5.相关临床理论问题
和认同一样,投射性认同这个概念涉及到了精神分析学的各个侧面,玄心理学、心理发育、临床治疗等等。有关的内容将另撰文阐述。
但是,由于投射性认同和临床的紧密联系。相关的处理方式往往又会涉及到很多的治疗师重叠的经验,所以这里有必要单独列出来加以阐述。
首先需要澄清的是几个和投射性认同的临床应用有关的概念,分别是移情投射(Transference projection),投射性移情(projective transference),投射性反认同( projective counter-identification)。
移情投射是移情的一种类型,其中自体的一部分被归结为治疗师。
投射性认同是移情关系的一个方面,它和移情投射的区别在于移情投射绝大部分是一种内心的防御现象,而投射性认同除了是一种内心的防御现象外,它还包括了人际互动的过程,外在客体在此过程中也被卷入了。
而投射性移情中对自体的否认要比投射性认同更严重,和客体融为一体的感觉也没有投射性认同那么多。
至于投射性反认同的概念前文已经阐述。
简单的说,移情投射基本上可以理解为移情-反移情关系中的投射,而投射性认同是一种特殊的移情-反移情关系,投射性移情是介于投射性认同和移情投射之间的一种特殊移情-反移情模式。
概念的澄清是为了更好地处理投射性认同。在处理投射性认同的时候,我们首先需要确定的便是,这是不是投射性认同。就像我们在肯伯格的案例中可以看到的,如果把精神病性的投射性认同误判为神经症性的移情投射,从而进行直接的解释,会造成治疗关系的很大波动。
Pantone提出,一般来说,在精神分析学派内部,对投射性认同有三种处理方式。(Pasqual J. Pantone,1994)——克莱因学派的解释,沉默的反移情自我分析,此时此地的解释。
下面我们可以具体来看看这三种方法的不同:
第一,克莱因学派的解释
早期克莱因学派者是直接地用克莱因的学说来解释投射性认同。后来变得比较柔和一些。
比较有代表性的是比昂的一个例子。
一位患者沉默了三十分钟,然后告诉比昂他听到了铁块落到地板上的声音,比昂对此的的解释是,患者害怕看到自己内心有些什么。
患者接着说他害怕自己被谋杀,比昂接着解释,认为患者很嫉妒(忌恨)自己和治疗师,因为他们能够一起努力让他变得更好,这种嫉妒让患者把治疗师和他自己这两个人变成了他自己内心的一部分,就像一块死板的铁块和死气沉沉的地板的关系一样,这两个东西聚在一起不是要给患者生命,而是要杀死他。
比昂解释完后,患者变得十分焦虑,无法继续进行分析。(Bion,1959, p. 57)
比昂认为患者的焦虑恰好说明了解释的准确。克莱因学派对投射性认同的解释的特点就是解释和描述患者的内在(迫害性)客体,但是这种解释往往是让人难以接受和理解的。
后克莱因学派在对投射性认同的解释上做出了一些技术上的改变,更加注重此时此地的原则。包括比昂本人,我们在前文中可以看到,在容纳者模型提出以后,也不再如此强调直接的解释。
第二,沉默的反移情的自我分析
这种技术的代表人物主要是奥格登(Thomas Ogden)等人。(Ogden, 1979, 1982)
奥格登的理论背景有很大一部份是来自于比昂的“容纳”观念,当的确需要解释的时候,他认为需要注意解释时候的共情和和谐,并且留出足够的时间进行解释,而不要暴露治疗师的个人情感体验,反对分析师把自己处理投射性认同的过程清晰明白地告诉患者。
有一个督导的案例说明奥格登的观点。
被督导的治疗师处理一位自杀的女性,患者自己的母亲在她10岁的时候自杀成功。患者在治疗过程中经常出现自杀倾向、治疗师感到受到了威胁,觉得自己受到了躯体虐待,就像自己就要胃穿孔一样。治疗师告诉患者,只要自杀是持续的当前的威胁,自己就不可能有效地工作,清晰地思考。
