1.1 关于心智的精神分析模型
Wolfgang Kridger
1.1.1 引言：精神动力取向的理论与治疗
什么是精神动力取向的心理治疗，“精神动力学”这个术语的含义是什么？为了回答这一问题，让我们追溯一下关于精神动力学理论科学的起源，这门科学源自于西格蒙德-弗洛伊德从1892或1893年开始进行的精神分析以及后来的发展。弗洛伊德时代的精神医学诊断对于病人的划分，不外乎给予有限的那么几种诊断分类名称，譬如所谓的“心理病理性人格”，指的是哪些伴有歇斯底里、违反道德或者犯罪、或者成瘾倾向的人、精神病（指的是精神分裂症、躁郁症），神经衰弱等等。当今我们使用的精神医学诊断系统与自19到20世纪一路发展过来的那些相比，在精确性、操作性和有效性方面提高了不少，我们已经有了ICD， DSM-4或CCMD-3这样一些精神医学诊断系统，尽管如此，就这些诊断系统的内容而言，与既往的时代一样，它们还是局限于描述性的症状学诊断，并不能为我们提供任何与病人的心理疾病有关的精神动力学方面的信息。 (因此，为了心理治疗的目的，对于症状学诊断还需要给予一种精神动力学诊断做为补充)。
弗洛伊德时代精神医学治疗方法主要是一种身体上的治疗，通过住院，精神类药物如镇静剂和刺激物等，弗洛伊德就曾试验过可卡因，电疗等.但是对于神经症性疾病，这类躯体治疗被证明缺乏疗效.弗洛伊德发现如果想要帮助这些患者，就不能满足于对他们症状的描述，根据症状描述将其分类列表，以及单纯用药。这些患者所需要的是有一个治疗师能够帮助他们对以下这些方面获得理解：
— 为什么在他们生命中的某一个特别的时刻或者特别的情境里，这些病人会感到不适并发展出各种症状？
— 他们得病的原因是什么，他们的症状有什么功能和意义，也就是说：
— 如何理解病人的症状是某些内心“力量挣扎”的一种表达呈现，这些挣扎源自各种力量之间的冲突、尤其是源于患者的各种特殊的愿望、需要、和害怕之间的情绪性的冲突。弗洛伊德发现那些处于内心最深处的渴望和恐惧通常对于患者自己来说是没能知晓的——潜意识，因此你无法只是通过简单的提问就可以获得答案。治疗师必须去了解那些非言语化的、具有象征意义的以及高度情绪化的“潜意识层面的心智语言”，这些内容不是在日常言语会话中表达，而是表现在病人的行为、他对待别人的关系形态、他的情绪符号、幻想、梦境中。通过对患者那些不仅通过言语而且通过这些非言语的方式所表达的最深层的动力以及掩饰的情绪的理解，我们帮助患者可以对他自己以及他人获得更好的理解，并且可以把握好他的各种困扰而不是因此生病。
这种方法——并非只是要对各种症状进行探索，而是要对那些被称为潜在的情绪力量，对它们所具有的功能和意义做进一步的理解—— 这是弗洛伊德最重要的发现，这就是他所说的精神动力学视角。dynamis 这个古希腊词语的含义是能量、力量或作用力。当然，我们这里所要谈论的并不是物理学意义上的各种能量，而是心理能量，.对这些能量我们用以下这些术语来描述：
— 驱力 (譬如性驱力，来自竞争或报复的攻击性冲动)，
— 需要 (安全，亲近，被认可和自我主张，自主性和独立性的需要，某些时候感觉超好的需要，崇拜某人或将某人视作模范的需要)，
— 情绪 (爱和恨，焦虑，恐惧，羞愧，内疚，嫉妒，骄傲，自大，崇拜，轻蔑等).
弗洛伊德及其后的精神分析家发现常常存在以下情形:
— 这些种类繁多的动力学力量往往相互间是冲突而并非和谐的.
— 冲突的一个重要理由是某些最深的需求，情绪和冲动是相当不成熟的，起自童年期并且与成人的自我概念和价值观相冲突，也就是说与患者人格中的成人部分相冲突.
— 患者通常并不知道是这些最深处的情绪冲突使他们得病，因为这通常是无意识的.
