S2 心境障碍 Mood Disorders
(表3.2,第245-250页)提供了情绪障碍的PDM-2分类与ICD-10和DSM-5分类之间的一致性。
DSM-5将情绪障碍分为抑郁障碍(depressive disorders)和双相及相关障碍(bipolar and related disorders)。抑郁(或单相)障碍又细分为重性抑郁障碍(major depressive disorder)、持续性抑郁障碍(persistent depressive disorder):现在包括恶劣心境障碍(dysthymic disorder)和慢性重性抑郁障碍(chronic major depressive disorder)、破坏性情绪调节障碍(disruptive mood dysregulation disorder)和经前烦躁障碍(premenstrual dysphoric disorder)。双相情感障碍包括双相情感I型、双相情感II型和环性心境障碍。尽管有这些清晰的描述,但几乎所有抑郁症和双相情感障碍的临床表现都是明显异质性的,“教科书上的病例”似乎相当罕见。
S21 持续性抑郁症(恶劣心境)Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)
神经症变为DSM-III和DSM-IV的心境恶劣障碍;在DSM-5中,它现在被重新标记为持续性抑郁障碍(PDD),PDD在临床上的范围更广,并意味着比以前的标签有着更显著的临床影响。
DSM-II的抑郁性如上所述,虽然DSM-5的PDD是一个相对同质的类别,但这些患者代表了一个异质人群,其共同点是症状的持续性。患有PDD的人体验到的抑郁情绪不会随着时间的推移而发生波动。他们的精力和主动性都很低,注意力不集中,很难做出决定。抑郁的症状包括自卑、绝望、内疚和自责。
慢性抑郁综合征(Chronic depressive symptoms)可能被身体症状所掩盖,如睡眠和食欲障碍(减少或增加)、疲劳、头痛或慢性疼痛,他们往往向全科医生抱怨以上病症。其症状可能在一定的时间间隔内逐渐积累并合并为PDD。
性格悲观可能导致轻度的PDD。生活事件、压力、父母照顾和家庭功能的失败也可能导致PDD。急性症状通常由进一步的外部事件引发,并在社会、学术或职业活动以及健康方面造成重大损害。研究文献强调了大脑发育、压力环境因素和抑郁状况之间的相关性。
鉴于这种多因素的发病机制,对抑郁症患者的评估应始终包括对心理态度和/或人格特征的评估,以及与这些长期抑郁状态的形成和持续有关的家庭和环境因素。从心理学角度来看,这些因素与丧失(loss)有着宽泛的相关性(因此与情感依附抑郁有关),丧失会导致孤独、无助、绝望、空虚和无聊,以及遗弃焦虑。自我批评和内疚可能源于无意识的结论,即,是自己的糟糕导致了丧失。伴随的防御机制是内摄(introjection)和攻击转向自身(turning hostility against the self)。文献提到,长期抑郁症症状以自卑和情绪调节障碍为特征。另见关于P轴第1章中对抑郁人格(包括轻度躁狂表现和受虐狂)的讨论。
心理治疗。
鉴于PDD的复杂和多因素原因,出现持续症状的患者不太可能对药物治疗做出充分反应;他们中的大多数人需要综合的S22 重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder
MDD)多半始于青春期,但流行病学证据表明,其发病可能早在学龄前。无论如何,最近的研究表明,MDD的发病率(prevalence)在青春期和成年早期显著增加。症状会在几天到几周内出现。有些人只一次发作后,就能完全恢复到病前功能。然而,在那些最初遭受过单次严重抑郁发作的人中,超过50%的人最终会再出现另一次。
抑郁症很常见。人们普遍认为重性抑郁障碍(抑郁症不仅仅是一种极度悲伤。这种疾病不仅影响大脑,而且对身体也有影响,包括认知、行为、免疫系统和外周神经系统。与短暂的悲伤不同,MDD被认为是一种障碍,因为它干扰了患者在工作、学校或人际关系中的正常功能。
尽管我们不应混淆MDD和病理性丧亲(pathological bereavement),但是丧失亲人是抑郁症的常见诱因。DSM-IV-TR对重性抑郁发作的排除标准是,亲人去世后的症状持续时间不满2个月。DSM-5删除了(omitted)这种“丧亲例外”,这有点争议,因为这可能会人为导致抑郁症患病率增加。
然而,DSM-5认为,丧亲之痛可能是导致MDD的主要生活压力源,由此产生的临床综合征优先于所谓的病因。精神动力学的角度假定丧亲之痛对MDD的因果影响是有道理的,尤其是对于容易患抑郁症的丧失亲的人群而言。
尽管抑郁症可能会对一个人的功能造成毁灭性的打击,但许多高功能的人都会严重抑郁,并将他们的困境隐藏在过度工作、酗酒和攻击性等行为背后。这种在男性中更常见的隐匿性抑郁(masked depression)暗示了躁狂防御(manic defenses)和自恋暴怒(narcissistic rage)等心理动力学概念。