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第三节 不同治疗方法的开始模式
一、认知疗法
认知疗法（cognitive therapy）是20世纪60年代初期贝克（A．T．Beck）创立的一种定式的、短期的心理咨询方法，它强调歪曲的或功能障碍性的想法是心理紊乱的常见现象，现实地评价和矫正这种想法能使来访者在情绪和行为上得到改善，并最终改善来访者的基本功能障碍，解决问题。
（一）结构
认知疗法的一个重要手段便是咨访双方都了解咨询过程，让来访者清楚地知道咨询中期望得到的结果，明白自己以及咨询者的责任，因而每次会谈均遵循一个严格且标准的格式进行。一个认知治疗会谈的基本组成要素包括：当前概要、连接前面会谈、日程设置、家庭作业复习、问题讨论、布置新的家庭作业、概括和反馈。鉴于第一次会谈的特殊性，其格式有所调整，顺序依次为：日程设置、进行心境检查、确定问题、安排目标、教授来访者认知模式、诱发来访者对治疗的期望、使来访者了解自身的障碍、安排家庭作业、提供概括引出反馈。第一次会谈的开始与此后的会谈有所不同，它是以日程设置揭开序幕的，而第二次及以后的会谈则以心境检查作为开端。
此外，预备进入会谈前，咨询者应复习来访者的前期会谈内容，为当次咨询作准备。如果是第一次会谈，咨询者则需要复习来访者的摄取评估（即来访者首次求助时的资料收集），注意来访者目前的问题、现在的功能、症状和病史，以便咨询者形成初始的概念，并形成一个总体的咨询计划。
（二）日程设置
正如前面所言，第一次会谈是以日程设置作为开始的。咨询者首先需要对这一步骤进行解释，向来访者提供简明的基本原则，使其清楚了解咨询过程并积极参与。一般情况下，日程设置将按下列的方式开始（翟书涛等，2001）。
咨询者：我想从日程设置──决定我们今天讨论什么──开始我们的会谈。每一次会谈的开始我们都将如此，这样做是为了确保我们有时间完成最重要的事情。我会提出一些建议条款，然后，我会问有没有需要补充的。这样行吗？
来访者：行。
咨询者：第一次会谈和以后的会谈稍有不同，因为我们需要了解许多背景知识，也需要相互了解。首先，我想检查一下你的感觉如何，然后，我想更多地了解一下你为什么要求治疗，你想达到什么目标，你的问题是什么，你对治疗的期望是什么，以及其他。
然而，并非所有日程设置都能顺利进行，较为常见的问题有三种：一是来访者对日程设置不熟悉、不理解，通过多角度提问或以此来布置家庭作业可得到解决；二是来访者对投入有消极的看法，此时咨询者应探讨来访者对设置日程问题所产生的自动思维，进而激发来访者对治疗的期望并帮助检查这种期望的利与弊；三是来访者对讨论自己的问题感到绝望，有效的解决办法是将来访者引入问题解决的模式，重新燃起问题解决的希望。
（三）目前状况和心境检查
使用认知疗法进行咨询，第二次及往后的会谈都将以“目前状况和心境检查”作为开始。“心境检查”通常简短易行，通过客观测量和诱发来访者主观描述相结合来进行，同时也会与前面会谈的客观量表评定迅速进行比较，如果量表评估和自我报告有差距，咨询者应询问来访者差别的原因。
“目前状况”要求来访者提供一个有关其目前状态的简单陈述，典型的开始问题如“你今天感觉如何”或“这一周过得怎样”等。如果来访者未能进行简单描述，而是围绕枝叶细节进行时，咨询者可作出简明的阐述：“能打断你一下吗？你觉得目前状态如何？是更抑郁还是有所减轻？”必要时咨询者也可以将“目前状况和心境检查简明化”作为讨论问题而列入日程中。
二、沟通分析技术