奥格登告诉治疗师,他正在重新创造患者10岁时候 的生活条件。通过投射性认同,治疗师知道了和一个长期自杀的人在一起的时候要承担多大的责任。这时候需要做的工作是沉默的解释。
对于患者的自杀威胁,奥格登建议治疗师可以这么说, "我想你是想让我知道完全为你母亲负责而又完全不能帮助她的感觉是什么样的。” (Ogden 1982, pp. 570)
治疗师在处理投射性认同的时候,往往会出现一系列的疑问——
第一个疑问是,在治疗师发现患者的投射性认同时,治疗师应该,或者说可以做些什么?奥格登对此的回答是,治疗师要做的就是什么都不做。
治疗师他努力和他心中感受到的患者投射过来的感受共存,而不试图否认这些感受,或者竭力要消除这些感受。也就是说,治疗师试图让自己开放,能够接受这些投射的感受。
治疗师最主要的任务就是容纳患者的感受。有个常见的例子就是当患者抱怨治疗没有希望,没有母亲般的温情,没有爱意,没有治疗效果的时候,治疗师会感到挫败感、自卑感、无望感,这时候可以试着和自己的这些感觉共处,忍耐这些感觉,但是同时不要通过结束治疗来排斥这些感受。( Nadelson, 1976)
正如Winnicott提出的,患者提出来对自己的情况感受认识的“真理”必须被看作是一种过渡性现象,而这种“真理”是基于现实基础的还是幻想并不重要。(Winnicott, 1951) 投射性认同正如其他过渡性现象一样,病人的感受即是现实的,又是幻想的,既是主观的,又是客观的。
治疗师面临的第二个困惑是,治疗很长时间还没有效果,甚至效果越来越差,我还应不应该继续治疗下去,是不是要转诊?
对这个问题的回答是——
其实,治疗师要面对的问题不是“如果治疗无效的话,还应不应该继续治疗下去”,而是如何接受一个绝望的治疗,一个绝望的患者,一个绝望的治疗师。患者对治疗的抱怨的“真实性”就在于他的情感是真实的,他觉得一个“恰好”(good-enough mother)的母亲“必须”能够分享他的情感,安慰他,给他力量。
治疗师面临的第三个困惑是,是不是容纳就够了?有个和这个问题异曲同工的问题是,忍无可忍,无法容纳怎么办?
奥格登认为,从治疗师个人这方面来观察,在处理投射性认同的过程中,治疗师也不仅仅是充当一个供患者进行投射性认同的“容器”就够了。治疗师也有自己的心理问题会在此过程中被诱发。
患者所具有的感受、痛苦、冲突,其实治疗师自己也有,只不过在治疗师成长的过程中,特别是在受到专业培训后,他比患者更加有能力整合、修正、面对、代谢这些冲突和痛苦。患者和治疗师面对投射出来的感受时,不是说这些东西完全都是某一方的,另外一方与此一点关系都没有。
Winnicott同样认为,处理投射性认同需要治疗师在受培训过程中的努力,需要技能和应变能力。容纳患者的投射性认同需要治疗师有能力理解:我正在感受到什么,在我和我的患者之间发生了什么?而要具备这种能力,需要治疗师的接受良好正规的理论培训、个人分析、具有一定的生活体验、不错的心理学头脑。(Winnicott, 1960)
治疗师面临的第四个困惑时,是否需要解释投射性认同,进行多大程度的解释?
我们知道在进行分析中,分析师的能力不仅仅是理解患者,同时需要把自己对患者的理解通过解释传递出来。(Freud, 1914; Glover, 1931)
那么,分析师对投射性认同的理解如何通过解释传递,或者说需要在多大程度上通过解释传递出来?
对这个问题的回答是,在对投射性认同的处理中,解释的作用尤其重要。但是最需要解释的人在很大程度上不是患者,而是治疗师本人