这个治疗部分主要处理身份或是人格状态的问题 （例如，身份改变）。遗忘的治疗在前面已经讨论过了。此处介绍的分离性身份障碍的治疗是分离障碍主流文献中概念化的内容。那些对分离障碍持怀疑态度的人们主张用截然不同的方法。
分离性身份障碍的各治疗阶段
分离性身份障碍（DID）的治疗与前面所述的三阶段治疗模式—致。表 34-3 列出了创伤和 DID 的各治疗阶段。在 DID 的支持性治疗中， Klufth（1991）模式中前三个阶段与 Herman 模式的第一阶段相对应。然而， DID 治疗的第三阶段并不是安全阶段的一部分，因为这些探究会变得过分强烈。 Herman 的第二阶段与 Kluft 模式的第四阶段相对应， Herman 的第三阶段一再联系包括了 Kluft 模式第五到第九阶段的内容。
表 34-3 创伤和分离性人格障碍的各治疗阶段
创伤个体的治疗
分离性人格障碍的治疗
1. 安全性
1. 建立心理治疗
2. 初期干预
3. 病史收集和绘制图谱
2. 回顾和重温创伤记忆
4. 创伤代谢
3. 重新联系
5. 接近整合 / 解决
6. 整合 / 解决
7. 学习新的处理技巧
8. 疗效的巩固和处理
9. 随访
DID 治疗的各阶段说明有必要解决身份改变及其相关问题，处理在解决和（或）整合过程的问题，以及在更典型的创伤治疗中可能不会遇到的问题：
1. 建立心理治疗包括创建一个安全的环境，在此环境中完成评估，保证治疗框架的安全性以及开始联合治疗。
2. 初级干预包括接近新身份，为安全性和合作订立合同，在新身份间促进合作和交流，提供缓解症状措施，传授应对、应激相关知识、自我安慰和控制（ containment）技术。
3. 病史收集和绘制图谱更多的了解新身份的系统、人格的世界（“第三真实”）以及新身份的病史和关注。
4. 创伤代谢（ metabolismoftrauma）包括处理让患者不堪重负的自传记忆体验。患者对自己的自传记忆的真实感觉可能在相信和不相信之间反复不定。大部分资料的历史真实性既不能被证实也不能被否定，因而采用机智和谨慎的态度对待是可取的办法。
5. 接近整合 / 解决（ Movingtowardintegration/resolution）包括处理不同新身份间的资料，促进合作、交流和相互知晓，同时强化新身份间的相互认同和共情来处理创伤资料。
6. 整合 / 解决让患者站在新的立场上看自己和世界。
7. 学习新的处理技能这一点至关重要。协助患者寻找分离功能的替代物。在早期被推延或未重视的问题需要引起注意。
8. 疗效的巩固和处理包括在不使用病理性分离防御机制的情况下，让 DID 患者能够正常生活，继续运用已经学习到的内容。对迁移的处理很重要。常常需要对患者进行人际关系、应激源和创伤处理的支持性训练。
9. 推荐进行结束后的随访治疗效果的稳定性应该予以监测，在随访中也可能遇到新身份的其他层面。结束治疗使许多 DID 患者感到非常痛苦，维持与治疗师的联系会使正式治疗终止时不至于陷入僵局或倒退。因此，治疗强度应以患者可以耐受的方式递减，将访谈间期延长至数月。
DID 成功治疗的原则
DID 的心理治疗需要“尊重患者的人格和困难，在阻止患者不负责任的行为时，也要始终表示这些是人性的一部分”。这需要将新身份直接融入到心理治疗中。尽管一些人并不推荐基于假设来处理新身份，而另一些人则认为当新身份成为自然时，治疗应该通过原身份（host）来进行，而并不直接针对新身份，不过尚无证明这些观点的疗效的临床报告。 Kluft 发现，接受治疗而没有直接针对新身份的 DID 患者中，只有 3% 达到了整合的效果。大部分治疗过 DID 患者的临床医生都有过类似经验，患者没能在先前不直接针对新身份的心理治疗中取得疗效。
Kluft（2006）认为，直接治疗“新身份”的理由可以总结为，让新身份参与到治疗中，让患者觉得自己是治疗的受益者，从而减少抵触情绪，帮助原身份呈现其观点。与新身份讨论他们为何不愿参与治疗、不提供信息、合理化回避关键的资料、蓄意破坏治疗措施都是很重要的。接近新身份常可以直接减轻症状和不需要闯入性和（或）暗示技术来缓解遗忘。为表示共情、支持和减少羞耻感所作出的努力将会使治疗更为有效。当新身份被当成不重要的部分来对待时，直接治疗新身份可以避免遭受自恋创伤的经历，对防止被拒绝和被忽视经历的重演是很有帮助的。最后，通过与治疗师分享这些经历就为整合做了准备。这种观点在心理治疗的过程中传递了一个事实，即新身份是总体人格结构的一部分。