沟通分析技术是一种集百家精华的复合技术。它源于精神分析，诞生在认知和行为学派，还渗透了存在主义的思想，使用了现象学法，并且以来访者为中心，但同时沟通分析技术也一直持续不断地发展自身的理论和相关模式。
（一）开始初次会谈的结构
在第一次会谈开始后的几分钟内，咨询者会向来访者解释关于这次会谈的结构。需要解释的内容包括：咨询中会发生什么情况，它们为什么会发生，咨询所能提供的服务是什么，它又是如何产生效果的等。咨询者要向来访者提供完整的信息，不要因为担心对方理解不了而有所省略；当然也不能过度给予，致使信息越载，应适当留给来访者询问的空间。在介绍时，使用合适语言便于对方理解也是必须注意的重点。一般情况下不建议使用专业术语，以免产生疏远感，减损沟通的效果；也不要过多地使用个人化的代名词，以免来访者进入一种情绪化的状态，从而使会谈成为强烈的情感连接的开始。这个时候最有效的方式是保持友好但中立的语气，确保成人式的沟通，并保留一定的情感距离。此外，在鼓励来访者表达更多心理需要之前，还应先明确咨询者及其所能提供的服务是不是来访者需要的，这是能否建立关系的关键。
（二）协助容忍和稳定情绪
有时候，咨询者所面对的来访者情绪十分激动，或觉得非常痛苦，以至在一开始他们就急需表达他们的情绪。此时，要求咨询者对这一情绪作出评估，如非必要，在一般情况下咨询者都应保持第一次会谈的结构。案例如下。
宝莲在进入咨询室的时候就开始不停地抽泣。她之前从未会见过咨询者，对这次会见也没有收到任何信息。咨询者对宝莲讲，她能够看得出来她非常痛苦，同时询问其发生了什么事情。宝莲一边哭一边喊道，她一直酗酒，以便让自己忘掉“我12岁的女儿和我的丈夫一起睡觉”这件事情。而另一个咨询者用一种完全不同的方法处理一个相类似的情境。咨询者承认了来访者的痛苦，但并没有询问发生了什么事情，而是解释说需要先告诉她一些信息，并且在处理问题之前先达成一个协议。然后咨询者给来访者一杯水，帮助她在进行协议之前先让自己稳定下来（Christine Lister-Ford，2005）。
（三）进入内部世界
经过第一次会谈，咨询者和来访者的关系便已开始，此时将正式进入沟通分析技术的治疗阶段。往往这一阶段是以帮助来访者进入他们的内心世界开始的。就每一个新的来访者而言，这都将是一个熟悉却又感觉陌生的心路旅程。在他们进入这一旅程之前，咨询者应先评估来访者的焦虑水平，以便找出恰当的方法适应来访者的需要。虽然不同的来访者的需要千差万别，但共同的是他们都希望咨询者以他们所需要的方式出现。为了满足这一要求，使用互补式的沟通往往是行之有效的方法。
所谓互补沟通，即咨询者对来访者的信号给予反应，用他们的语言讲话，于一开始便确保承认来访者的参考框架，从他所处的自我状态出发，对来访者进行反应。伯恩将个体的自我状态分为三种：父母──通过价值观点和评价来运作；成人──理性和原因的领域，是父母和儿童的协调者；儿童──直接以感受和本能反应来表达自己。咨询者需要关注的是哪个自我状态突显出来，哪个该优先处理等。如来访者体现出一个儿童的自我状态，极需同情和安慰，咨询者就可以父母的自我状态出现。
除了使用互补沟通，建立来访者的安全感之外，咨询者也不能忘记本阶段的主要目的。为了帮助来访者更好地评述和探索出现的问题，开放式且一般性的提问必不可少，以此来收集更齐全的信息，帮助来访者探索内心世界的方方面面，为进一步咨询打下良好的基础。
三、精神分析
（一）评定
在正式开始应用精神分析之前，咨询者需要对来访者的各个方面进行评估，这也就是精神分析取向初次会谈的主要任务。
