体变形障碍 body dysmorphic disorder(BDD)也叫躯体变形恐怖症,是一种严重且相对常见躯体形式障碍。DSM-IV-TR将躯体变形障碍定义为一种先占观念,表现为想象外表有缺陷,如果有一点轻微的躯体异常存在,患者会出现过度显著的担心。这种先占观念引起临床显著的痛苦或在社交、职业、或其他重要领域有功能损害,并且它必须不是由于其他精神障碍所致(如神经性厌食对自己体象的不满)。依据DSM-IV-TR妄想性BDD患者(也就是说,那些完全地肯定他们缺陷的外表是客观存在的而不是扭曲的)可被同时诊断为BDD和另一种精神障碍(妄想障碍,躯体型)。这种“双重编码”提示BDD妄想和非妄想变异可能组成同种障碍而不是不同的亚型,这与观察到的资料一致。患BDD的患者——包括妄想性和非妄想性患者,有较高的痛苦水平,功能及生活质量明显差,并且有高的自杀率。因此准确诊断BDD并提供有效治疗是重要的。
但在临床上BDD常未被诊断,部分原因是一些患者对他们的担心感到不好意思和羞耻,以至于不主动向医生反映。相反,患者可能仅讨论他们的抑郁、焦虑、社交焦虑或自杀念头。因此BDD可能未被诊断或未得到有效的治疗。对BDD有效的治疗在某些重要方面与那些常共同存在或容易混淆的情况如抑郁、社交恐惧和强迫症不同,诊断和治疗这种隐藏的疾病特别困难。通过问患者是否对他们的外貌感到担心或不喜欢他们的外貌,可以提高BDD的诊断。提示存在BDD的线索包括:过度悲观、检査镜子、抠皮肤、掩饰感觉到的缺陷(如戴帽子)、社交焦虑、回避及抑郁症状。
在1980s,BDD被描述为“治疗特别困难”。的确,相比其他一些严重的精神障碍,治疗BDD的研究很少。但近十年的治疗研究发现5-HT再摄取抑制剂(SSRk)和认知行为治疗(CBT)有效。
精神科医学治疗
外科和非大多数BDD患者未接受有效的治疗。因为相信他们真的难看,并且他们相信外貌是个问题而不只是对体象的想象,所以许多患者寻求非精神科的治疗。外科文献曾将这类患者称为“过度手术成瘾”。精神科背景的研究已发现,因为他们感觉外貌缺陷,近2/3的BDD患者进行过外科、皮肤、牙科或其他非精神科医疗或辅助治疗(如电解疗法)。最常接受的治疗是皮肤科(最常见痤疮,但也有异维甲酸治疗),接着是外科(鼻整形最常见),但治疗效果常不好。在一个250名受试者的研究中,仅有7%的BDD患者对治疗有总体改善。在一个200名受试者的研究中仅有4%的BDD症状对治疗有总体改善,在另一个研究中,50名受试者中有85%对过去的内科咨询或手术感到不满。这些治疗的回顾性数据与近期的前瞻性数据一致,文献提到BDD患者可能咨询大量的医生,并且施压要提供给他们不合适而没有效果的治疗。一些付不起治疗费或被医生拒绝的患者自己进行手术:比如将鼻子切开,用鸡的软骨代替鼻子软骨以得到想要的外形。
在2001年对整形外科医生的一个调查中,40%医生报告BDD患者曾在法律上或躯体上威胁过他们。偶尔不满意的患者会自杀或杀掉医生。这些报告提示对BDD的诊断和进行精神治疗是非常重要的。
治疗措施和心理教育
治疗的第一步是约见BDD患者并就他或她的意愿尝试精神科治疗建立足够的同盟关系,因为一些患者有妄想,会选择外科或其他医学治疗并且敏感地拒绝精神科治疗,所以这很不容易达到。重视患者对外貌的担心是重点,既不忽视患者的担心,也不要同意他们有不对。简单地保证他们看似正常是无用的,因为大多数患者的辨别力很差甚至有妄想,他们并不相信保证。另外,他们可能解释保证是轻视他们所承受的担心。另一方面,一点也不同意患者对外貌的看法,也可能让他们感到绝望并可能促使产生自杀的想法。