因为分离性身份障碍经常是隐蔽的，而新身份常隐藏于情景之中发挥作用，所以建议精神科医师基于他们活动的微妙提示发展一个能反映他们临床表现的探究性图像。这种隐蔽性有助于解释对这种情况的延迟认知，在接受精神卫生服务后平均需要 6-8 年才能确诊。 Loewenstein 等（1987）证实患者的大多数转换和执行控制的改变既没有被患者报告，也没有被观察者提及。“分离表面 (dissociative surface）”概念描述了与隐蔽的新身份相互作用和闯入的现象和过程，列出了可以观察到的一些小的干扰，表明这些现象和过程的活动。临床医生必须领会新身份是如何传给原身份的，这些新身份常是联合出现的，而不是“一次一个”，新身份互相侵入，以明显影晌行为控制的方式指导或威胁一个新身份，而这又可以影响另一个新身份的行为。这种意识使临床医生能识别当前治疗中新身份的相互作用（可能会带来有价值的动态或是历史的资料）。
某些戒律以成功的治疗为特点，而当治疗进展不顺利或是失败时，常会打破这些戒律。因为分离性身份障碍的病因学包括被破坏的界限，它的治疗需要一个安全框架和固定、统一的界限。因为分离性身份障碍的患者经历了主观失控，忍受了无助而令人不堪重负的环境，所以治疗必须区分优先次序，赢得患者的积极参与。联合治疗必须给患者一些参与治疗控制的感觉。 DID 将痛苦的经历和情感隔离，因而那些被藏起来的痛苦必须得到重视和处理，即使它看起来没有什么历史有效性。不准确的记忆常是重要事件或冲突的隐喻或筛选。因为 DID 涉及其他个体间的分离与冲突的体验，治疗必须强调他们之间的合作、共情和相互认同以缓解冲突和过多的分离。
因为 DID 是多重现实障碍的传递和维持系统，包括自我催眠和幻想驱动所选择的现实构建，以逃避不能忍受的生活环境，所以治疗师间的沟通必须直接易懂，用逐步而温和的方式获取病史资料。因为 DID 患者常体验过与其他重要新身份的不一致，成功的治疗师必须公平对待所有的新身份。治疗师对所有新身份的一致态度（避免“多重治疗师障碍”）对于分离性防御而言是有力的攻击。因为 DID 包括对安全性、自尊和未来导向的摇摆不定，所以很少能接受广泛的支持性评论或是鼓励。对患者在治疗过程中所取得的成绩给予肯定会更好的鼓舞患者的士气和希望。
DID 患者已经承受了令人不堪重负的经历却没有得到足够的支持。对他们的治疗必须一步步的进行，考虑到他们耐受病史资料和情感负荷的能力有限，要防止记忆处理过程成为再次的创伤。更多柔和、可控制的分割的精神疏泄技术可能有用。 DID 患者常经历过其他新身份所做出的不负责任的行为。治疗师必须富有责任感向患者所有的新身份传递一种责任心的期望。 DID 常会发生这样一种情况，将患者像小孩一样保护起来而不去寻求治疗。治疗师必须热情，全身心投入。疏远或是消极将是拒绝的表现。 DID 患者在适应非合理和非正常环境中会产生一些认知错误（Fine1988）。这些都必须得以治疗和纠正。鼓励在治疗中采取实验资料收集和假设检验的态度并且温和地纠正非理性信念，这些措施被证明是有用的。
DID 的异质性
在当代 DID 的治疗中，最初的最佳治疗效果已经慢慢消失，因为临床医生发现先前所取得的治疗成果不能被重复，同时也遇到了一些用这些方法无法治愈的患者。研究者发现 DID 存在意想不到的异质性，现在已经识别出三个亚群。
第一个亚群的患者主要表现为分离性和创伤后症状，同时有功能相对正常和稳定的时期。如果出现共病，对治疗会有反应。这些患者有相当好的自我力量和心理资源。这类患者很少需要住院。他们大致在 2~7 年完成了治疗与整合。即使由一些新的治疗师治疗，疗效也不错。总的说来，他们与其他亚群的患者相比有较小的人格系统。
第二个亚群的患者有较少的心理资源和更多难以应付的共病 ◦ 对药物治疗较少有完全的反应。分离体系总的说来更为复杂和难以限制。常常出现断断续续而不稳定的边缘特征。情感障碍、进食障碍和物质滥用史常见。这些患者的功能和人际关系都较不稳定，有明显的依赖和依恋的忧虑。当许多治疗师在治疗中找到整合或是满意的解决办法时，他们的治疗生涯常常充满暴风雨和危机，疗效进展缓慢，要么不规则，要么是断断续续。治疗 5~12 年很常见。许多患者有长的不稳定期和多次住院史，他们需要大量的支持性工作以维持他们的安全感和功能。在这样的情况下，他们不能参加确定的治疗。这个亚群由有广泛治疗 DID 经验的治疗师来治疗效果会更好，他们对患者改变的系统进行主动的干预会限制危机和问题行为的发生。
第三个亚群的患者有更为严重的共病，常有复杂的新身份系统。他们很可能陷入被利用的关系之中，慢性的自我破坏，持续的病理性人格，以及明显的分离性生活方式（他们的 DID 是自我和谐的和（或）他们不希望承担 DID 治疗的关键方面）。与精神病性障碍或难治性情感障碍有关的特征可能以间断或持续的方式发生。支持性治疗需要延长；许多治疗师从未从支持性治疗过渡到决定性治疗（ definitive）。少数在一个相当长的治疗期（一般超过 10 年 ）后达到整合与稳定，但随着时间的推移，大多数患者会更适应而不紊乱。
