躯体变形障碍
作者: 《精神障碍治疗学》 / 3236次阅读 时间: 2016年11月23日
来源: 无限笔迹 标签: 躯体变形障碍
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体变形障碍 body dysmorphic disorder(BDD)也叫躯体变形恐怖症,是一种严重且相对常见躯体形式障碍。DSM-IV-TR将躯体变形障碍定义为一种先占观念,表现为想象外表有缺陷,如果有一点轻微的躯体异常存在,患者会出现过度显著的担心。这种先占观念引起临床显著的痛苦或在社交、职业、或其他重要领域有功能损害,并且它必须不是由于其他精神障碍所致(如神经性厌食对自己体象的不满)。依据DSM-IV-TR妄想性BDD患者(也就是说,那些完全地肯定他们缺陷的外表是客观存在的而不是扭曲的)可被同时诊断为BDD和另一种精神障碍(妄想障碍,躯体型)。这种“双重编码”提示BDD妄想和非妄想变异可能组成同种障碍而不是不同的亚型,这与观察到的资料一致。患BDD的患者——包括妄想性和非妄想性患者,有较高的痛苦水平,功能及生活质量明显差,并且有高的自杀率。因此准确诊断BDD并提供有效治疗是重要的。

但在临床上BDD常未被诊断,部分原因是一些患者对他们的担心感到不好意思和羞耻,以至于不主动向医生反映。相反,患者可能仅讨论他们的抑郁焦虑、社交焦虑或自杀念头。因此BDD可能未被诊断或未得到有效的治疗。对BDD有效的治疗在某些重要方面与那些常共同存在或容易混淆的情况如抑郁、社交恐惧和强迫症不同,诊断和治疗这种隐藏的疾病特别困难。通过问患者是否对他们的外貌感到担心或不喜欢他们的外貌,可以提高BDD的诊断。提示存在BDD的线索包括:过度悲观、检査镜子、抠皮肤、掩饰感觉到的缺陷(如戴帽子)、社交焦虑、回避及抑郁症状。

在1980s,BDD被描述为“治疗特别困难”。的确,相比其他一些严重的精神障碍,治疗BDD的研究很少。但近十年的治疗研究发现5-HT再摄取抑制剂(SSRk)和认知行为治疗(CBT)有效。

外科和非精神科医学治疗

大多数BDD患者未接受有效的治疗。因为相信他们真的难看,并且他们相信外貌是个问题而不只是对体象的想象,所以许多患者寻求非精神科的治疗。外科文献曾将这类患者称为“过度手术成瘾”。精神科背景的研究已发现,因为他们感觉外貌缺陷,近2/3的BDD患者进行过外科、皮肤、牙科或其他非精神科医疗或辅助治疗(如电解疗法)。最常接受的治疗是皮肤科(最常见痤疮,但也有异维甲酸治疗),接着是外科(鼻整形最常见),但治疗效果常不好。在一个250名受试者的研究中,仅有7%的BDD患者对治疗有总体改善。在一个200名受试者的研究中仅有4%的BDD症状对治疗有总体改善,在另一个研究中,50名受试者中有85%对过去的内科咨询或手术感到不满。这些治疗的回顾性数据与近期的前瞻性数据一致,文献提到BDD患者可能咨询大量的医生,并且施压要提供给他们不合适而没有效果的治疗。一些付不起治疗费或被医生拒绝的患者自己进行手术:比如将鼻子切开,用鸡的软骨代替鼻子软骨以得到想要的外形。

在2001年对整形外科医生的一个调查中,40%医生报告BDD患者曾在法律上或躯体上威胁过他们。偶尔不满意的患者会自杀或杀掉医生。这些报告提示对BDD的诊断和进行精神治疗是非常重要的。

治疗措施和心理教育

治疗的第一步是约见BDD患者并就他或她的意愿尝试精神科治疗建立足够的同盟关系,因为一些患者有妄想,会选择外科或其他医学治疗并且敏感地拒绝精神科治疗,所以这很不容易达到。重视患者对外貌的担心是重点,既不忽视患者的担心,也不要同意他们有不对。简单地保证他们看似正常是无用的,因为大多数患者的辨别力很差甚至有妄想,他们并不相信保证。另外,他们可能解释保证是轻视他们所承受的担心。另一方面,一点也不同意患者对外貌的看法,也可能让他们感到绝望并可能促使产生自杀的想法。

