布莱克曼:晚上好!我是布莱克曼医生,很高兴大家来到今晚的课堂听课,今晚讲课我们会谈到一些工作中不同的干预方式,一部分干预方式我们可以把它归类为“支持性技术”,另一部分干预方式我们归类为“诠释性技术”或者是“解释性技术”,然后我们来看一看这两种技术之间有怎样一般的差别。
总述
来访者需要用多少比例的支持性技术搭配多少比例的诠释性技术,同时我们也需要理清楚,在什么样的情况下我们需要用支持性技术,并且在什么样的情况下我们需要使用诠释性技术。根据不同情况,我们需要使用不同技术。
话说回来,我们需要明白一点,在实际工作操作中都是既包含着支持性技术,也包含着一部分诠释性技术,没办法在一次治疗中完全不使用支持性技术,或者一点都不涉及到诠释性技术,这样的操作几乎是不存在的。只不过我们在治疗中需要理清楚的是,对某一次谈话或某如果把事情说得更复杂一点也可以这样来看:有时候当我们解释一件事情或对事情给出诠释时,对于来访者来说他会觉得这好像是对他的一种支持;反过来当我们从情感角度给予来访者一些支持时,在这个过程中来访者又会感受到我们给他带来一种新的理解,所以有时很难明确区分你说的某句话到底是起了诠释性效果还是支持性效果,有时候并不能明确区分。
自我功能缺陷
注意力放在一件事情上的能力是有问题的,有注意力缺陷。在治疗室中你会遇到这样的情况,他告诉你,我的夫妻关系不好,我家里有什么情况,我工作上有什么情况,甚至我的马桶漏水等等,他会说很多看起来没有统一性的事情。
如果用更科学化的方式来说明情况,我们可以举个简单例子。以自我功能的角度为例,你会遇到这样的患者:他的思维整合能力有问题,或者说他把思维整合能力差
按照刚才的说法,如果你遇到一个人的思维整合能力比较差,你要帮助他去整合,其中一件需要做的事情就是打断他,你需要告诉他“先停下,我听你刚才说你家里漏水了,工作又有问题,等等等等,但似乎我能看出你最核心的问题是在于你的夫妻关系不好。”也就是说,在这个过程中你为了帮助患者提升思维整合能力,需要做的事情是打断他,并且帮助他找出需要聚焦的话题,然后延伸地告诉他,“我觉得夫妻关系是你最大的问题,要不你谈谈你的夫妻关系吧”,用这种方式给出一个指令,告诉他应该怎样继续谈话,这也是一种技术,这种技术叫做指导。
抽象思维能力
同样,抽象思维能力的情况也一样,有些患者很难把一些相似的事情联系起来看,举个例子:你可以对患者说,你看,你父亲以前打你,和你现在打你孩子,这两件事情之间是不是有一些相关性?你可能需要这样告诉你的患者,帮助他们(将事情)链接起来,因为有些患者没办法进行这样的链接。
面对刚才所说的案例,当你遇到一个抽象思考能力比较差的患者时,你不仅仅需要给出诠释,同时还需要给予建议,因为当他的抽象思维能力很差时你可能需要给出一些具体说法,比如你要对他说“你不能打你的孩子了”,同时对他说“你妈妈打你是不对的”,诸如此类,你需要给出具体说法来帮助他们,这是一种支持性技术,也就是说在这种情况下你除了给出诠释之外同时还要结合给他建议,建议属于一种支持性技术。
现实检验功能
同样,关于现实检验功能的情况,有些患者的现实检验功能比较好,但他有时会对你说“医生,我觉得你对我很生气”,作为医生,你只要对他说我没有觉得我对你很生气啊,会不会是你对我很生气呀?这时候患者说“有可能吧,可能是我的投射”,这时候你澄清了现实,他就会有一种反思,对于这种情况,这个患者的功能是比较好的,但并不是每一种患者都有这么好的功能。
那么也就是说,对于一些现实体验功能相对比较差的患者,他有时候会这样看待医生,觉得你是警察,觉得你要逮捕他,他会感觉是不是他做了什么坏事,而你要逮捕他。这时候你需要对他说“我不是警察,我是医生”,但患者会对你说“我不相信你,你骗人”。你提供了实实在在的现实他不相信你,你需要用另外一种支持性技术——争辨,这时候你需要告诉他,“听清楚,我是医生,不是警察,警察和医生是有本质差别的,你看,我是医生,没有穿警察的服装,没有拿着枪拿着棍,所以我是医生而不是警察”,需要用到争辩技术,这也是一种支持性技术。