与分离性身份障碍患者匹配的合适治疗和治疗观点
考虑到 DID 的异质性，治疗个体化是重要的。 Caul 根据他们的发现，认为对此类患者应考虑支持性治疗。 Boon（1997）建议评估以下五项内容：①患者现在的个人功能和职业功能；②轴 IT 障碍的出现；③患者所处的生命周期阶段和（或）外部的生活危机•，④药物滥用的情况；⑤继续滥用的情况。如果出现以上内容即应将支持性治疗纳入最终的心理治疗中。强调现在的功能表明，患者在没有合适的功能之前，治疗师难以执行确切的治疗。
与之相反的是， Kluft（1994a ， 1994b）认为对进步潜力的评估应该基于基线评估。他的治疗结局研究显示一旦 DID 患者习惯于真正治疗他们疾病的某种治疗方法，许多起初看起来治疗效果不佳的患者最终会有好的收效。他创立了一项多维度量化 DID 患者的量表。事实说明，那些得分有所提高的和（或）保持高分的患者治疗都进展得很顺利。
治疗的过程，应遵循当今创伤治疗的三阶段模式特别针对 DID 患者的更为详尽的治疗模式有助于明确治疗的过程和性质。所有的治疗工作是在创伤治疗之前或在考虑整合之前开始稳定和强化患者。那些明白患者尚未掌握创伤治疗前阶段任务的治疗师，几乎无例外的会推迟对创伤的治疗。如果那些看起来已经掌握前阶段任务的患者却证实无法掌握创伤治疗，那么评估在治疗过程中出了什么错，并将治疗工作返回到早一阶段是必要的。那些老是不能掌握治疗早期阶段任务或不能运用所学东西无法使创伤治疗安全的患者都可作为支持性治疗的候选者。少有的例外情况是，临床医生认为创伤治疗的某一特殊部分必须先得以实施，以使患者能顺利进人治疗的早期阶段。
DID 治疗中的实用性考虑
DID 的决定性治疗（definitive treatment）需要密集的个体治疗。患者可能体会到这是一种折磨人的、痛苦的、羞辱的苦难经历，感觉没完没了。尽管对一些功能较好，遭受的创伤较温和，或接受支持性治疗的患者可能在一周一次的治疗中做得很好，一些有经验的治疗师也能在一周一次的治疗中很好处理患者。但国际分离障碍研究协会 （2005）认为一周两次治疗或两周一次治疗（时间加倍）是在合适时间中能获得最好疗效的最短治疗周期。一些人支持一周两次治疗，而另一些人则支持两周一次双倍时间的治疗。 Putriam（1989）发现 90 分钟一次的治疗对处理棘手的问题并让患者恢复稳定已经足够；而另一些人认为一周两次的治疗提供了更多的结构和支持。一些治疗形式，例如眼动脱敏和再处理（EMDR），常规采用 90 分钟一次的疗程。除了理论和模式外，一些患者在 45-50 分钟之内不能完成创伤治疗的一部分，也不能重新获得稳定。对那些花较长时间才能和分离障碍的专业治疗者合作的患者，可能需要使用延长的治疗周期，进行一天或是几天一次的治疗。
作者个人的经验显示更为密集的治疗常常有满意的疗效，尤其是在心理动力学治疗中，可能的话，更推荐一周三次治疗。一些专家则认为这样的治疗可能导致回归的依赖。关于这个问题，一致的观点是，一些处于危机之中的患者可能需要额外的疗程，且每个疗程的时间要更长，甚至每日都与治疗师会面。
尽管一些非常简单的病例可能在几个月中完全治好，大部分分离性身份障碍患者的治疗都更为复杂，共患更多的疾病。由有经验的治疗师治疗的最好预后群体中，治疗动机良好的患者仍需要接受 2~7 年的治疗。
有机构对推荐的治疗密集度提出质疑。一些患者从未接受足够保护性和结构性的治疗以创建一个让他们感觉足够安全、完成治疗的环境，导致了延长的、不完全的治疗或者使治疗陷入僵局。不那么密集的治疗可能会使 DID 患者处于无效、不可取、未经证实或试验性的治疗之中。
作为一个群体， DID 患者是易受伤害的，因为他们的不稳定性、对任何拒绝或反对的敏感性、应激的生活和人际关系以及他们对治疗的需求特征。危机和不稳定甚至在一些仔细进行的治疗中也是常见的。每次治疗之间的紧急事件（真正的和灾难性的）和电话联系都是常见的，尤其在强度不适当的治疗中。那些可以接诊但坚持认为他们的无障碍环境应该受尊
重而不被滥用的治疗师常常创建了一个没有这些事件发生的氛围。如果已经对在下次治疗中要考虑的问题形成了明确的协议，那么在不同身份或闯入性资料之间带来的危机可以很快通过电话协商解决。问题事件和联系的频度常与 DID 治疗的前两个阶段所取得的成效成负相关。
精神创伤工作
必须将能造成广泛性破坏的创伤性资料转变成坏的记忆，尽管这些记忆让人不快，但已经不再具有破坏性。精神创伤工作（ traumawork）在前面分离性遗忘和分离性漫游的章节中已经描述过。然而，某些考虑对分离性身份障碍而言是特定的。