首先，要排除引起来访者症状的生理原因，再来了解来访者属于何种心理障碍。然后分析并确定来访者是否适合于这种咨询方式，他是否有耐力和资源来选择咨询手段，确定他是否希望并且需要了解症状的无意识根源。如果仅仅告诉来访者一些行为的病理本质就会引起显著改变，那么他也就不需要这种治疗了。
使用精神分析法进行咨询，还要求咨询者从咨询的经济方面考虑，包括价钱以及咨询的时间和精力付出，这都与咨询过程和成功结果的期望有关。当来访者第一次进入咨询室时，咨询者将对来访者的决心进行评估，并确定来访者是否具有为一个较长的咨询过程付账的能力，以及支付手法与咨询手段的关系。这些问题不但对保证咨询的继续是重要的，对了解付费在咨询过程中的作用也是重要的。
（二）开始时的咨访关系
以精神分析为理论依据进行咨询，开始时多面对以下三种咨访关系。
（1）移情。弗洛伊德把移情界定为“来访者在分析师身上看到一种在其童年或过去时候的某重要任务的返回或再生，从而把对这个原型的感情和反应转移到分析师身上”（西格蒙德·弗洛伊德，2000）。从移情中咨询者可收集到有效的甚至是关键的信息，触动来访者心中未得到解决的问题。因此，在咨询之初会要求咨询者判断来访者是否产生移情。一般可以通过三种情况来判断移情的存在：一是来访者似乎以当时情境或内容不相称的方式对咨询者作出情绪反应；二是来访者开始在毫无信息和基于很少或毫无现实的情况下对咨询者作出设想；三是来访者表达对咨询者或咨询缺乏基础和现实性的期望（Rita Sommers-Flanaga等，2001）。
（2）阻抗。阻抗是自我通过反精神注入的方式，保护自己不受自己不情愿接受的无意识和被压抑的本我因素困扰（西格蒙德·弗洛伊德，2000）。与防御机制一样，它是早期生活中学会的应对方式。几乎任何行为都可能有阻抗的表现，即使是咨询者和来访者刚接触时也难免会遭遇阻抗。无论是哪个咨询阶段，咨询者开始便要做好面对阻抗的准备，且需要谨慎处理。尤其是初次会谈，最好避免处理阻抗，而是在心里或笔记上记下来访者的阻抗方式，以后再加以处理。
（3）工作联盟。咨询关系是一种合作伙伴关系，单方的付出并不能得到有效的结果。许多精神分析取向的咨询者指出，来访者进入咨询工作联盟的能力在某种程度上可预测咨询的有效性以及他们经过咨询最终成长和改变的潜力。工作联盟是整个过程都必须注意维持的，而开始时要求注意的问题是与不同来访者建立工作联盟的方式方法，尤其是那些早期形成过不健康依恋情感、有性虐待史、有强烈的被遗弃恐惧的来访者，要重视与他们建立积极工作联盟的方式。
（三）积极关注，消极反馈
在确定进行精神分析后的第一次会谈以及咨询前期阶段，咨询者为来访者提供讲述其独特故事需要的支持十分重要。认真倾听来访者所说的话，关注其所选择和使用的词语，观察此时此刻的表情、动作，适当的时候加以共情，使咨询者能够跟随来访者的步伐，引出具有重要意义的问题和发展。鼓励来访者深度的暴露，有时候还能使其清楚地说出对于自己来说什么是重要的，此时，他就已经开始对自己和生活有一定的控制了。相对地，精神分析取向的咨询者并不建议一开始就对来访者给予的信息加以反馈、评价，认为这不利于双方的关系及咨询进程的发展。
然而积极关注并非指关注来访者的所有方面，任其泛泛而谈。第一次会谈需要关注的是来访者的早期背景资料和当前情况，包括爱情和亲密关系、家庭组成、工作和职业、友谊和社交等。从这些信息中，咨询者对来访者的最初印象作一小结，总结出来访者在其生活中哪一阶段来进行咨询，他感受到怎样的压力，他具有什么样的特点，对咨询的目标又是什么等，为以后的会谈打下基础。
