Thomas Pollak, Frankfurt/Main
X夫人，通过电话要求心理治疗。她说她是位教师，且多年前曾收受过一次精神分析治疗。
The first session
X夫人60岁，有着一头金黄纤细的卷发，妆容精致，看起来很年轻。和我在电话里对她的印象很一致。
她表现得很不安，坐在椅上也显得安宁不下来，在椅上扭来转去，似乎身上哪里有痛的样子，有时站起来象个哮喘的人大喘气。开始我不知道是怎么回事，后来我明白了她处于恐慌的情绪下：我可以直接感觉到她的焦虑，这种焦虑让她十分痛苦、难以忍受且饱受折磨。
从她牙逢里挤出几个词都要等上一段时间。她说让我多包涵，她十分不舒服，胸口就象被胸衣死死箍住的感觉。她看起来确实是胸口很不舒服的样子。她说全科医师给她开了些精神方面的药物，服药后她感觉有些好转，但是她这样难受的状态还是没改变。渐渐地，她平静下来，告诉我在婚姻持续了25年的时候，她与丈夫分居了。几个星期以前，丈夫和新女友同居了。她实在不能忍受孤独！
X夫人说，她这种状况可能与她幼年经历有关。在她出生后6周时，比她大2岁的姐姐患猩红热死了，母亲由于姐姐的去世很长时间内都情绪抑郁。
以前接受精神分析时她做过一个梦。梦里她掉入了深渊，或粉身碎骨。现在她有自杀冲动—以前她从来没体验过想自杀的感觉！她的想法主要围绕下面的内容：
丈夫为什么要离开她？她有2个孩子没和她一起住，她又没有知心的要好朋友，她在今后的日子里是不是会更孤单？
我和她预约了心理治疗，每周一次，但我对她说，她任何时间都可以给我打电话，无论是白天还是夜晚，只要是必须的她就可以打电话给我，而且紧急时状态时也可能可以安排紧急访谈。我感觉患者需要坚定有力的支持。
类似她这样处在强烈且直接可见的焦虑状态的患者，我很少遇到过。当然我很熟悉精神病和边缘型人格障碍的患者出现的极端焦虑表现。但她除了焦虑状态，没有任何自我结构障碍的症状。
X夫人由于接受过精神分析治疗，显然对精神分析的思路很有经验，而且她还有相关的社会-文化背景：她学过英语和历史，很早就对精神分析感兴趣。将她目前状态与早年经历串联起来的人是X夫人自己，她认为她婴孩时期由于母亲的抑郁有被抛弃的早年体验与当前状态有联系。但她的这些认识与领悟却一点也不能帮助她缓解现在的危机。
她记忆中那个坠入深渊的梦，让我联想到温尼科特的文章“崩溃的恐惧”（1974），文中说到婴孩对被抛弃的极度体验类似于一种死亡体验—这只有在精神分析的情境下才会重现。从最初的片刻开始，这种移情与反移情的交织就象阵阵紧迫的战鼓，我感受到了巨大的压力，觉得自己有义务做好客体，把她从无法忍受的焦虑世界中拉出来。
On the biography
个人成长史
大她两岁的姐姐去世后，X夫人成了家中长女，下面还有三个弟弟妹妹。她小时候曾是个“快乐宝宝”，经常让每个人都开心得大笑，深得父母喜欢。她曾深爱他的父亲。和弟弟妹妹相比，她和父亲的关系是最近的，也长得和父亲最相象。
直到青春期他们才有了很激烈的冲突。她17岁时和父母闹翻了一阵，离开家，到了另一个城市，以帮厨维持生活。与父母和好后，她参加了高考，开始读大学。21岁时她嫁给了青梅竹马的恋人，但这场婚姻只持续了1年。
23岁时她再婚了并生了第一个女儿，她用死去的姐姐的名字给女儿起名。女儿3岁时她开始接受精神分析治疗。5年后她再次离婚，同时中止了精神分析治疗，和她女儿搬到了另外一个城市。不安一直潜伏于她内心，即使在精神分析时也没有完全消除，在她生活出现困境时内心的不安就会激发出来。
32岁时X夫人完成了学业，成为了小学教师，现在她已经是一家小学学校的校长。34岁时她遇上了现在的丈夫，并且他们又生了个儿子。
The setting
设置
开始时我们访谈的频率在每周1次和2次间变动，还有2次我们有长达50分钟的电话访谈。她是应做短程心理治疗呢，还是放下她的早期分析不管，进行一次新的精神分析治疗之旅？这个问题从一开始就存在。对我来说，我们似乎得先挽救她的生命，疗程长短可以以后再考虑。在前面的11次访谈期间，有4个星期中断了，其中2周是因为我出差，随后又2周是因为我病倒了。到我和X夫人再次见面时，我们安排了清晰的设置：每周1次，总疗程30次。
On the course of treatment
治疗过程
上面提到的设置改变映射了这次治疗过程的曲折。
a) 创伤性退行