— 这些无意识冲突的表达方式通常是非直接的、非言语化的，它们会在患者的各种症状、人际关系，情绪和行为信号中呈现，为了在治疗中帮助到病人，我们必须能够理解这些表达。
— 在临床实践中，单一的症状学诊断通常是不充分的，因而需要有动力学诊断的补充，主要包括情绪冲突，患者对其进行处理的方式(防御机制)，发展缺陷，人格结构等.
— 精神动力取向的心理治疗的目标在于帮助患者更好地理解和接受自己，认识自己的情绪冲突，并为之发展出更适合的解决途径。由于许多患者在自身的人格发展方面受到阻碍，导致了发展性的缺陷，因此，精神动力取向心理治疗的另一方面的目标是：帮助他们面对现实、并且从他们紧握不放的那些依然如少儿一般或者说幼稚的行为和经验形态出发，继续他们的人格发展——换句话说，帮助他们发展为一个成熟的成年人。
1.1.2 精神分析性的各种“心智模式”
根据弗洛伊德的临床观察，他试图系统规范他的发现并发展出一套精神功能的心理学模型.基于当时对脑神经科学的认识及其功能所知十分有限，他在1895年放弃了这种在健康和精神疾病中构建神经心理学精神功能模型的尝试，从那时起，他开始勾勒精神功能的心理学理论的轮廓.我希望仅在此做扼要介绍.
在精神分析的发展历程中，我们先对弗洛伊德的三个心智模型进行区分.在其1939年过世后，发展仍在继续，只是临床谱系发生了改变.心理治疗师开始面对不同以往类型的患者，(譬如，自恋和边缘型人格障碍)， 这促进了新的精神动力学模型产生.你们将会发现就我们当今的临床实践而言，早期的模型并非完全无可取之处，他们仍然有一定的价值，但是一旦出现旧的模型所无法解释的新型患者，就需要有新的模型来补充.因此，所有这些模型都是精神分析治疗师在治疗各类型患者中所需要的:
§ 第一种模型-阻遏效应-治疗性渲泄.由弗洛伊德和其同事布鲁勒发展而来，当时他们正在治疗有分离性症状的癔症患者进而发现许多患者受苦于一些早年创伤，象性虐待，早年至爱双亲的丧失等.起初，弗洛伊德使用催眠来帮助他们进行回忆，后来 (在1890s)，他开始采用精神分析的技术自由联想来替代.在这一治疗过程中，当这些患者重新忆起被压抑的创伤，通常在治疗情境中创伤事件会生动的活化，随后，他们通常会感觉好多了并且从症状中解脱.
§ 第二种模型-地质学模型，在神经症疾病的广谱中得到应用:焦虑性癔症和恐怖性神经症，转换性癔症，强迫症.
§ 第三种模型-结构模型.不仅仅发展应用于症状性神经质，还包括了抑郁症，自恋，受虐和自我挫败以及偏执型人格障碍.
§ 在弗洛伊德过世后又有了新的模型-客体关系理论，自体心理学模型，往往被应用于缺乏整合的严重的人格障碍，像边缘型，自恋型，分裂型和反社会型人格障碍.
1.1.2.1 “阻遏效应-治疗性宣泄”模型 (1895)
这是弗洛伊德的第一个模型用来解释其中自己大部分女性癔症患者.你们能够发现描述地相当出色生动的案例报告，在他的著作(with JosephBreuer) 癔症的研究中，发表于1895年，使用了催眠或他早期使用的强迫联想方法.弗洛伊德他的患者的核心问题往往都是些受压抑的记忆，性虐待，早期失去挚爱亲人等. 或一些秘密的激情，禁忌的爱，或是针对亲人的死亡祝愿.当治疗成功地将这些个人秘密挖掘出来后，帮助患者回忆并承认过去到底发生了什么，并在治疗情境中重新经历痛苦的情绪:
A. 这些患者被与精神创伤或无法忍受的激情体验相关情绪完全控制.
B. 创伤性体验在意识层面被压抑，因为它太痛苦了.所以无法被回忆.这些创伤性的情感被阻断并转换成功能性躯体化症状，所以被称为神经症症状.
C.在治疗中，患者感觉足够安全以至于能够以开压抑障碍，重新经历创伤性事件.
这一模型的局限性:
- § 症状的缓解只是暂时性的.
- § 精神动力性理解有限，不足以领会内心冲突.