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第三节 不同治疗方法的开始模式
一、认知疗法
认知疗法（cognitive therapy）是20世纪60年代初期贝克（A．T．Beck）创立的一种定式的、短期的心理咨询方法，它强调歪曲的或功能障碍性的想法是心理紊乱的常见现象，现实地评价和矫正这种想法能使来访者在情绪和行为上得到改善，并最终改善来访者的基本功能障碍，解决问题。
（一）结构
认知疗法的一个重要手段便是咨访双方都了解咨询过程，让来访者清楚地知道咨询中期望得到的结果，明白自己以及咨询者的责任，因而每次会谈均遵循一个严格且标准的格式进行。一个认知治疗会谈的基本组成要素包括：当前概要、连接前面会谈、日程设置、家庭作业复习、问题讨论、布置新的家庭作业、概括和反馈。鉴于第一次会谈的特殊性，其格式有所调整，顺序依次为：日程设置、进行心境检查、确定问题、安排目标、教授来访者认知模式、诱发来访者对治疗的期望、使来访者了解自身的障碍、安排家庭作业、提供概括引出反馈。第一次会谈的开始与此后的会谈有所不同，它是以日程设置揭开序幕的，而第二次及以后的会谈则以心境检查作为开端。
此外，预备进入会谈前，咨询者应复习来访者的前期会谈内容，为当次咨询作准备。如果是第一次会谈，咨询者则需要复习来访者的摄取评估（即来访者首次求助时的资料收集），注意来访者目前的问题、现在的功能、症状和病史，以便咨询者形成初始的概念，并形成一个总体的咨询计划。
（二）日程设置
正如前面所言，第一次会谈是以日程设置作为开始的。咨询者首先需要对这一步骤进行解释，向来访者提供简明的基本原则，使其清楚了解咨询过程并积极参与。一般情况下，日程设置将按下列的方式开始（翟书涛等，2001）。
咨询者：我想从日程设置──决定我们今天讨论什么──开始我们的会谈。每一次会谈的开始我们都将如此，这样做是为了确保我们有时间完成最重要的事情。我会提出一些建议条款，然后，我会问有没有需要补充的。这样行吗？
来访者：行。
咨询者：第一次会谈和以后的会谈稍有不同，因为我们需要了解许多背景知识，也需要相互了解。首先，我想检查一下你的感觉如何，然后，我想更多地了解一下你为什么要求治疗，你想达到什么目标，你的问题是什么，你对治疗的期望是什么，以及其他。
然而，并非所有日程设置都能顺利进行，较为常见的问题有三种：一是来访者对日程设置不熟悉、不理解，通过多角度提问或以此来布置家庭作业可得到解决；二是来访者对投入有消极的看法，此时咨询者应探讨来访者对设置日程问题所产生的自动思维，进而激发来访者对治疗的期望并帮助检查这种期望的利与弊；三是来访者对讨论自己的问题感到绝望，有效的解决办法是将来访者引入问题解决的模式，重新燃起问题解决的希望。
（三）目前状况和心境检查
使用认知疗法进行咨询，第二次及往后的会谈都将以“目前状况和心境检查”作为开始。“心境检查”通常简短易行，通过客观测量和诱发来访者主观描述相结合来进行，同时也会与前面会谈的客观量表评定迅速进行比较，如果量表评估和自我报告有差距，咨询者应询问来访者差别的原因。
“目前状况”要求来访者提供一个有关其目前状态的简单陈述，典型的开始问题如“你今天感觉如何”或“这一周过得怎样”等。如果来访者未能进行简单描述，而是围绕枝叶细节进行时，咨询者可作出简明的阐述：“能打断你一下吗？你觉得目前状态如何？是更抑郁还是有所减轻？”必要时咨询者也可以将“目前状况和心境检查简明化”作为讨论问题而列入日程中。
二、沟通分析技术