移情有两个方面：一是很强的依赖与需要；患者深陷绝望中，快超出她的耐受极限。另一方面，她启动了所有的情感武器来征服我，我是指她的魅力、机智、动人的妩媚。她了解她需要直接找到个新人，她会去想是否她真的不能够嫁给我，如果我没有伴侣的话。
我的假设是：在她小时候，由于她母亲情绪抑郁，不能够照顾她，她父亲就额外地承担了照料她的任务。X夫人在她后来的修通和自传中，并不认为这有什么特别意义。她的基本冲突是依赖和自主 (Mentzos 1982)，而这被创伤性事件（突然间失去了母性的照顾）大大强化了。对依赖的防御以全能的自恋幻想方式呈现出来。她依靠自己的力量让父母喜爱她。
我向她解释说，当前她用自身能力去征服我，是因为她想要延伸婴孩时期的能力，以得到充分的照顾。有过精神分析体验的X夫人，十分愿意接受这样的解释—她在我们初次访谈时就已将她的这些具有指南针作用的重要个人经历告诉了我。不过，她却很难接受另一个明显的推断，即她与丈夫的关系也呈现这样的延伸—只是他们的关系由于分居已中断，就象浪潮冲出了水面。
在她成年后的所有生活中， X夫人为自己绑定一个客体的能力是不错的。前二次的婚姻关系中，她是主动离开的一方—并能不费力地找到新伴侣。她的事业也非常成功，对文学的热爱使她内心丰富多彩。在现实的生活中，她也表现得很勤奋，养育了二个孩子，与孩子的关系至今相处甚好，家务琐事方面她超过她应做的部分，比丈夫承担要多。可是她怎么也没想到丈夫会离开她。从这点我看见了婴儿期的全能幻想在运作；相应地失败的恐惧变得很强烈：突然间她与整个世界割断了联系，而以前她在这个世界获得了成功，有能力维持一个满意的客体关系。强烈的恐惧使她变得不知如何处理日常生活事件，包括做饭或打开CD机，所有这些小事似乎都是难以完成的艰巨任务。
在治疗的前三分之一，她与丈夫关系中，被假设的全能和无能的动力学问题是我们的主要内容。同时移情造就了一种关系，让患者越来越感到被容纳和安全，这种关系是她去理解内在与外在世界的必要条件。由于与丈夫分手而导致她创伤性退行，在我们的关系基础上，治疗过程渐使她从这种退行中恢复。
在4周的中止治疗后，患者重新回到治疗室，这时她的状态已较前好转。她说她吃东西更规律了，躯体无力感缓解了，也已经不再服药。
在治疗中断期间，剧烈的退行当然也可能自然恢复。不过相反，她的恢复有很多因素在起作用：
首先，在移情中要求有自恋的运转：治疗中断期间，患者对自己说：“我得自己处理困难了！”，这样她准确地调动起内在积聚的力量，这些力量在她孩提时代曾被用来防御无助和孤独。也有可能我生病的事让患者联想到了她抑郁的母亲和她自己正常生活都无能为力的情况。
– 在中断治疗前，她的退行已有明显的缓解，情绪也趋向稳定。
– 最后一点，中断治疗在一定程度上也可能使她从强烈移情的情感负担中解脱出来，去接触现实生活。X夫人在此期间接待了女儿和孙子孙女们的来访，与邻居也重新开始接触。
b) 丈夫的抑郁触发了患者的创伤性退行
在随后的1/3治疗期，出现了第二条补充性的解释线索。
X夫人渐渐意识到，在她们分居前很长一段时间她丈夫就开始陷入抑郁状态。她认为丈夫的问题是工作压力大，负债，不会掌控钱财，做到收支平衡，而且还不知开口求助。这样他越来越多地呆在办公室，不分白天黑夜，却没有让局面扭转的希望。他越来越不能完成交给他的工作。
对于丈夫的无能和对自己的疏远，X夫人的反应是愤怒的打击他。他不再是个提供援手与安全的父性客体，而相反表现得象她抑郁的母亲。显然，患者对这种被剥夺象个孩子一样充满愤恨和恼怒。在他们的伴侣关系中，X夫人的无情攻击导致她丈夫觉得自己更加没有价值，最后几乎要逃走。丈夫的疏远导致X夫人陷入创伤性质的绝望中，她对丈夫的攻击驱使他更加远离，这样创伤状态就完全形成了。
下面的事件中，她的攻击变得外露：患者告诉我，有一次她开车撞倒了一位老太太，那时老太太正从斑马线上慢慢腾腾地过马路，她很不耐烦，没等到老太太走得足够远就开了过去。她失去了耐心和忍耐力，缘于客体存在不足，强烈的攻击性在此时也以症状性冲动行为的形式自行释放：这是一种直接攻击她迟缓、抑郁的母亲的形式。
在治疗中，当她能够象上面展现的那样理解他们的婚姻关系，或至少部分理解时，丈夫自己会回头，很明显他是希望回来的---在几周后他搬回家住了。
c) 修通和告别
治疗的后1/3主要是巩固修通后的效果和处理分离。这时我们更清楚看到，在其婚姻关系中，患者曾十分努力的创造一个超完美的、让人满意的客体。除了全能幻想之外，她还希望拥有理想客体，以便进一步防御创伤。