经过一轮争辩之后你解释清楚了,解释得精疲力尽,但他不相信你,还是觉得你要杀他、要抓他,那你就要考虑这个人的现实检验能力恶劣受损,这时你需要做的是考虑给他吃一点抗精神病的药物,抗精神病药物的治疗也被认为是一种支持性技术和手段,因为对你来说,总的核心思想就是要帮助他冷静下来。
自我保存功能缺陷
自杀的行为。如果遇到这种自我保存功能受损(的患者),你可能会先尝试用一种动力性诠释的方式告诉他,“看起来你想自杀,但以我们的经验来说,通常这种情况是因为你对某个人很生气,你是想把那个人杀了,但杀了那个人你会觉得很内疚,会受不了,所以会把杀了别人的想法转变为杀了自己。”这种情况下你要首先选择使用动力性诠释的方法来进行干预。
还有另外一种功能,我们把它叫做“自我保存功能”,如果一个人缺乏这种功能,或是这种功能受损,他可能会出现自毁、自残或抑郁药物,让他冷静下来不要那么冲动。不管是送去住院还是使用抗抑郁药物,都是一种支持性技术。
在使用了刚才说的这种诠释性技术之后如果说不通,患者还是有强烈的自杀愿望,这时通常要做的事情是要求他住院治疗,或者给他吃抗自我强度或者说自我力量的缺陷
对于刚才所说的这几种功能,比如整合思维功能、抽象思考功能、现实检验功能以及自我保存功能,一些人在自我功能方面是没有太大问题的,运作挺好,不过这些人有可能在另外一些方面有缺陷,这方面是自我强度或者说自我力量的缺陷,包括对冲动的控制、对初级思维幻想的容纳能力有一些问题的患者,这属于自我力量有问题的患者。
举个例子,如果遇到有冲动控制的患者,最常见的是成瘾患者,不管是药物成瘾还是酒精成瘾,遇到这种类型的患者首先要做的也是类似于先做支持性技术,比如送去戒毒所或类似戒毒中心的医院,帮助他脱毒,甚至你还要进行教育,帮助他理解吸毒、酗酒都是对他健康不好的,这些全部都属于支持性的干预方式。
像刚才这种自我功能、自我力量弱化、受损、有缺陷的患者,通常你需要考虑的是帮助他提升能力,帮助他成长,或者给他提供一个环境,让他的这种力量能够成长、发展起来。
当然了,在刚才所说的这种情况之下,在座有些人会疑问甚至反驳,“有些人喝酒是为了排解情绪,或是为了排解愤怒的感觉,因为家里的‘母老虎’太糟糕了”,这种情况之下,喝酒显然变成了防御方式,你的反驳理由非常充分,但在工作中我们需要仔细判别,喝酒这件事情究竟是一种冲动控制的缺陷,还是他使用了一种防御方式,判别不同,处理方式不同,如果属于缺陷,那他就需要支持性技术。
一些过度饮食或过度性行为的患者,看起来似乎也有冲动控制的问题,当我们遇到这种患者时我们需要考虑他有没有比较好的抽象思考能力,他有没有比较好的思维整合能力,如果有的话,我们是可以考虑对他使用一些诠释性技术,帮助他理解一些东西,但如果他除了冲动控制的障碍之外,同时抽象思考和整合思维能力也有问题,通常我们要做的就是送他住院,帮助他进行一些行为治疗类型的干预。
共情能力、信任能力、寻求亲密感能力
有问题的人,自我价值感有问题
另外有时我们也会在一些人身上用一些支持性技术,这些人可能是共情能力、信任能力、寻求亲密感能力有问题的人,或是自我价值感有问题的人,在这些人身上,我们也可以使用支持性技术帮助他。
信任
谈到信任这个问题,如果你遇到的患者有信任的问题,你可以给这个患者一个诠释:他之所以不信任治疗师,是因为他把对他妈妈的不信任置换到了你身上。这是一种诠释性技术。
在另一种情况下你遇到了同样有信任问题的患者,但他的问题在于缺陷信任,这时你可能就要使用另外一种技术,逼着这个患者跟你这个治疗师更加亲近,我曾经将这种技术描述为“主体间性技术”。
