关注震区不同人群的心理干预
中国医学论坛报 2013-05-17
雅安地震不仅造成了巨大的人员伤亡和经济损失，也给幸存者及救援人员带来了无法磨灭的痛苦回忆。地震也许会过去，但这些心理创伤是时间无法抹平的，这需要有序、有效、长期、专业地进行心理干预。本文拟从震区普通人群、儿童及救援人员这3类特殊人群的角度来阐述震后心理干预的相关内容。
案例
主诉 患者女性，62岁，因“反复胸闷、心悸、气促8个月，再发1个月”就诊。
现病史 近8个月来，患者无明显诱因反复出现胸闷、心悸、气促；且发作与运动无关，无明显规律，数日1次或1日数次不等，每次持续数分钟至十余分钟；有时伴胸痛，服“救心丸”或自然缓解。曾多次就诊，心电图检查均未见异常。
患者时感乏力，有时出现背痛、腹痛、进食后右上腹饱胀不适、手臂痛、头晕、畏寒、手指发麻、肢体颤抖等症状。曾在外院行腹部超声，头颅、胸部、腹部CT和胃镜等检查，均无明显异常。
患者近日胃纳下降，小便如常，有时便秘，体重下降4 kg。入睡困难，时常半夜醒后难入眠，常做噩梦。易发脾气，感不安。
既往史 血压有时达140/90 mmHg，有时正常。血糖、血脂均正常。自感身体较差，常患病，感多处疼痛，但检查未发现明显异常。
体格检查 神清，交谈切题。血压140/80 mmHg；心率88次/分，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿 音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及。双下肢无水肿。
心理干预过程 根据患者的病史和检查可除外急诊情况，应了解心理社会因素情况。询问患者遭遇的生活事件，获知其丈夫在1个月前死于肝癌。启动心理危机评估程序后，得知患者1年前曾经历地震，现旅居外地。
起初，患者未意识到症状与生活事件的关系。通过绘制时间轴（图），患者开始意识到二者的关系，并同意取消全面检查，仅行促甲状腺激素及血清游离甲状腺素检查以鉴别甲状腺疾病。
通过绘制生态图（由家系谱和目前患者周围环境中人与社区资源构成），确定医师和患者女儿可予以患者强烈的支持。
此外，通过绘制轮轴规划，可针对患者的急性危机及相关问题或症状制定相应的干预措施。例如，给予抗抑郁药；对患者澄清，返回家乡不会发生令其恐惧的情况等。
患者经上述心理干预1个月后，症状明显改善；3个月后，情况稳定，返回家乡。
概述
急性应激障碍（ASD）
ASD又称急性应激反应，以急剧、严重的精神打击为直接原因，患者在受刺激后立即（1个小时之内）发病。
其中，急性应激性精神病是ASD的一种亚型，指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。该病以妄想、严重情感障碍为主，症状与应激源密切相关，较易被人理解。此类患者以急性或亚急性起病，经适当治疗预后良好，一般无人格缺陷。
ASD治疗的基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。灾难发生后24-48小时是理想的干预时间，但在灾难发生后24小时内不宜进行心理危机干预。
创伤后应激障碍（PTSD）
PTSD是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
PTSD与ASD最大的区别在于两者的病程不同（表）。
治疗PTSD的关键是处理创伤性的记忆和与之相关的想法、信念。
PTSD的治疗方法包括心理治疗和药物治疗两类。对于病情不甚严重的PTSD患者，医师可仅使用心理治疗；对于病情较重或伴其他精神障碍的患者，起初就应使用心理治疗联合药物治疗。
其他
震后常见的心理问题还有抑郁障碍和哀伤等。
抑郁障碍主要表现为情绪低落、思维迟缓和运动抑制。此类患者均可采用心理治疗。对于轻性和慢性创伤性的抑郁障碍患者，心理治疗可作为主要的治疗方法。此外，可根据患者、治疗师及临床的不同特点选择不同的心理治疗方法。
哀伤是经历失去亲人或财产丧失后的一段心理修复过程。心理卫生专业人员应有针对性地开展一般心理援助和哀伤心理治疗。其中，哀伤心理治疗是处理丧亲的重要途径，协助丧亲者在合理的时间内，引发正常哀伤以顺利度过哀伤期。
表 ASD和PTSD的诊断标准[摘自《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）]
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ASD症状标准
以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：
①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；
②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
ASD.严重标准
社会功能严重受损。
ASD.病程标准
在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。
ASD.排除标准
排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
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PTSD.症状标准
①遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。
②反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：
不由自主地回想受打击的经历；
反复出现有创伤性内容的恶梦；
反复发生错觉、幻觉；