沟通分析技术是一种集百家精华的复合技术。它源于精神分析，诞生在认知和行为学派，还渗透了存在主义的思想，使用了现象学法，并且以来访者为中心，但同时沟通分析技术也一直持续不断地发展自身的理论和相关模式。
（一）开始初次会谈的结构
在第一次会谈开始后的几分钟内，咨询者会向来访者解释关于这次会谈的结构。需要解释的内容包括：咨询中会发生什么情况，它们为什么会发生，咨询所能提供的服务是什么，它又是如何产生效果的等。咨询者要向来访者提供完整的信息，不要因为担心对方理解不了而有所省略；当然也不能过度给予，致使信息越载，应适当留给来访者询问的空间。在介绍时，使用合适语言便于对方理解也是必须注意的重点。一般情况下不建议使用专业术语，以免产生疏远感，减损沟通的效果；也不要过多地使用个人化的代名词，以免来访者进入一种情绪化的状态，从而使会谈成为强烈的情感连接的开始。这个时候最有效的方式是保持友好但中立的语气，确保成人式的沟通，并保留一定的情感距离。此外，在鼓励来访者表达更多心理需要之前，还应先明确咨询者及其所能提供的服务是不是来访者需要的，这是能否建立关系的关键。
（二）协助容忍和稳定情绪
有时候，咨询者所面对的来访者情绪十分激动，或觉得非常痛苦，以至在一开始他们就急需表达他们的情绪。此时，要求咨询者对这一情绪作出评估，如非必要，在一般情况下咨询者都应保持第一次会谈的结构。案例如下。
宝莲在进入咨询室的时候就开始不停地抽泣。她之前从未会见过咨询者，对这次会见也没有收到任何信息。咨询者对宝莲讲，她能够看得出来她非常痛苦，同时询问其发生了什么事情。宝莲一边哭一边喊道，她一直酗酒，以便让自己忘掉“我12岁的女儿和我的丈夫一起睡觉”这件事情。而另一个咨询者用一种完全不同的方法处理一个相类似的情境。咨询者承认了来访者的痛苦，但并没有询问发生了什么事情，而是解释说需要先告诉她一些信息，并且在处理问题之前先达成一个协议。然后咨询者给来访者一杯水，帮助她在进行协议之前先让自己稳定下来（Christine Lister-Ford，2005）。
（三）进入内部世界
经过第一次会谈，咨询者和来访者的关系便已开始，此时将正式进入沟通分析技术的治疗阶段。往往这一阶段是以帮助来访者进入他们的内心世界开始的。就每一个新的来访者而言，这都将是一个熟悉却又感觉陌生的心路旅程。在他们进入这一旅程之前，咨询者应先评估来访者的焦虑水平，以便找出恰当的方法适应来访者的需要。虽然不同的来访者的需要千差万别，但共同的是他们都希望咨询者以他们所需要的方式出现。为了满足这一要求，使用互补式的沟通往往是行之有效的方法。
所谓互补沟通，即咨询者对来访者的信号给予反应，用他们的语言讲话，于一开始便确保承认来访者的参考框架，从他所处的自我状态出发，对来访者进行反应。伯恩将个体的自我状态分为三种：父母──通过价值观点和评价来运作；成人──理性和原因的领域，是父母和儿童的协调者；儿童──直接以感受和本能反应来表达自己。咨询者需要关注的是哪个自我状态突显出来，哪个该优先处理等。如来访者体现出一个儿童的自我状态，极需同情和安慰，咨询者就可以父母的自我状态出现。
除了使用互补沟通，建立来访者的安全感之外，咨询者也不能忘记本阶段的主要目的。为了帮助来访者更好地评述和探索出现的问题，开放式且一般性的提问必不可少，以此来收集更齐全的信息，帮助来访者探索内心世界的方方面面，为进一步咨询打下良好的基础。
三、精神分析
（一）评定
在正式开始应用精神分析之前，咨询者需要对来访者的各个方面进行评估，这也就是精神分析取向初次会谈的主要任务。