在 DID 中，自传性记忆被分散于不同身份间。与创伤性经历有关的情感、认知及理解都太让患者难以忍受以至于不会保留在现有记忆中。对某些身份无意识的东西可能对其他身份可用，并且可能在其内心世界中重新修改过。对于一些新身份，这些记忆是新的，而对于另一些新身份，他们则体会到一个可怕永久的存在。
一些治疗师试着将分离性创伤经历直接带到患者各种身份的日常生活意识中，鼓励所有的身份在恢复和处理创伤资料的过程中来“倾听”。对许多 DID 患者来说，这是难以忍受的破坏。
大部分临床医生认为如果创伤资料以单个或小组的形式得以恢复和（或）处理，会更好的保护患者的功能和安全性，阻止余下资料的短期影响，使意识在能被忍受的前提下更为可用。催眠技术在这种情况下有所帮助。
Fine(1991 ， 1993）描述了这样一个模型，在绘制应激图后，当应用催眠干预阻止其他受到创伤工作影响时，就可以对相似的新身份构成进行集中的创伤处理。对那些在日常生活中起作用的身份的影响被延迟，直到创伤已经被处理成不那么具有破坏力，同时那些在日常生活中起作用的身份已经准备接受创伤资料。
如果精神创伤工作开始时没有制作创伤应激图，并不知道人格体系的结构，针对一次精神创伤工作可能启动许多有类似精神创伤的未知新身份，让患者难以承受。制作应激图很少是完整的，但它常可为治疗师提供治疗中将遇到的“要点”。
Fine(l991 ， 1993）请患者在一张纸的中间写上自己的名字，而新身份则被邀请 （或命令新身份“出来”）将他们的名字写在他们认为最为亲密的新身份名字旁边。没有名字的新身份或者不愿意暴露名字的新身份将被邀请做个记号，例如破折号，一个勾或者一个“ X ”。
常见的是，有一些新身份会集体出现，他们有相似的经历、相近的功能、或者在患者生活的相似时间活动。在创伤各部分和主体中插入名字或是记号，或者是在不同施虐者和创伤部分中插人名字或记号，分别显示一些新身份察觉到阻止虐待记忆被原身份知道的需要或是责任，以及另一些新身份察觉到保护易受伤害部分的需要或是责任。常见的情况是，应激图上新身份的数目超过在访谈中患者能数出的新身份数目。那些出来现身的新身份被认为是很接近原身份，可能代表与原身份分享其名字和特征。
随访可以更进一步确定已被识别的新身份的特征。当提到既往事件的时候，这个过程可能减少引起情绪发泄、闪回或是重现的机会。创伤群体附近的新身份常能以一种相对分离和认知的方式给在这个群体中的新身份提供既往事件。
应激图（mapping）让治疗师更容易处理人格体系、获得对记忆探究的合作、商议如何最好的在精神创伤工作中阻止大量新身份的出现、同时处理那些在治疗中患者所表达的忧虑或是对抗。防止包括将没有进入精神创伤工作的新身份置于催眠睡眼中，将他们放入内心世界中的保护部分，以及应用相似的策略。然后在相似的新身份群体中开展工作，常常是一次一个新身份。一般相似的新身份更容易整合，不相似的新身份则较难，因为他们有相似的经历，不同新身份之间易于引起通情。到完成处理一个相似群体的工作时，大部分创伤都已经得到处理，在日常生活中的那些功能也足够强大以逐渐同化或是处理创伤资料而不会破坏他们的功能或是危及到安全性。不管创伤是如何处理的，那些意识到他们已经遗忘某些经历的其他新身份一般都出现了创伤后的一系列症状，可能不得不处理其他新身份体验到的创伤。
分离性身份障碍的支持性心理治疗
一些分离性身份障碍患者不愿或不能接受决定性治疗。外部环境可能阻止决定性治疗。在这样的情况下，支持性心理治疗可能适用。与 DID 治疗的早些阶段有关策略和干预措施仍是治疗的主导成分。 Boon(1997）描述了这项工作的八个部分：
1. 一般的支持性干预对大多患者适用。
2. 健康教育可以帮助患者更好理解分离障碍， DID 和创伤后应激，可以提高患者的控制感和减少羞耻感、罪恶感和焦虑。除此之外，也要教育患者依恋问题和创伤连接。
3. 教给患者强化的应付技巧，展示如何使用分离性和自我催眠来限制创伤后记忆和闪回。
4. 教不同新身份之间更为合作的互动，尤其是那些出现于日常生活中的新身份和可能基本没有意识到创伤过去的新身份。
5. 治疗师主动努力去发展和那些攻击自我和（或）他人的新身份之间的结构关系，并运用这种关系建立与另一些新身份的更好关系。
6. 认知治疗用来纠正新身份的错误认知和基本假设。
7. 婚姻和家庭治疗用于患者和他们现在有重要关系的人及当前的家庭（而不是原来的家庭）。
8. 创立个体化的方案用于危机干预，包括短期的住院治疗计划。
患者逐渐掌握和内化在他们新身份的内心世界和外部世界更为富有成效的作用方式。他们在应付日常生活困难方面变得更为熟练和自信，逐渐变得更有成效和更有灵活性。一些变得足够强大者就能接受决定性治疗。
整合的途径