此时的治疗是向X夫人指出她结束治疗后仍要面对的任务：减少愤恨，授受客体和她自己的不完美状态，接受她超越他人的能力有限这一事实。
The conceptualisation of anxiety
焦虑的概念
我的演讲应该清楚展示了我理解这位患者的焦虑---正如治疗中呈现的一样—她的焦虑是幼年期创伤性客体关系的一种表达方式。
患者的焦虑该如何更精确地在概念上归类？
– 有人可能会和Green （2000）观点一样，认为在她处于焦虑状态，创伤性退行时，这位患者“中断”关系链以防止各种创伤性情形彼此影响，互相加剧。只有在治疗进程中才可能拓展范围进行联接。。
– 有人会和Bion (1959)观点一致，认为容器作用，即α元素里β元素的转化，对焦虑的这种状态来说不是解决办法，因为没有足够的心理空间能让焦虑降到可忍受范围，达到整合。
– 有人会赞同Fonagy and Target (Fonagy et al. 2002)的观点，认为这种状态下的焦虑无法被心智化。
上面提到的所有概念可能和患者所呈现的焦虑都有关联，都或多或少地有相仿之处。同时这么多的概念也说明了理论彼此不同，相去甚远，因此各个分析师的定位不可能是随意的，也不可能一直保持原样，没有个人的发展。
由于方法不同---当然其他人可能还可以添加方法---根据治疗师的任务也可有不同的组合，且什么样的治疗决定了采取什么样的疗程。我最接受的是Fonagy and Target理念，在我临床经验中，我从他的理念中找到最接近的反映和观点。
在这个病例的个人史中我把创伤放在中心位置。当考虑什么是创伤，什么是焦虑，我们从煎锅走进了火里：我们可以在同时代的精神分析师中找到关于创作概念的众多解释。尽管在我看来，由母亲抑郁所触发的创伤可以被有效地理解为一种心智化障碍：一个客体突然且永久地离去了，它是如此充满同情地镜映了孩子的体验，从而使一个协调一致的自体得到发展。婴儿对照顾的撤离、焦虑和依赖是毫无办法的，也不能够理解这种体验。正是这个被重复了---在患者的无意识层面---在X夫人的丈夫离开时。
前面提到了温尼科特关于“崩溃的恐惧”（1974），他写于心智化概念出现的30前之前，却一脉相承。温尼科特说，创伤如果发生于生命的很早期，不可能以正确的语言方式被体验---因为还没有发展出自我来进行体验。
创伤性退行时，原本存在的早期焦虑回到了表面，但保持着植入的成熟精神结构形式。治疗中我发现攻击变得明显可见---类似于全能幻想---这是应对与防御的内在精神形式的表达；在我治疗的最初几周或几个月里，不能看到它与生命很早期阶段的关系。
总结：我认为患者虽然有创伤，但有补偿性的好客体体验，正因为如此，创伤效应的打击最后被化解。创伤的痕迹可能回归性地表现在X夫人描述的不安中；她在无意识的动机驱动下开始接受精神分析；在前面提到的她开车撞人的冲动行为，和后来我阐述的客体关系结构中，是全能和理想化在起作用。
多年来X夫人都能找到满意的解决方法，这样创伤很大程被掩盖了。
References
Bion, W. (1959): Attacks on linking. In: Melanie Klein today, Bott Spillius, E., editor. Hove and New York: Brunner-Routledge 2004, p. 87-101.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., Target, M. (2002): Affect Regulation, Affect Regulation, Mentalization, and the development of the Self. New York: Other Press.
Green, A. (2000): The central phobic position: a new formulation of the free association method. Intern J Psychoanal 8: 429-451.
Winnicott, D. (1974): Fear of Breakdown. Int. Psa. review 1, S. 103 - 107.
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