1.1.2.2 地质学模式(1900 and after)
当弗洛伊德发现其某些患者对于创伤性经历的重建是基于幻想和梦境而并非是事实，他陷入困境中，最终他认识到存在潜意识层面.我们的心智无法区分幻想和现实，在潜意识层面幻想被当作现实处理，这不是事实上的真实，而是心理上的真实.这一发现非常重要，指出了很多负性潜意识罪恶和幻想.在安娜，欧的案例中就可以见到.
在其梦的解析第七章中，弗洛伊德描述了新的地质学模型.部分回忆是前意识，另一些回忆或想法是潜意识. 潜意识幻想，愿望或恐惧是非常有力的，当他们被某些特定生活环境触发后，与潜意识相联系的这些往往伴随着强烈的焦虑，无法用常规模式来处理.它往往直接转化为躯体化症状.往往见于癔症患者.
梦是一个了解潜意识工作机制的非常好的途径.在梦中潜意识回忆，幻想和愿望获得更多的思考之外的影响力.因此这种机制与前意识思考机制是很不一样的.潜意识思考有很多原始过程，其特征是浓缩，置换，象征化和现实性的削弱. 潜意识思考遵循快乐/非快乐原则 ，意识和前意识思考则发生于更高层面，称为次级过程.遵循语言规律，现实解决途径和理性参考.弗洛伊德称之为现实原则.
在其理论发展阶段，弗洛伊德对除了压抑之外的概念，做了更多的扩展，发现了更多防御机制，往往是各类神经症的特点:压抑，转换，癔症性戏剧化表现，强迫症患者的置换等.
但这也存在一些局限性，最重要的问题是地质学模型只是描绘了心理过程，结构，功能等这些部分就像是心理仪器的一部分，但没有谈到临床工作中很重要的一块，自我和他人间的人际关系.
1.1.2.3 结构性模式 (1923)
在其文章自恋引论，哀伤和抑郁以及其他文章中，弗洛伊德开始构建一个新的模型，这在他有关自我和本我的文章中有着很好的总结.
这种结构模型与早前的所有重要发现都有关联.关注于内在的心理结构，内在人际关系.这一内在客体关系有着其对应的部分，于是就有了自我，本我和超我.
o 人并非是单一存在的，当进行自我内部对话时，内在心理世界有着不同的组成部分.
o 首先，在有些时候可以感受到本我与自己的冲突，有着想要实现的愿望与快乐，因此存在有指向的内在驱力，另一方面存在超我，有一个道德上的标准告诉自己哪些是不应该做的，最后，自我是协调这各个不同部分的产物，不仅仅与内在世界协调还需要与外部环境现实协调，特别是那些情绪关系的人际现实，我们称其为客体关系..
o 不仅仅在临床实践中，在儿童心理发展中我们也可以看到身份认同的重要性，在相反身份，有时是意识有时是潜意识层面的角色冲突会导致神经症和人格障碍.自我，超我，本我都是从内在客体关系中衍生而来，我们童年时的经历会内化然后运用于对待自己和他人.
之前所有那些模型及其所提到的概念仍然都是有价值的.弗洛伊德把这些合并起来形成三个主要的概念:自我，本我和超我.
o 本我，我们本能深处的潜意识，与心智和躯体相联系.是本能驱力和身体需要的来源.
o 自我，从本我发展而来，在意识层面工作.执行各种功能，包括认知，防御机制，执行功能.在较深层面与象征形成和心智化有关.部分自我功能是在潜意识水平工作的，自动自觉，没有一种自我感，不会有，我在做，我在感知这样物体之类的.
o 超我，弗洛伊德称之为由自我演变而来，认同他人对自己的看法，并把他人的意见内化.这样一来，其主要的功能是自我意识的反省，包括自我评估，自我观察，自我批评，自我肯定等.
1.1.2.4 关于内部世界，外部现实和移情的评论
我们在感谢弗洛伊德的伟大贡献之余，通过结构模型，发现人类生存于两个世界，一个是内部世界，即内在客体关系以及外部现实世界，即与他人的关系.在这两个世界之间一直是相互交换进行的，我们的内在世界很大程度上受外部世界的人所带给我们的体验的影响. 举例而言，一个小男孩将其父亲的形象内射为自己的形象，并将这作为道德楷模的标准，由此形成他的超我并构成内在权威.另一方面，当他将父亲体验成一个受尊敬的，他想要模仿的对象的同时，他内射这种理性化的，受尊敬的形象成为理想自我.