整合 (integration）是治疗 DID 主要目的之一，但许多当今的治疗师和 DID 患者都不情愿采纳。他们的担忧源于三个方面：患者的不情愿；理论上的考虑；治疗密集度、疗程和整合工作的花费。
许多患者只是不愿意承受对他们痛苦经历的发现、探究和处理过程。他们的理由可能包括：害怕与精神创伤工作相关的痛苦；害怕因暴露出来的事情而受到惩罚；害怕了解到可能破坏某种关系的信息；怕作出错误的指责或控告；新身份们持续的感觉整合像是死亡；害怕放弃分离后果和转为抵抗；新身份们不愿放弃相互间的同伴关系。
以自我状态治疗和关系分析模式为导向的治疗师相信心理（mind）自然地包括多重的自我状态或多个自我，让整合成为过时的和概念上不可能的治疗目的。然而，尽管所有的新身份（ altem）都是自我状态的，但并不是所有的自我状态都是新身份。新身份 【有自己的身份、自我表现、自传式记忆以及思想、情感与行为的自主感】，不是自我状态或是多个自我的现象，而是整合努力的主题。
DID 的决定性治疗（definitive treatment）可能需要长时间的密集工作。然而那些没有质疑 DID 合法性的人提出是否处于这样一个时代——“弄清目标症状，做出 DSM 诊断，开好处方，然后治疗下一个患者……我们已经不能诊断和治疗复杂的分离障碍 " 。当经济上的考虑（这是在实施好的药物或治疗方法时需要长期考虑的问题）提升到一定高度时，将会使许多可治疗的精神创伤受害者去接受一些不太可能缓解病情但不太昂贵的治疗。
当不同身份间保持分开的理由消失时，这些不同的身份一般可以消除或是整合到一起。然而，某些患者对一些身份具有自恋和不愿“失去”某些身份，这就可能会引起持续的分离。各种身份变成一起则称为整合（ integration）、融合或是统一。与之相反的是，尽管所有的或某些身份仍是分离的，但这些患者的功能结果尚好。更为特殊的是，整合意味着转变，是结构和功能改变的过程，是一个持续废除分离人格的过程，这一过程在人格的数量或差别减少之前就已经开始，持续发展，即使在人格已经混合后仍继续更深层次的整合。相比而言，融合 (fusion）是指一个身份或是整个身份体系停止分离的时刻（“明显的融合”）。
在 DID 患者治疗的随访研究中， Kluft 发现许多明显的融合并没有保持。快速的复发常常发生，直到所有与一个已经明显融合身份的有关问题都已经解决。他提出融合这一词只在达到某些标准并稳定持续 3 个月后方可使用，而稳定的融合（ stable fusion）—词则在满足这些标准稳定 3 个月后并持续 2 年才可以使用。只有不到 1% 的身份在融合再次出现后消失长于 27 个月。稳定整合的患者与那些仅仅缓解的患者相比，较不容易复发成功能不良的分离。
治疗早期不应该急于整合。患者必须已经完成创伤治疗工作中特定身份部分的处理后才考虑整合。整合建议仅仅是使已经完成的工作形式化；如不考虑前后背景就运用，整合是无用的。甚至当一些身份已经完成他们的工作并准备好加入时，而其他身份可能因为各种各样的原因而反对整合。有时，这样的僵局可以容易协商解决，但僵局可能提示在达到统一前，还需要额外的工作。
将不同身份以不同的顺序和模式整合到一起，并没有特别好的方案。但有些方案对于不同的 DID 个体可能更为适用，这些个体对自己将如何整合的过程有特别的幻想或是个人期待。无论何时，可能这种偏爱应该得到支持，如果方案没有起作用，则应该与患者共同改善方案。对大多数 DID 患者，不同身份可以以个人或是小群体的方式整合，这个过程也许是自发的，或者是通过外力促进的。最为常见的是，相似的身份将与相似的身份整合然后才与那些不太一样的身份整合，或与那些被认为是最初的人格整合，或与将会构成整合人格的基础整合，或者与看成一个整体的系统整合。有时，许多或者甚至所有的身份将等着一次被整合；有时，某个身份将等到与其密切附属的另一个身份准备整合时或者接受他们一起整合进入另一个身份时才愿意整合。某些身份可能会因其他身份的整合而悲伤。
Kluft(1993d）描述了 6 种整合的途径。最为常见的是逐渐的融入或者混合。被涉及的身份报告或被另外的身份报告，某身份正在逐渐淡去，变得不那么明显，或者慢慢混合或是加入到另一个或另一些身份。这在过程优先于技术的治疗中最常发生。第二种情况，包括加入或是融合仪式，在由治疗师为导向的干预中更为常见，例如催眠或是眼动脱敏及再处理 ( EMDR）。治疗师通过诱发想象和暗示并结合正式的催眠或 emdr 技术，或依靠患者的自我催眠能力进行。发现与患者相适合的想象至关重要。想象融合、统一或是再生，并配合暗示：“所有身份的所有方面将成为一部分，并与成功有关”。语言暗示对某些身份将会消除、减少、死亡或是离开并不有用，而且可能引起并发症和抵抗。