反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应（如心悸、出汗、面色苍白等）。
③持续的警觉性增高，至少有下列1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕。
④对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：
极力不想有关创伤性经历的人与事；
避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；
不愿与人交往、对亲人变得冷淡；
兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；
选择性遗忘；对未来失去希望和信心。
PTSD严重标准
社会功能受损。病程标准 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。
PTSD排除标准
排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
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不同人群的心理干预
震区普通人群
临床表现 可表现为急性应激障碍（ASD）、创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁障碍和哀伤等。
心理需求 寻求确定感、控制感、安全感及获得社会支持。
治疗 根据患者症状对症治疗，采取短期、低剂量用药。对于被诊断有精神障碍者，应由精神科医师定期观察及随访。
随访 由接受过培训的基层医师和非精神科医师采用书信、电话、面谈等方式进行随访。发现疑似病例，须及时向精神科医师报告，由精神科医师进行诊断并制定治疗计划，由基层医师执行治疗计划并随访。
震区儿童
临床表现 灾难发生后，大多数儿童出现的心理反应是正常的，只有少数出现ASD或其他心理障碍。
儿童情绪行为障碍可表现为持续时间较长的抑郁、焦虑、易激惹等情绪问题，以及攻击、破坏、自伤等行为问题。
学龄前分离焦虑障碍患儿可表现为不能与主要照护者分离，严重者甚至不能短暂离开主要照护者的怀抱。而年长的分离焦虑障碍患儿可表现为在主要照护者离开后过分担心照护者安全，不能正常学习与生活。
儿童抑郁症可表现为2周以上的郁郁寡欢，对周围事物缺乏既往的好奇与探索；与人接触被动，行为迟缓或呆板；食欲下降，体重减轻；对过去曾经喜欢的活动也索然无趣；或变得郁闷、易激惹或不开心。
此外，儿童也可出现与成人类似的PTSD，表现为警觉性增高、持续回避创伤情境及闪回等症状。
心理需求 寻求安全感、控制感（或确定感）、身心健康发展以及对原有疾病问题的解决。
治疗 对于情绪行为障碍患儿，首选心理治疗，可针对其年龄与个体身心发展的特点选择认知治疗或认知行为治疗。对于问题较严重或较长时间未改善者，可以选择5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物辅助治疗。
对于分离焦虑障碍患儿，不主张使用抗焦虑药物或其他改善情绪的药物。
对于抑郁症患儿，可选用SSRI类药或其他新型抗抑郁药，并结合相应的心理治疗（具有投射性质的艺术治疗或认知行为治疗等）。若用药，须告知其监护者注意可能出现的激惹、冲动甚至自杀行为。
对于PTSD患儿的治疗也应以心理治疗结合药物治疗（抗抑郁药）为主。
须注意的是，真正须用药的儿童极少，大部分儿童在生命健康和安全得到保障后会逐渐好转。对于符合上述疾病诊断标准的儿童应及时转诊并治疗。
随访 须对灾后儿童心理卫生问题进行阶段性随访，对于早期高危或异常的儿童也须定期随访进行心理评估与检查。必要时，可及时转诊给精神科医师以明确诊断并制定治疗计划。
救援人员
临床表现 灾区救援者在现场目击各种惨景，在艰苦的环境中从事高强度的工作，可能产生各种心理问题。主要有三类表现。
①身体反应：易疲劳；
②心理反应：创伤反应和人际冲突；
③职业困扰：耗竭感。部分救援人员可表现为ASD、PTSD、抑郁症及适应障碍。
治疗 主要分为药物治疗和心理治疗。药物治疗原则为根据患者的症状，进行对症治疗，可从低剂量开始，但不建议长期使用镇静催眠类药。此外，还可进行应激晤谈，引导救援人员通过各种方式自我减压，彼此之间互相鼓励和支持。
在救援结束后，引导救援人员适当宣泄情绪，做放松练习和压力处理。此外，还须保证营养与睡眠充足，重新建立正常的生活规律。
随访 对于明确诊断的救援者，在治疗期间要及时确定随访信息，保证治疗的完整实施。对于未达到诊断标准又接受过心理卫生服务的救援者，也应提供进一步的指导及今后的随访。
■ 链接
心理筛查量表工具的使用原则
·量表只能在患者数量多而心理治疗师人数相对不足的情况下，进行初步筛查时使用。
·量表筛查无法代替直接面谈筛查与评估，其结果只能作为临床诊断的补充参考依据。
·禁止治疗师仅为个人收集资料而对患者行量表筛查。
·使用量表对患者进行调查时，应事先向患者说明量表调查的意义和用途，并征得其同意。
·推荐使用“事件影响量表（IES）”，必要时可进行PTSD筛查。
·应将“患者自评量表”改为在会谈之后由治疗师他评；确实须与患者当面进行他评时，建议治疗师与患者在心理治疗外另约时间，并亲自与其会谈，进行他评。（摘自国家卫生与计划生育委员会印发的《灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则》）
表 事件影响量表修订版（IES-R）
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下面是人们在经历过有压力的生活事件刺激之后所体验到的一些困扰，请您仔细阅读每个题目，选择最能够形容每一种困扰对您影响的程度。