反过来也是同样成立，我们外在世界的关系也很大程度上受到内在客体和客体关系的塑造和影响.我们称之为移情.举例而言.我们可能对体验为自己超我的那些人的苛评非常敏感.另一个例子是，母亲在女儿身上看到自己的理想自我，女儿被期待去完成母亲无法完成的那部分自己.
还有一个例子:患者将其女性治疗师移情为自己的妈妈，所以她不愿意自己行动而是希望妈妈能够解决所有问题.另一个患者对自己的男性治疗师始终抱怀疑态度，我们并不惊讶地得知其父亲常常打他，即使他自己并不知道这是为什么.我们可以说患者总是把他们父亲和母亲的形象投射在治疗师身上，或体验到相似性.
移情在我们的日常生活中无处不在，但仅仅是在精神动力性心理治疗中移情才被分析，理解和作为治疗的目标.在随后的章节中我们将详细讨论.
1.1.2.5 后续的发展:客体关系理论和自体心理学
弗洛伊德总是强调他的理论模型有其局限性，并非一成不变，假如日后有新的情况不能被现有的理论框架所解释，可以对理论模型有所更改.的确，这些改动在当前显出其必要性，因为在当前的心理治疗实践中有新型的精神障碍和患者出现.
边缘型患者，其自我，本我和超我从结构模型泾渭分明的三个部分划分来看，并未达到结构上的稳定和整合程度.他们的内在客体关系并未发展上升到一个整合的人格结构形成.相反于一个常态下的自我，即有着稳定自我身份和客体恒定性.他们在自体表征上有着自相矛盾性.相反于一个稳定和抱持性的超我-自我-本我系统，他们有着原始的迫害性内疚感，毁灭性的羞耻和湮灭的恐惧.相反于一个整合的，客体相关结构，他们的本我驱力受到多态性反常的性驱力和无法识别攻击的驱使.
分裂型和自恋型患者，从另一方面来说，能够对其所处环境有一种肤浅的适应，但这只是一种角色扮演类型的适应，他们释放出自己的功能性的伪自体，但在其内部则感到空虚，无意义和本质上的隔绝感，因为他们的真自体仍旧被隐藏着，无法在人际接触中表达自己的真实需要.对于此类患者，一种新的模型需要被采用以处理其自我-超我-本我某些领域的结构性缺陷，比如自我的分裂和相关现象.
在这一章节中，强调了弗洛伊德有关人类心智的模型，我们看到弗洛伊德是如何从神经症患者的精神冲突，特别是情绪冲突或驱力冲突中开启他的第一个理论.随后，这种潜意识驱力冲突理论(地质学模型理论) 被证明对于新类型的患者而言是不够的，所以弗洛伊德发展了自我-本我-超我的结构理论，即自我心理学.随后的作者们，扩充了弗洛伊德对于自恋和客体关系的理念，发展出客体关系理论和自体心理学.在这一章中，我只是简要介绍了这些，以后会详述.
1.1.3 各种“心智模式”理论的临床应用
我今天最后简要概述一点，也许你可能会问，什么是心智模型的临床应用? 我究竟应该选取哪个模型以更好地理解我的患者? 答案是我们在临床实践中需要知道所有这些模型，或至少知道他们的基本特征.如果你能够从中学习，譬如，从Bateman和Holmes的书<精神分析引论>(Introductionto Psychoanalysis).究竟哪个模式是最好， 这取决于你在精神动力学治疗中所面对的患者的类型，同时也取决于你当时的临床情境.
如今，主要有以下四种精神分析心理学 (Fred Pine， 1988)运用于我们对患者的理解.他们是:
1. 驱力和情绪冲突理论
我们会设问:患者占主导的情绪冲突是什么?他们如何处理自己的情绪(他是否能够感觉自己的情绪并表达这些情绪，或他是否需要将其付诸行动或将其躯体化?)
2. 自我，本我，超我功能理论
这里的关键是自我的功能，其应对和防御机制水平，组织自己生活，职业和人际关系的能力.
3. 自恋和自体心理学理论
关注于患者的健康或病理性自恋.特别是自尊水平，它的发展和规范尤为重要.
4. 客体关系理论
不仅仅询问患者与他人间人际关系的质量，也关注其内心世界的情绪关系，他对于自己和其他生活中重要对象的认知和想象.