一个身份经历的事情被分享后分离的自发停止是第三种方法，常与精神疏泄相关联（自发的或者通过催眠、 EMDR）。当各种身份决定停止分离时第四种整合办法才可以使用。分离的各种身份常感觉他们正死去或者正离开。这样的报道常是错误的，制造报道以避免痛苦的资料或是整合。第五种方法是指协商的分离，即一个身份与分离体系内部协商后停止分离，这常是为达到某种特殊目的（例如，一个强大的人格加入到一个恐惧的小孩之中，以防止当需要处理创伤资料时，小孩会感到孤独与不堪重负）。第六种方法运用于一系列暂时混合的情况下。在一些 DID 的治疗中，要求分身暂时混合以到达治疗目的。当同意他们分离后，他们的分离很少是完全的。在几次这样的练习之后，在这个过程中涉及的身份大致混合或是请求帮助以达到统一的目的。
形式、技术和方法
据 Putnam 和 Loewenstein（1993）调査，心理动力学和与心理动力学有关的心理治疗是治疗 DID 的最常用方法，在一系列以此为主要治疗方法的随访研究中有 87% 的患者整合了治疗目标。其他的模式常可促进这种方法。与 DID 患者一同工作需要良好的适应力，尤其是邀请患者所有的身份就不同主题分享他们之间的联系和评论。它的优点在于系统研究了移情——反移情矩阵〔对实施的评判和阐释以及治疗师和患者之间的互动。
催眠促进的干预证明是有用的。催眠可被用于提供自我支持、缓解焦虑、治疗睡眠障碍、缓解间断发作的疼痛，尤其在 DID 患者中常见的头痛（紧张性头痛和偏头痛）和其他躯体形式的痛苦 ( 常是“身体记忆”）。除此之外，许多催眠干预已经发展了针对 DID 的特殊治疗，这些治疗中有的应用了正规诱导，有的却没有，见表 34-4D 对它们进行了详细描述。对设计用于提供支持、症状缓解和重新稳定的催眠干预进行记录常常有用。患者可能用这些记录去阻止初期的惊恐或是病情的退步。
表 34-4 在分离性身份障碍治疗中催眠干预的有效性
1. 接近人格
2. 分身替代
3. 重新建立分身系统
4. 观念运动需求
5. 提供心理支持
6. 避开或者弱化强度影响
7. 慢慢流露建议
8. 减少精神疏泄
9. 分成若干部分的精神疏泄
10. 促进精神疏泄
11. 收集既往病史信息
12. 计时感觉的变化
13. 与治疗实施者保持距离
14. 促进身间的融合
15. 暂时的融合
16. 整合的常规方法
17. 再次检査治疗方案
18. 症状的缓解和替代
19. 教会患者自我催眠
20. 具有压迫性的手段
21. 模糊的认同
22. 复发的干预
自我状态疗法（ ego-state therapy）指以家庭治疗的方式治疗各种身份状态。帮助各种身份都得到更为有效沟通和合作。通过各种身份间的协商和交流，优先考虑改进患者的功能和安全性。自我状态疗法的范例在所有其他用于 DID 的决定性治疗中是肯定的。
认知和认知行为疗法可能在帮助 DID 患者改善人际关系不良以及调节紧张方面极其有效，有助于获得比童年期在不良环境中所获得行为的更好行为。认知和认知行为疗法在 did 患者准备去处理他们问题的决定性因素之前尤其重要。认知干预在帮助 DID 患者处理自身扭曲的思维模式、混乱的逻辑推理、情感管理和自我强化方面是有用的。许多临床医生已经应用 Iinehan（1993）的辨证行为疗法来治疗这类患者。
药物促进访谈可能使在接近和暴露患者症状时降低抵抗，并可促进患者回忆。对于这些做法的担心和注意事项在前面已经回顾了。当代的文献对药物促进访谈持谨慎态度，但这些处理程序在精神病学有很长的历史，并继续有选择性的运用于一些情况。如当临床医生对催眠不是很熟练时、或者当患者反对基于他们个人或是宗教基础上的催眠时、当检査者在良好关系建立前必须完成某些检査时、或者当一位患者太过于害怕而不能进行催眠时，这是一种很有价值的补充方法。那些有偏执的患者或“太期望”这样治疗形式的患者被认为不是很好的适应证。有时，在药物促进访谈中再实施催眠诱导可以使运用其他任何单一技术不能接近的资料得以接近。
EMDR(Shapiro 1995）已经用于治疗 DID 患者。在应用时也存在不同等级的注意事项。尚无证据显示，在治疗中使用结构性眼球运动对于结果有何具体影响，使得该治疗更被认为是一种对创伤体验的一种结构化的回顾和疏泄。对 DID 患者来说，单独 EMDR 治疗是不够的。 EMDR 必须用于继续进行的有更多谈话和互动的心理治疗基础上。 EMDR 可以唤起明显的反应。与一个身份开展的 EMDR 工作可能同时唤起其他身份的反应，使患者不堪重负。许多临床医生把 EMDR 的使用推迟到基本治疗已经很好的完成、人格体系已合理的制成图型并被理解、与已知的主要身份已建立了强有力的治疗联盟之后。如 Fine 描述的（1991）以及上文讨论的合并使用催眠的方式来保护不同的身份体系是可取的。标准的 EMDR 方案对于 DID 患者可能不是最佳选择，因为大多数消沉的 DID 患者需要等到治疗后期才能接受正性认知的植入。催眠和 EMDR 可以相结合。