以下提到的那件事是： 请按照自己在最近7天之内的体验，说明这件事情对你有多大影响，
影响分5级，一点没有0、很少出现1、有时出现2、常常出现3、总是出现4。
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01．任何与那件事相关的事物都会引发当时的感受。
02．我很难安稳地一觉睡到天亮。
03．别的东西也会让我想起那件事。
04．我感觉我易受刺激、易发怒。
05．每当想起那件事或其他事情使我记起它的时候，我会尽量避免使自己心烦意乱。
06．即使我不愿意去想那件事时，也会想起它。
07．我感觉，那件事好像不是真的，或者从未发生过。
08．我设法远离一切能使我记起那件事的事物。
09．有关那件事的画面会在我的脑海中突然出现。
10．我感觉自己神经过敏，易被惊吓。
11．我努力不去想那件事。
12．我觉察到我对那件事仍有很多感受，但我没有去处理它们。
13．我对那件事的感觉有点麻木。
14．我发现我的行为和感觉，好像又回到了那个事件发生的时候那样。
15．我难以入睡。
16．我因那件事而有强烈的情感波动。
17．我想要忘掉那件事。
18．我感觉自己难以集中注意力。
19．令我想起那件事的事物会引起我身体上的反应，如：出汗、呼吸困难、眩晕和心跳。
20．我曾经梦到过那件事。
21．我感觉自己很警觉或很戒备。
22．我尽量不提那件事。
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事件影响量表是一个对被试对特殊的生活事件的灾难性体验的进行测量和评估的自陈式问卷，在原有的基础上根据5.12地震事件进行了适应性改编。它也可以用于测量在治疗过程中来访者获得的改善和进步(Horowitz, et al 1979; Corcoran & Fischer, 1994)。 IES-R共有22题，分为侵袭性症状，回避症状，高唤醒症状三个分量表。 α系数：Weiss and Marmar (1997)报告三个分量表的内在一致性信度很高（α从 .87 到 .92）。
重测信度:
样本一 (n = 429)侵袭性症状分量表 .57, 回避症状分量表 .51, 高唤醒症状分量表 .59.
样本二(n = 197) 侵袭性症状分量表.94, 回避症状分量表 .89, 高唤醒症状分量表.92. 两者差异较大的原因是样本二重测的间隔时间较短，创伤事件更新鲜Weiss and Marmar (1997)。
预测效度: 高唤醒分量表对创伤有着较高的预测效度(Briere, 1997). 侵袭性症状分量表和回避症状分量表可以预测来访者的改变和对创伤事件的反应的严重程度 (Weiss and Marmar, 1997, Horowitz et al, 1979).
内容效度: 侵袭性症状分量表和回避症状分量表高达85% (Horowitz, et al 1979)。 结构效度：三个分量表之间相关.74-.87。
结果提示：
回避量表：5+7+8+11+12+13+17+22=
侵袭量表：1+2+3+6+9+14+16+20=
高唤醒量表：4+10+15+18+19+21=
结果分析：
回避量表+侵袭量表=
0-8亚临床；
9-25轻度；
26-43中度；
44-88重度。
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关于药物治疗的循证医学证据
1. 患者在急性期时，非苯二氮卓类药可作为一线药物来治疗失眠（SOR：B）。
2. SSRI类药治疗PTSD常有效。常用药物包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀和文拉法辛（SOR：A）。
3. 抗抑郁药米氮平、抗惊厥药托吡酯和噻加宾在PTSD患者的治疗中有益（SOR：B）。
4. 哌唑嗪可能对治疗PTSD患者噩梦有作用（SOR：B）。
5. 利培酮和奥氮平可放大SSRI类药治疗持续PTSD症状的效应（SOR：B）。
[注：SOR（strength of recom⁃mendations）是推荐强度；A是极力推荐，B是强烈推荐，C是中度推荐，D是较弱推荐，E是不推荐。摘自《家庭医学教材（第8版）》（A Textbook of Family Med⁃icine，8th Edition）]
给全科医生的建议
1. 急性危机的心理干预是全科医师日常工作的一部分。
2. 大多数患者的症状会逐渐消退或自动解决，可能并不需要心理治疗。
3. 改善食物、衣物、避难所、卫生设施或医疗照顾的条件应是首先考虑的治疗措施。其次，是处理危机相关的暴力、自杀或危及生命的疾病，并应将治疗的重点转为聚焦于危机的治疗。
4. 出现急性危机或灾难相关创伤的患者可要求或不要求心理治疗。
若患者自杀或处于暴力危险中，以及患急性医学紧急情况或重要的精神疾病时，危机治疗则是必须的。
5. 研究显示，危机事件压力管理（CISM）和任务报告对于患者无帮助，经受大量创伤或灾难的患 者可能获益于心理急救（psychological first aid）。
6. 经历地震后的精神障碍还可表现为适应障碍（3个月内）、物质滥用（6-12个月）、广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖症、躯体形式障碍等症状。
其中，后4种障碍可出现在灾难发生后任何时候。
7. 全科医师可使用时间轴、生态图和轮轴规划等构筑特殊解决问题的方式。
8.选择单一症状开始危机治疗，通过培养使用适应性应对技巧来处理症状，并使用危机解决策略。若为缓解症状或治疗精神疾病，药物可能是必须的。
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