给患者介绍BDD的信息很重要,告诉他们这是个相对常见及可治疗的身体体像障碍,患者可能从有关介绍这种障碍的资料中获益。一些患者可能欢迎这种诊断,因为他们会感到不再孤单,并感到有希望和治疗会有帮助,其他人与此相反,拒绝精神科的诊断和治疗,并坚持认为真的难看。对后者,最好不与他们争论实际上长得怎么样,简单地指出BDD患者对外貌的看法与其他人不同可能有帮助,原因并不清楚。同情他们并强调用精神科治疗可能帮助消除他们的痛苦、过分的先占观念和受损的社会功能。

5-HT再摄取抑制剂

至今美国食品和药品管理局还没有批准一种治疗BDD的药物,但5-HT再摄取抑制剂(SRIs)被认为是治疗MD的选择,包括妄想性BDD患者。两个对照研究,4个开放研究和一些临床报道的结果支持这一推荐。

这些对照、开放研究与临床报道一致提示5-HT再摄取抑制剂对BDD有效,这些药物能减轻外貌异常的先占观念、相关的强迫行为(如照镜子)、痛苦和抑郁症状,改善功能。在一个氯米帕明和去甲米嗪的随机交叉双盲对照研究中,29个受试者随机用每一药物治疗了8周,氯米帕明对BDD症状和功能损害的疗效优于去甲米嗪。治疗效果与是否共患抑郁、强迫或社交恐惧无关。这个研究比较重要,因为提示SRIs对BDD比非SRIs抗抑郁剂的效果要好,与回顾性研究一致。

在一个12周的双盲平行对照研究中,67例受试者随机分组,氟西汀改善BDD症状和社会功能的疗效明显优于安慰剂:53%的受试者对氟西汀有反应而安慰剂仅为18%,效果仍然独立于共患抑郁或强迫。已有4个系统的SRIs开放研究,在氟伏沙明10周的研究中,15例患者中67%得到了明显进步。在一个16周的氟伏沙明研究中,30例受试者中63%有效。在西酞普兰开放研究中,15例受试者中73%有效,同样的有效率报道在最近完成的一个艾司西酞普兰研究中。

这些发现与以前的一些案例报告相一致,提示SRIs对BDD有效。一个临床研究(90例)发现BDD在足量的SRIs治疗后显著改善达63%,每种SRIs的显效率相似。同样在一个33例儿童和青少年BDD的临床试验中,19例受试者中53%有改善,而非SRIs药物无效。

治疗妄想性BDD

一个有意思并且一致的发现是SRIs单一治疗对妄想性BDD患者的BDD症状有效。考虑到SRIs不能单一治疗大多数精神障碍,这个发现不同一般。在前面提到的安慰剂与氟西汀对照研究中,氟西汀对50%有妄想性BDD的患者有效,有效率与非妄想性BDD(55%)相似。在前面提到的交叉研究中,氯米帕明比去甲米嗪对非妄想性及妄想性患者的疗效要好,特别是对妄想性患者有效。这些研究与早期的案例报告、临床报道及开放试验结果一致,都发现SRIs单一治疗对妄想性患者有较髙的有效率。一些研究在方法学更为先进,采用信度和效度较好的量表来区分妄想或非妄想。

SRIs能否改善妄想的自知力已进行了数个研究,结果表明有效。有确切外貌信念的一些患者经治疗后有了很好的自知力,另一些患者虽然仍有错误的信念,但已经不那么确信了。

剂量和治疗时间

还没有在方法学上严格比较SRI的不同剂量,得到的数据虽然有限,但BDD通常比常规用在抑郁症和其他疾病需要的SRI剂量更高。一些患者需要从超过推荐的最大剂量中获益(但不适于氯米帕明),但大多数BDD患者在相对低剂量SRI时与较差的治疗效果相关。在我的临床实践中使用以下平均日剂量:氟西汀67mg±24mg,氯米帕明203mg±53mg等等。