背景治疗（contextual therapy）(Gold2000）努力给患者逐渐灌输对正常功能而言是很重要的资源，而患者的这种功能在童年时期没有很好建立。它强调人际间背景（发展合作和协作的能力），认知或者概念的背景（促进把对自我、他人和当前困难的认知理解发展成对患者创伤史、家庭背景和社会 _ 文化 - 政治背景的反映）和练习的背景（教给患者克服创伤影响和有效日常功能所需要的技能）。
结构性分离法（structural dissociation）最近已经成为一种理论和治疗的范例并在欧洲临床医生中流行。
附加和辅助的治疗形式
处理羞愧（ Shame script work）可能促进治疗，这一干预措施源于 Syalvan Tonkin（1962 ， 1963）的基本情感理论，由 NathanSon（1992）制定向患者用简洁形式告知羞愧的内容。为了持久的羞愧感，个体可能施展以下四个羞愧脚本（ shame script）中的一个或是多个：退缩和避免被看见；参与某些活动或者服用能否认忘却他 / 她丢脸事情药物；自我攻击；攻击他人。许多不可接近的创伤的记忆思维却能被否认知道这些内容的其他身份意识到并可得到，但拒绝分享他们，通过羞愧脚本处理以避免耻辱 . 回避使创伤的治疗失败，创伤治疗需要暴露的组成部分。帮助不同身份理解他们羞愧脚本所导致的行为常会使患者变得愿意分享已经被压抑的事情。当使用催眠法或药物促进的访谈法有问题时，这种方法也许有所帮助。
治疗师可鼓励患者每天记 20~30 分钟的日志；在治疗时可以回顾书写的内容。时间更长的日志可能成为强迫性的，也难以回顾。 DID 患者常在日志中更为坦白，因为羞辱感使他们对于“倾诉”（他们可能具体解释为大声说出来）更为抵触。沉默的、不愿意的或是不能在治疗中显现出来的身份可能以这种形式自我表达出来。与此同时，在治疗中被压抑的身份可能使用这种形式对治疗中被抑制的资料给以警告，例如自杀计划、没有承认的自我伤害、不恰当的行为等。
磁带录音和视频记录的疗程被认为用于直面和穿透遗忘的屏障，提供给患者关于状况、不同身份和治疗中遗忘好转的反馈 . 这很少应用。这项技术缺少治疗效力，可能严重扰乱患者 . 对遗忘屏障的蛮横穿透可能会使患者体会到不堪重负和（或）有侵略性；返回到患者的资料可能引起患者否定或再次分离。这种方法违背了许多已经形成的解决遗忘的最好建议（在本章的前面讨论过）。这看起来没有通往解决分离障碍的很好途径。
分离障碍患者的小组治疗（排除人格解体）已经在先前讨论过。 DID 患者在自助组、混合组或者关注创伤过去的 DID 组中常不顺利和限制的问题，例如通过另一个人叙述对患者自传记忆的干扰、他人对患者创伤叙述的反应过度、由于同伴对他人的叙述不加批判的接受使明显记忆的强化等会使这样的局面变得混乱。个体治疗可能由于患者对于经历的先占观念和与这些小组的关系而偏离正轨。
由有技能的专家治疗同质的 DID 群体可能有所帮助。这些专家具有某一结构、保持对此时此地的关注，并阻止群体中的创伤和精神疏泄工作。在上述提到的大体准则之外有些例外。 DID 患者中，可以有一直参加（不改变身份）或者与其他身份保持共同意识和协调功能水平的患者；或者与那些特殊群体 ( 例如匿名戒酒者协会或者辨证行为治疗组）中的患者具有许多共同点的患者，可能两者均能忍受这样的群体并从中受益。
DID 患者在更有结构性的个体和小组艺术、活动、音乐和职业治疗中一般都表现较好。与 DID 患者的最初家庭进行家庭治疗常常失败。 DID 患者常拒绝和（或）逃避而非接受，治疗师因为破坏家庭而受到攻击，家庭成员也感受到被攻击。与现在对于患者而言重要的人一同进行支持性家庭工作可能有价值，如果他们与患者之间的关系极为稳定。 DID 患者与伴侣的关系可能是紧张的或者功能不良，伴侣可能需要大量的教育和支持。针对与 DID 患者有重要关系的人进行特殊小组治疗证明是有用的。
精神药理学
尚无治疗 DID 的药物。药物都是用于治疗并存的情况，缓解严重的心境恶劣，减轻某特殊的靶症状。这样的干预也许间接减少了分离性障碍心理病理学异常的程度。
DID 患者可能大声抱怨副作用，抑郁产生短暂的安慰剂效应，偶尔在不同身份中显示出不同的药物效应。进食障碍和体像障碍在 DID 患者中常见，他们中的许多人拒绝任何药物治疗，认为吃药会增加体重，在处理共患情感障碍时会产生一些棘手的问题。
