停药后再次出现强迫症症状，ERP之后的改进往往会长期持续。此外，对药物无反应的成年患者在给予ERP时表现出强迫症症状的显著改善。与成人研究不同，儿童和青少年的研究支持联合治疗方法。一些随机对照试验已经记录了ERP + SRI相对于ERP在强迫症青年中的优越性。虽然关于老年人的文献较为有限，但一些案例研究已经记录了使用ERP成功减轻老年患者的强迫症症状。研究人员已经考虑增强ERP的治疗以改善治疗结果。然而，将基于正念的ERP和接受和承诺疗法增强的ERP分别与标准ERP进行比较的小型RCT的结果发现，结果没有显著差异。通过这些方法对ERP进行行为增强似乎并不能提高治疗效果。总体而言，完成ERP治疗的患者中约有50-60%显示出强迫症症状的临床显著改善，治疗收益已被证明可以长期维持。
ERP治疗结果的预测者和调节者
尽管有强有力的证据支持使用ERP治疗强迫症，但约50%的患者没有显示出显著的改善，25%至30%的患者过早退出治疗。研究表明，患者强迫症症状的差异是治疗结果的预测因素。在成人和儿童样本中，症状基线严重程度越低，预测 ERP 后症状改善越好。此外，更深入的洞察力可以预测更好的ERP治疗反应。关于特定症状，一些研究表明，对于以不可接受或禁忌思想为特征的强迫症个体，对ERP的反应较差。此外，强迫症患者主要对"不仅仅是正确"的感觉/不完整做出强迫反应，而不是避免可怕的结果，他们可能从ERP中受益较少。Foa及其同事发现，与那些明确表示恐惧后果的人相比，有强迫症的患者在治疗后没有表现出较少的症状减轻。
几项研究调查了精神共病与 ERP 治疗结果之间的关系。关于抑郁症状的存在是否与强迫症患者的治疗结果相关，研究结果不一致。研究人员认为，严重的抑郁症，而不仅仅是抑郁症状的存在，可能是不良治疗结果的更好预测因素。无论如何，即使是那些患有严重抑郁症的人也至少从ERP中获得了中度到显著的收益。在一项研究中，共病强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder, OCPD）预测ERP治疗结果较差，这也凸显了了完美主义的OCPD标准与治疗反应不佳之间的关系。完美主义与面对失败时的负面影响的显著增加有关，难以建立强大的治疗联盟可能极大地影响治疗成功的因素。自闭症谱系障碍 （autism spectrum disorder, ASD）的诊断似乎也会中和 ERP 结果。Flygare及其同事们发现，患有ASD的强迫症患者从CBT与ERP获得的益处较少，这可能是由于他们更难参与和坚持基于暴露的治疗。虽然在存在其他严重精神疾病（如精神障碍疾病）的情况下，强迫症的治疗困难在临床上经常被注意到，但少数病例研究表明ERP对这些人群不是医源性的。
家庭成员和重要的其他人可能会协助患者进行仪式，并提供频繁的保证，无意中有助于维持患者的强迫症症状。前瞻性纵向调查表明，父母调节可预测强迫症儿童长期随访时的强迫症症状严重程度。毫不奇怪，已经发现高水平的家庭适应（accommodation ）可以预测儿科强迫症中更差的ERP治疗结果。对于成年人来说，强迫症患者可能会故意让他们的重要他人参与管理他们的痛苦，或者重要的其他人可能愿意适应患者的症状。在ERP中解决家庭适应问题有可能改善ERP的短期和长期影响。事实上，与强迫症儿童的常规治疗相比，针对家庭适应的针对性发展干预措施可以促进强迫症症状的有力降低。
ERP的过程，包括患者依从性，ERP管理和治疗师因素，也与结果相关。早期的家庭作业依从性已被反复证明可以预测更好的急性和长期治疗结果。一项关于 ERP 管理的荟萃分析发现，在治疗师监督下接受暴露疗法，完全戒除仪式，体内和想象暴露的组合与症状改善有关。治疗师的因素包括鼓励在暴露过程中分散注意力，为患者提供安慰，以及治疗外周症状而不是核心恐惧，可以阻碍恐惧关联的分解，使复发的可能性更大。此外，精神强迫（例如，重复单词和短语以减轻焦虑）由于其不可观察的性质而很容易被忽视，因此会使治疗复杂化。治疗师可能无法识别它们，将它们误认为是强迫症，或者错误地教导患者以一种可能导致安慰仪式的方式鉴别精神强迫症。
治疗起效的障碍和改善知识普及的策略