平均起效时间的不同,从西酞普兰和艾司西酞普兰的4~5周到氟西汀和氟伏沙明的6周(Phillips2002)。但尽管用SRIs快速剂量滴定,一些患者要到治疗的第10或第12周才起效。如果SRIs的疗效在治疗12〜16周后不充分,并且在这12~16周中的2~3周用了推荐或患者能忍受的最高剂量,就应考虑换药。因为不太可能在经过12~16周的足剂量药物治疗后有反应者会变成没有反应者(需要进一步研究)。

换用另一种药物或对部分有效使用增效剂

对SRIs有部分疗效比临床治愈更为常见,研究发现SRIs能改善35%~55%的BDD症状。因为很多BDD患者的症状严重,部分改善也是很受欢迎的。因而,医生常面临着怎样提高部分有疗的问题,初步数据提示大约40%最初对SRI有反应在继续使用SRI6周后疗效会增加。换用另一种SRI的研究数据比较少,临床报导对第一个SRI足量治疗没有反应的患者有43%对后来换用的SRIs足量治疗有反应。那些对多种SRIs都没反应的患者也可能会对某一种SRI有反应。

对SRI部分有效者可能希望并用另一种药物来提高效果。特别是SRI已使患者的功能得到显著改善或者不再自杀时。那些对SRI有部分反应者比对SRI没有反应者使用增效策略时可能会更有效,仅有的SRI增效对照研究评估了匹莫齐特(pimozide)和安慰剂对氟西汀的增效作用(选择匹莫齐特是因为据说它是唯一对躯体化妄想有效的药物,并且是治疗0CD时有效的SRI增效剂)。但这个研究没有发现匹莫齐特比安慰剂更有增效作用。一个小样本病例研究类似的发现奥氮平对BDD无效。但是这一重要方面的数据非常有限,临床经验提示非典型抗精神病药可能对相关的兴奋和焦虑有帮助,还需要进一步研究其有效性。

在一个病例回顾研究中,丁螺环酮平均剂量为57.5mg±mg/d时有33%(12例)的治疗者增加了SRIS的效果.临床经验提示安非他酮、锂盐、兴奋剂及文拉法辛联合SRIS时可能有帮助。综述结果发现氯丙米嗪能增强SSRI的疗效,44%(n=4)的患者获得了疗效D但考虑到SRIS可能升高它的浓度并引起中毒,必须监测氯丙米嗪的浓度。对那些非常痛苦、烦躁动不安或焦虑的患者应该考虑联用苯二氮卓药物。

其他躯体治疗作为单一治疗

关于其他躯体治疗作为单一治疗的数据非常有限。基于前面提到的氯丙米曝/去甲咪嗪研究、案例报导及回顾性报道,除氯丙米嗪外,三环抗抑郁剂都无效。抗精神病药(包括匹莫齐特)单一治疗时似乎也无效。考虑到相当高比例的BDD为妄想性患者,如前面所讨论的那样,这些药物可能作为SRI增效剂时起作用。电抽搐治疗通常也无效。相反在一个开放性初步研究中(完成者n=11)发现文拉法辛对BDD有效。并且在回顾性病例研究中,单胺氧化酶抑制剂对23例患者中的30%有效,但这些治疗数据非常有限,需要前瞻性的研究。

认知行为治疗

很少有心理治疗的研究报道,但从临床报道和用等待就诊(wait-list)对照研究提示个人或团体CBT有效(对CBT详细的描述和总结已在其他地方提到)。

疗效

早期的案例报告提示,使用认知加行为技术的暴露治疗有成功的结局。在一个用CBT治疗5例患者的案例中,每次90分钟/I天和每周5次(总共为12〜60次)治疗,有4例的BDD症状显著改善。在一个用CBT治疗13例患者的开放研究中,用了12次的90分钟/次小组治疗后,BDD症状显著改善。有一个研究让10例患者参加一个强化行为治疗计划并持续6个月,症状改善并维持了2年。

两个研究用了wait-list对照设计,其中一个研究提供8次每周2小时的小组CBT,发现CBT对27例女性中的77%有效。CBT小组患者比那些没治疗的wait-list对照组有明显改善。另一个19例患者的初步研究中,个人CBT治疗患者较没治疗的Wah_liSt患者有显著改善,9例患者中的7个不再符合BDD诊断。