抗焦虑和镇静剂有效但很少能完全缓解，也容易被精神紧张的患者滥用。选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（ SSRK）对 DID 患者的抑郁、焦虑、惊恐和创伤后应激障碍等方面的症状有部分效果。 SSRk 似乎对许多 DID 患者都有用，甚至对那些没有合并症或共病的患者。所有种类的抗抑郁药对于并存的抑郁常常有效，对所谓的“抑郁人格”很少有可预测的或者持续性的效应。
强安定剂、非典型抗精神病药物、心境稳定剂和抗癫痫药的确切疗效不明，尽管在某些选择性的病例中证明有效。 Loewenstein 等（1988）在一个小样本的开放性研究中表明氯硝西泮能缓解 DID 患者的 PTSD 症状。还有报道非典型抗精神病药物，尤其是奥氮平能减轻某些 DID 患者的混乱。 RosS(1989 ， 1997）观察认为，对于 DID 患者的每一个药物处方就像一个机敏而痛苦的临床试验。因此，非药物治疗，尤其是催眠和重构身份系统应被考虑。
独特的转换和反转换
Wilbur(1986）描述到从不同身份的多个转换（ transferences）并提到这些身份的快速波动和（或）突然的不协调是非常烦恼的。 Brenner（2001）将此称之为嵌花式的（mosaic）转换。在创伤转换中治疗者感觉到像矣一个施虐者并伴有明显的忧虑和防御反应。 Loewenstein（1993）和 Kluft（1994d）根据 Blank（1985）的观点描述了闪回或人格的转换，治疗师被看成是一个特殊事件 ( 不被意识到的再现）的参与者。患者可能再现以往情境中的任何角色，并将其归因于治疗师。当创伤、人格基础或闪回快速形成时，患者可能表现为短暂的边缘状态或精神病状态。
在分离性或催眠性转换 （Loewenstein1993）中，患者的髙度催眠能力和 （或 ）分离会影响转换领域。某些现象，如专注、集中注意力和遗忘；感知改变；以及认知扭曲（如文字上的、耐受力以及对不合逻辑的和矛盾的东西的合理化）必须被强调。
在顺利的转换中，患者对治疗者的反应是积极的和依从的，治疗将会进展得很好。然而，独特的负性转换被再演，此时治疗者被感受到是过去的一个施虐者，却坚持他是爱患者的并要患者为治疗者对他们所做的事情感到高兴。这常在咨询时被识别并使治疗陷入僵局。这类患者在治疗时可能表现得愉快和安静，但在外面时可能做出危险和自伤的行为。
首次接触 DID 患者常会激发治疗者的热情和过度投入。然后，治疗者常会采用以下四个常见模式来影响患者。首先，治疗者会将患者所述的强烈而不能耐受的创伤体验撤退到一个远离、怀疑、审视的立场，在这一立场上，没有共情，并要求患者证明他所说的内容否则会被认为是不可信的。其次，治疗者会得出结论，患者所遭受的创伤是如此可怕，正常范围的治疗不能缓解患者的伤害。试图去关爱患者使其进入正常的健康状态的会使治疗者抛弃正常的界限。第三，治疗者会认为单靠治疗本身不能治愈患者，而会通过倡导、促使或支持患者用法律的途径来解决问题。第四，共情的短期认同实验不可避免，反认同发生。患者痛苦的侵入会使治疗者发展成患者的“替罪羊”或体会到 PTSD 症状。
原始的热情常会让位于恼怒和挫折。 Kluft（1994d）概括了以下 8 个慢性的反转换（ counter-transferences）主题：
1. 对现实中多个真实障碍的挫折 / 恼怒。
2. 对患者逃避痛苦体验这一先占观念的挫折 / 恼怒。
3. 对患者想控制治疗者这一先占观念的挫折 / 恼怒。
4. 对创伤共情的代价。
5. 拒绝治疗者。
6. 对有效感的丧失和对不明智的修复措施的压力。
7. 经常缺席治疗者有效而努力的治疗。
8. 不相信治疗者目前的身份和真实感。
当这些反应难以控制时，获得咨询或监控是有帮助的。
结局研究
主要的问题仍然难以回答。 Kluft 随访了一个开放研究的 123 名患者，其中 89% 最终获得了整合， 2% 获得了解决， 5% 中断了治疗， 2% 死亡， 2% 仍在接受治疗，相对健康的个体占绝大部分，治疗师也是非常有经验的。 CoonS（1986）研究了 20 个州医院的临床患者（平均随访期 39 个月 19 个州医院的患者是由新手（在有经验者的指导下 ）来治疗。随访发现 25% 的患者被整合， 67% 获得了明显改善。 Ellason 和 RoSS（1998）发现在他们医院住院的 DID 患者有 23% 在出院 2 年后获得整合 D 许多 DID 患者能够痊愈。有经验的治疗师通过精心“修剪”的技术能使有中度以上改善的大部分患者获得成功。新手在有经验者的指导下也能使大多数 DID 患者获得改进。
结论
针对分离性障碍独特的精神病理学特征的心理治疗最终能使大多数患者获得理想的治疗反应。不过需要高强度和延长的个体心理治疗。
www.psychspace.com心理学空间网