这四种理论或心智模型同时存在，每一个聚焦在不同的特定面向上.有时就患者的性或攻击性冲突入手对于理解患者的主要问题最有效，有时候患者自我功能的发展缺陷是其问题所在，另一些情形中，自恋可能是核心问题:低自尊和自恋性的易感性或指向他人的傲慢态度;另一些普遍情况中，客体关系理论可能最好地解释了患者内心世界和指向他人的人际关系.
在随后的章节中，我们将走入细节，我们将了解更多有关他们之间的相互区别.
1.1.4 简要说明：象征化和心智化
心智模型这一章不能漏掉以下两个重要概念:象征化和心智化.这两点如今常常被提到，因为在临床实践中， 我们会发现患者的主要问题或缺陷就定位在这里.这些患者看来似乎无法感知自己的情绪并用语言来描述它们:治疗师可以识别出患者的愤怒，而患者除了头疼和肌肉紧张外并未感觉愤怒.这类患者的感知通常是受限的.他们缺乏对自己内在，心智问题或冲突的意识.他们的描述局限在躯体化主诉或外部世界中的现实问题上. 好像这些人并未发展出内部世界或心智空间，也不能意识他们自己的感觉，也不存在一种有关他们自己和他人思考的内部对话.他们的幻想生活十分受限，其中大多数人告诉你他们从不做梦. 许多心身疾病患者即属于此类别中，但还包括很多声称自己是正常或看起来表面正常的人，虽然他们实际成长于极端创伤家庭氛围之中.总而言之，这些患者在象征化和心智化能力方面有着严重的缺陷，以至于他们精神生活的这一部分几乎没有得到发展.他们可能有很好的现实处理能力，可以解决技术性难题，但在那些主观体验领域(感觉，幻想，希望和恐惧)他们相当无助.我们可以这样认为， 这方面他们有缺陷.
象征化 涉及将不同程度的原始体验转化成心智信号，并且不断将其组织化.这些"心智信号"可能是感觉状态，幻想，梦或白日梦或是想法，可以用言语表达出来的思想的呢个，这些能够在自己的内部世界中与自己进行对话交流并与他人分享.
心智化 涉及自体-客体的区分，是一种能够从其他人角度来看待事物并概念化和总体上理解自己和对方心智状态的能力(Fonagy &Target 1996)
象征化和心智化是整个生活中构建内涵的过程.
什么样的原因会导致这两方面出现问题，从临床经验来看，主要有以下两个方面:
(1) 精神创伤， 必须彻底抵御任何强烈的情绪:并非局部的压抑，而是整个拒绝象征性表达的所有内容(在文字或想象上)， 弗洛伊德将之称为 „forclusion“， 我们可以这样认为，去象征化或去心智化，起到了将创伤性体验驱除出心智系统.
(2) 发展性缺陷:涉及情绪的心智化和社会性情绪的发展，通常见于但不局限于低社会情绪表达的家庭.如果儿童成长于以下家庭，情绪，希望，恐惧，幻想，意见和冲突能够在相互间分享或讨论，他将与另一个来自家庭中对个体情感无所察觉也不沟通，不讨论情绪问题，也不相互讨论只是直接对于情绪付诸行动，或是在人际压力下，公开使用暴力，酒精或物质滥用，相互闯入个体空间的孩子有很大不同.这样的一个家庭氛围不会刺激心智化和象征化的发展.虽然有些儿童可能发展出一个秘密的想像世界使自己从可怕的家庭现实中得到喘息，但另一些则宁愿不去感受，想象，思考他们的处境.
日后，在他们处于更适宜的生活处境时或者心理治疗过程中，他们可能有机会(或克服他们的不情愿)去发展出一种新的心智化和象征化的能力.
References
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Chinese Edition: Bateman & Holmes (1995): Introduction toPsychoanalysis –Theory and Practice. 中譯本：《當代精神分析導論 – 理論與實踐.》五南出版社 （繁体中文）
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Lecours S， Bouchard MA (1997): Dimensions of Mentalization: OutliningLevels of Psychic Transformation. Int.J.Psa. 78:855-875
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Ursano RJ， Sonnenberg SM， Lazar SG (2004): Concise Guide toPsychodynamic Psychotherapy. Washington DC (American Psychiatric Press).
Chinese Edition: 心理动力学心理治疗简明指南. Concise Guide to Psychodynamic Psychotherapy.（林涛、王丽颖 译）。北京人民出版社.
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