虽然这些数据令人信服,但CBT治疗BDD仍需进一步研究,治疗需要进一步完善及手册化。因为BDD症状的改善常为30%~55%,需要研究提高CBT的疗效并检验增效策略。到目前为止的研究都是临床报道与等待就诊组对照,没有比较治疗师的时间和注意的作用。另一个缺陷是大多数研究没有评估妄想与妄想性患者对CBT的反应是否与非妄想患者相似。最后应用分项研究来确定CBT的哪些成分是疗效所需要的。

组成成分

治疗BDD的CBT常由几个核心成分组成,在提供了心理教育,设定目标,发展患者BDD症状模式后,认识重建可帮助患者学习识别和评估他们的负性外貌相关的思维和信念并确定其认知的错误(如全或无的想法,读心症,占卜,贴标签)。治疗师帮助患者一起建立正确和有帮助的信念。强调核心信念也是很重要的,可以让患者意识到行为是不被喜欢、不受欢迎、不被接受、没价值和不恰当的。有效预防(responseprevention)可帮助患者减少过多的重复或安全行为(如照镜子、过多打扮、掩饰),暴露(exposure)可帮助患者根据焦虑分级来逐步面对回避的情景(如社交场合)。暴露常与行为实验(behavioralexperiments)合并使用,让患者计划和通过行为实验来检验他们信念的准确性(例如,让患者来检验假设他进入一个影像店时,是否有70%的人会因为他看起来这么糟而在5分钟内离开)。照镜子重复训练(mirrorretraining)可帮助患者学会看他们的整个脸或身体(而不仅仅是不喜欢的部分),并且客观地(而不是消极地)评价他们的身体。习惯纠正(habitreversal)可能对纠正抠皮肤,扯头发和摸身体等行为有帮助。心灵技巧(mindfulnessskill)及重聚焦(refocusing)也可能有帮助。活动安排(activityscheduling)和安排愉快活动可能对那些病情严重的、抑郁的与不活动的患者更有帮助。对那些对治疗犹豫不决或不愿意做必要工作的患者,动机访谈可能有帮助。另外,家庭作业(homework)治疗是非常重要的一部分,特别对那些可能是一周而不是每天参加CBT治疗的患者来说,家庭作业可使患者学习、练习并帮助巩固在治疗期间的学习技巧。

虽然治疗BDD的CBT的成分与CBT治疗其他疾病的方法有重叠,但肯定有关键地方的不同,例如,在治疗BDD时认知重建是重要的,但并不清楚单纯的暴露和有效预防是否有效,而它们在治疗OCD时是有效的。另外因为BDD的自知力通常很差,暴露常需与行为实验结合。针对强迫行为的有效预防是CBT治疗BDD的关键成分,而不像CBT治疗社交恐惧或抑郁。另外CBT需要关注BDD症状的特性与相关的核心信念。

频率和治疗的时间

在已发表的研究中,治疗的次数相差显著,从12周的每周一次到12周的每天一次的CBT。最佳的频率和疗程还不清楚。大多数专家推荐每周一次或更高频率持续4~5个月,并添加每天的家庭作业。更严重的患者或妄想性患者可能要求更长和更强化的治疗。应在治疗后考虑维持巩固,特别是对那些严重的BDD患者,以减少复发的风险。

其他形式的心理治疗

其他形式的治疗尚无得到充分的研究,但非常需要进行研究。虽然没有证据证明非CBT能改善BDD的核心症状,特别是严重的症状,在我的经验中,支持性或自知力指向的心理治疗可能对患者的其他疾病或问题是有帮助的,如人际关系问题,人格障碍,或创伤性应激。基于现有的知识,推荐这些治疗应与SRI和(或)CBT联合。

结论

非常需要对BDD进行深入研究,包括:更多的SRIs与安慰剂或其他药物的对照研究,SRIs药物与CBT增效和CBT与药物增效的研究,维持治疗和复发预防的研究。比较CBT和SRI疗效的研究,并且这些治疗合并一起的研究,都是非常必要的。特别是临床经验提示,较单一药物或CBT,一些患者可能从合并治疗中更能获益。另外,有必要研究新的及更新颖的不同的药物和不同类型的心理治疗,特别对病情严重的或治疗抵抗的患者,有多种治疗方法对多数患者来说是有帮助的。

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