尽管ERP已被证明是有效的，但未得到充分利用。治疗师对ERP的负面看法促成了这一点。ERP可能是一种情感上和后勤上难以管理的治疗方法。在一项关于治疗师的大规模调查中，37.3%的人同意或强烈同意，暴露对他们来说是艰苦的，14.7%的人不同意或强烈不同意感觉有能力进行强迫症暴露。故意唤起焦虑可能会让推荐焦虑体验的治疗师和的经历焦虑的患者感到不安。Gillihan等人讨论了如何最大限度地消除强迫，以防止复发的必要性，包括极度痛苦和不寻常的活动（即，让患有污染强迫症的患者把手放在马桶的水中）。治疗师还报告说，他们不确定患者是否准备好暴露（13.4%），并担心伤害患者（10%），这是阻碍他们使用ERP的因素。Olatunji等人分析了围绕ERP的担忧，例如症状的恶化，并得出结论，暴露疗法是一种安全且可耐受的治疗方法，对患者造成伤害的风险最小。
此外，强迫症患者在寻求和获得治疗方面可能面临许多障碍，这可能导致ERP的利用不足的原因。强迫症发作和开始治疗之间存在大约10~17年的大幅间隔。在202名患有强迫症的成年人样本中，Mancebo等人发现，尽管有建议，但约30%的患者没有开始进入CBT治疗或过早退出治疗。后勤问题（如获得服务）、财务问题（如治疗费用、健康保险）和缺乏时间（如无法就诊）通常被报告为治疗的障碍。研究人员提出了一种阶梯式护理模式来解决这些障碍。在这种方法下，强迫症患者最初将接受低成本和低强度的ERP治疗形式。这可能涉及可使用媒介的可接近行的广读，而且得负担得起的，例如文献疗法。计算机引导的行为治疗（computer-guided behavior therapy）或移动 ERP 应用程序。那些对第一次治疗反应不佳的人将获得更高成本的治疗师管理的治疗。Tolin 等人随机分配患有强迫症的成年人接受标准ERP或阶梯式护理（stepped care）方法，包括文献治疗加咨询作为第一步，如果强迫症症状没有临床显著变化，则使用标准ERP。两种治疗方法均有效，患者满意度评分无差异。然而，阶梯式ERP的患者成本明显低于标准ERP。这项研究表明，ERP的阶梯式护理方法可以在不牺牲治疗效果和患者满意度的情况下降低患者成本。最近，研究人员正在研究使用为期4天的强化ERP治疗强迫症，该治疗有可能解决时间和成本的障碍。虽然初步结果很有希望，但需要进一步的大规模随机对照试验来证明治疗的有效性。
考虑到强迫症患者面临的障碍以及与强迫症相关的大量社会成本，因此也普遍需要改善强迫症治疗的普及。许多低收入和文化多样化的强迫症患者从社区心理健康中心（CMHC）获得医疗保健。然而，社区临床医生可能没有接受过足够的培训来治疗强迫症患者。卡明斯等人88发现，在收入最低的四分之一中，只有23%的社区提供了专门的心理健康治疗资源。Mancebo等人培训MA级社区提供者和学士学位行为教练，为强迫症患者提供ERP，并发现基于团队的方法在CMHC中是可行的。在这项试点研究中完成治疗的患者中有一半显示强迫症症状在临床上显著减少。Mancebo等人建议修改ERP协议，包括严重精神疾病的培训，滚动入院小组和针对治疗干扰行为的会议，可以进一步改善社区患者的预后。正如这项研究所指出的，向社区提供者提供ERP培训可能是增加获得护理的实用方法。
跨诊断治疗方法是改善治疗普及的一种方法，在过去几年中受到越来越多的关注。针对疾病之间的相似性提供了一种更加简洁和全面的治疗方法。在一项针对强迫症和焦虑症患者的随机对照试验中，与候补名单对照组相比，接受包括暴露在内的跨诊断治疗模型的患者在与原发性和共病相关的症状方面有显著改善。一项大型随机对照试验随访研究表明，经诊断治疗方案与特定疾病方案（如强迫症ERP）之间存在等效性。跨诊断方法有可能通过解决不同疾病的多种组成部分以及通过增加在临床环境中实施循证治疗的便利性来改善结果。
结论强迫症是一种使人衰弱的精神状况，会导致严重的痛苦和功能受损。ERP是强迫症最有效和最有效的治疗形式之一。尽管有强有力的证据支持使用ERP治疗强迫症，但相当大比例的患者没有充分改善或过早退出治疗。研究表明，强迫症症状、精神共病、症状适应和 ERP 过程都会影响治疗结果。此外，研究人员已经确定了治疗的几个障碍（例如，后勤问题，财务问题和服务的可用性）。改善治疗普及和结果的努力包括为治疗师和来访提供心理教育，使用阶梯式护理模式，以及利用跨诊断方法。未来的研究应侧重于通过解决印象治疗成功的个人，治疗和社会因素来改善ERP涵盖的范围。
参考文献：见原文https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6935308/
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