首先，要排除引起来访者症状的生理原因，再来了解来访者属于何种心理障碍。然后分析并确定来访者是否适合于这种咨询方式，他是否有耐力和资源来选择咨询手段，确定他是否希望并且需要了解症状的无意识根源。如果仅仅告诉来访者一些行为的病理本质就会引起显著改变，那么他也就不需要这种治疗了。
使用精神分析法进行咨询，还要求咨询者从咨询的经济方面考虑，包括价钱以及咨询的时间和精力付出，这都与咨询过程和成功结果的期望有关。当来访者第一次进入咨询室时，咨询者将对来访者的决心进行评估，并确定来访者是否具有为一个较长的咨询过程付账的能力，以及支付手法与咨询手段的关系。这些问题不但对保证咨询的继续是重要的，对了解付费在咨询过程中的作用也是重要的。
（二）开始时的咨访关系
以精神分析为理论依据进行咨询，开始时多面对以下三种咨访关系。
（1）移情。弗洛伊德把移情界定为“来访者在分析师身上看到一种在其童年或过去时候的某重要任务的返回或再生，从而把对这个原型的感情和反应转移到分析师身上”（西格蒙德·弗洛伊德，2000）。从移情中咨询者可收集到有效的甚至是关键的信息，触动来访者心中未得到解决的问题。因此，在咨询之初会要求咨询者判断来访者是否产生移情。一般可以通过三种情况来判断移情的存在：一是来访者似乎以当时情境或内容不相称的方式对咨询者作出情绪反应；二是来访者开始在毫无信息和基于很少或毫无现实的情况下对咨询者作出设想；三是来访者表达对咨询者或咨询缺乏基础和现实性的期望（Rita Sommers-Flanaga等，2001）。
（2）阻抗。阻抗是自我通过反精神注入的方式，保护自己不受自己不情愿接受的无意识和被压抑的本我因素困扰（西格蒙德·弗洛伊德，2000）。与防御机制一样，它是早期生活中学会的应对方式。几乎任何行为都可能有阻抗的表现，即使是咨询者和来访者刚接触时也难免会遭遇阻抗。无论是哪个咨询阶段，咨询者开始便要做好面对阻抗的准备，且需要谨慎处理。尤其是初次会谈，最好避免处理阻抗，而是在心里或笔记上记下来访者的阻抗方式，以后再加以处理。
（3）工作联盟。咨询关系是一种合作伙伴关系，单方的付出并不能得到有效的结果。许多精神分析取向的咨询者指出，来访者进入咨询工作联盟的能力在某种程度上可预测咨询的有效性以及他们经过咨询最终成长和改变的潜力。工作联盟是整个过程都必须注意维持的，而开始时要求注意的问题是与不同来访者建立工作联盟的方式方法，尤其是那些早期形成过不健康依恋情感、有性虐待史、有强烈的被遗弃恐惧的来访者，要重视与他们建立积极工作联盟的方式。
（三）积极关注，消极反馈
在确定进行精神分析后的第一次会谈以及咨询前期阶段，咨询者为来访者提供讲述其独特故事需要的支持十分重要。认真倾听来访者所说的话，关注其所选择和使用的词语，观察此时此刻的表情、动作，适当的时候加以共情，使咨询者能够跟随来访者的步伐，引出具有重要意义的问题和发展。鼓励来访者深度的暴露，有时候还能使其清楚地说出对于自己来说什么是重要的，此时，他就已经开始对自己和生活有一定的控制了。相对地，精神分析取向的咨询者并不建议一开始就对来访者给予的信息加以反馈、评价，认为这不利于双方的关系及咨询进程的发展。
然而积极关注并非指关注来访者的所有方面，任其泛泛而谈。第一次会谈需要关注的是来访者的早期背景资料和当前情况，包括爱情和亲密关系、家庭组成、工作和职业、友谊和社交等。从这些信息中，咨询者对来访者的最初印象作一小结，总结出来访者在其生活中哪一阶段来进行咨询，他感受到怎样的压力，他具有什么样的特点，对咨询的目标又是什么等，为以后的会谈打下基础。
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