举个比较实际的例子,如果你遇到了一个分裂样人格特征的患者,可能他自己有一间很大的公司,有很多事情要处理,这时候他在你的治疗室中可能会这样对你说“医生,你下班时只需要关上左边这个灯,关上中间这个灯,最后再关上右边这个灯就可以走了,但对于我来说这是非常困难的一件事情。”
怎样去支持这个患者呢?这时作为治疗师你可能会说“是的,对我来说把这三个灯关上就可以走了,我的一天就结束了。”你可以开放式地让他对你有一些认识,以便他更加亲近、更加靠近你。
超我的缺陷
最后我们来到关于超我的议题上,也就是关于超我的缺陷。我要强调的是,如果一个人没有丝毫的内疚之心或没有一点点良知,那么可以认为这个人极其难治疗,甚至是无法治疗的。
除了刚才所说的这种情况之外,你会发觉在你的临床工作中有一些患者在某些领域缺乏内疚感,缺乏超我,但在另外一些领域他却有比较好的超我,会有内疚感。
自恋患者,有一天他因为某件事情很生气,开着时速100迈的车来到你这里,这时你可以对你的患者说,“你有没有想过你以这样的车速在小区里开车,而你5岁的女儿刚好走在路上,你会怎么样?”这时候患者可能会对你说“哦!这样很危险,可能我不应该开那么快。”
举例来说,比如你有一个自尊(自我价值)
这又来到了关于自尊的议题上,你肯定会在临床过程中遇到一些患者,他对你说,我没有价值,我很差劲。这时你可以使用一种给予肯定的技术,也就是说,你可以帮助患者在他生活中的其它层面找到他值得被肯定、值得被表扬的地方,工作也好、生活也好,这时候你就可以对他说“你看,你工作做得不错”,“你打扮得很好”,帮助他找到他正向的部分,这也是一种支持性技术。
你看,刚才我们讲了好多,从支持性的角度我们可以提供一些理解,可以进行一些教育,给予一些说明,包括最后谈到,当他不是犯罪分子而有一些危险行为时,我们可以对他说明这个举动是多么地危险,等等这些都是一些支持性技术。
究竟支持性技术和诠释性技术之间差别在哪里呢?
概括而言,如果你的患者在一些基本自我功能或客体关系、超我、自我力量的方面没有严重缺陷,那么你可以考虑对他使用诠释性技术。诠释性技术其实是建基于冲突理论的角度发展出来的,“冲突理论”是2006年时被查尔斯.布伦纳这个人定义出来,在布伦纳的定义中他说,在一个患者告诉你的所有事情中都包含了五个元素:愿望、现实、良知(超我)、情绪反应、防御。任何患者告诉你的事情当中,都会有这五大元素。
一个人对你说的一件事情中都有这五大元素,我们工作的主要重点在于我们要去发现这个患者所使用的无意识防御方式,而这种防御方式主要是用来防御内疚感或羞耻感这两种感觉。
举例1
我有一个受督者,这个受督者有一个男患者,男患者对受督者说,他跟他老婆离了婚,离婚之后他老婆和一个拍摄儿童色情内容的人在一起。这个患者跟我的受督者说,他很担心他老婆跑路之后会和这个儿童色情内容拍摄者在一起拍摄他5岁女儿的色情录像或色情照片,所以他将这件事情告诉了女治疗师,也就是我的受督者。
接下来受督者又告诉我说这个患者对她说的话,这个男患者正在跟一个女人约会,这个女人是一个算命的,这个算命者总是说自己能预见未来,当然这是假的,她以告诉别人未来会如何的方式骗取钱财。
面对这样的情况,我建议受督者使用冲突理论,告诉她的患者,他似乎在使用一种防御,这种防御叫做批判性判断力抑制,你可以告诉他,他之所以没有使用这种判断力是因为在防御一种内疚的感觉。我对她说,你可以先用一种诠释性的方式来面治这个患者,看看这样做了之后结果怎样。
在下一次督导时女治疗师跑过来对我说,是的,我已经面质过我的患者了,患者对我的回应是“天哪,太感谢你了,我一直觉得自己是有问题的,我忍受不了去见这个女人,却不知道为什么,你终于说出了原因在哪里。”并且男人继续说,“我之所以不能用我理性判断的能力看待这些女性,是因为我不想像我妈妈那样,因为我妈妈总是批判别人。”