开放式对话:心理治疗,还是生活方式?

开放式对话心理治疗,还是生活方式?
作者:Jaakko Seikkula 亚科.赛科罗
翻译:高健峰
来源:同济济慈2009 微信

Jaakko Seikkula, CARLOS ROSILLO @ elpais

我受邀撰写一篇有关于开放式对话的文章,这是我致力的领域。编辑的初衷是希望我告诉读者如何成为对话治疗师(dialogical therapist)。能写这个主题令我兴奋,但同时我也有些困惑:以一种治疗方法的角度来讨论对话式治疗让我有些不安。我从始至终就将对话或对话式(dialogism)看做是一种一出生时就已学会的生活方式:婴儿降临世间,有韵律地呼吸,并以此方式以一名积极的关系中对话者活着。他们接受着四周抚育者的传递的讯息,并以他们独创的方式自发而又用力地对此讯息进行回馈。而这,已然是关系中对话了(Braten,2007,;Trevarthen,2007)有介于此,我怎么能够把这样每天发生、稀松平常的事情看做是一种心理治疗手段呢?也许这样说会挺矫情的,不过我依旧将对话视作生活的产物,而并非是一种特别的心理疗法。依我之见,每一名想要在治疗中给来访者(病人)带来积极改变的治疗师,都要学着成为一名对话者。

对于这个问题,我要再展开些。把对话式治疗作为我选择的治疗方式对我来说是一个意义重大的选择,我诚心探索着对话式治疗,希望在临床中,能寻觅出更多的惊喜。我们开始越来越专注于提高饱受严重的抑郁和精神错乱之苦来访者(病人)的医疗服务。运用对话方式(dialogical approach)意味着动员患者所有的心理资源,包括病人和他的家属。在实践中,我们逐渐认识到,咨询师在运用对话手段面对许多严重精神病患者时所面临的诸多困境。

在芬兰的心理治疗领域,在我们所谓的特殊治疗方式(methods of therapy)中,对话手段占据着核心地位。后文,我将介绍对话治疗在芬兰西拉普兰起源及发展过程,再以实证研究来为对话手段的有效性提供一些数据证明。

『 治疗会谈中的开放式对话 』

需求调整技术最具震撼的突破性在于它的开放性治疗会谈(open treatment meetings)的理念。我们是在1984年从Turku团队听闻这样的理念的。在当时,我们正遭受着重大的挫败:无法很好的把精神分裂症患者的单独治疗同给其亲属提供的家庭治疗很好的整合在一起。伊始,这两种疗法看起来实在是相去甚远毫无联系的。随后我们听闻了开放式会谈(open meeting)的概念。在开放式会谈中,病人及其家属在最开始就同时参与在会谈之中了,而不是我们刻意为之让某次会谈只能有病人或者只能有家属。在Turku小组中,是否参与会谈,是征求与会者的个人意愿为先的,而不是根据心理学家的心理评估后进行筛选。

在治疗会谈中,与主诉问题相关的主要当事人同病人一起合作参与。所有的治疗策略和决定取决于会谈过程中与会者的当下状况(present)。会谈以一种开放的讨论式的形式进行,所有的与会者在同一屋中围圈而坐。最先召集众人展开会谈的人首先开始发言对话。而在与会者问话环节,没有一个优先级的设置:每一名与会者都能进行积极的访谈(interview)。

最先的问题要尽量开放式(open-ended)以确保家庭中的每一位成员及社会支持系统的每一人都能在此时此刻讨论起有关于主诉者的相关情况。团队亦不在事先设定会谈的主题。在一开始,所有接受访问者的任务是确切回答患者提出的任何问题。而更多情况下,他们会提出更深层次的问题来作为对患者问题的应答。这表现出与会者开始把病人同其他亲属的所言所语纳入了思考之中。有时,以他人的说话方式进行复述,会让对话更直切主题。

在确保不去打断他人对话进行的情况下,在会谈中的任意时刻,每一名与会者都有权利发表自己对问题的看法和意见。每一次新的发言者需要对先前的发言者的内容进行相关回应。这意味着,他们在给出看法时,可以以询问方式对讨论内容进行更深度的挖掘,也可以对其他与会者给出的当下的想法进行一定的反馈。在看法阐述过程中,一些特定措辞(specific phrases)会逐渐浮现,来更好描绘病人的困苦经历。

每一名家庭成员都有义务发表就其个人而言,在患者身上最引人注目的议题。等所有重要的议题发表后,召开会谈的团队成员会说:“让我们结束这次的会谈吧。”结束的环节很重要,但在结束之前,需要遵循一下病人自己的心声。举例来说,可以问:“我想差不多我们要结束此次会谈了,不过在结束之前,还有没有什么内容需要我们讨论的吗?”在会谈的末端,这样做有助于简略的总结此次讨论的主题,特别是有没有讨论出一个决策方案,如果有,它是什么。会谈的长度可以弹性变动,不过一般以90分钟左右为佳。

正如读者所见,这个方式在许多方面都响应了Harlene Anderson和Harry Goolisian的以对话式,语言为主的家庭疗法(1988),后来Anderson更将其发展成了合作治疗疗法(collaborative therapy)(1997)。我们同时也发现了与Tom Anderson(1991)在小组反应对话和过程的工作中的相似之处。有趣的是,这些治疗方法同我们的治疗方法几乎同时出现的,只不过我们在后来才了解到它们。这些存在给了我们更多的支持和信心去坚定自己最初选择的研究方向。

在一开始,工作中的开放式很鼓舞人心,我们积极的去落实和推进,因此很快我们便遇到了一些困惑和出乎意料的情况。后来我们意识到这是一个必然的结果,它预示着病人和家属开始投入治疗,开始理解问题,开始积极地计划治疗方案。我们于是便改进了原先方式,在治疗技术上进行一定的引导。此外,我们还面临着许许多多的心理治疗上的僵局。我们便对家庭成员说话内容的选择进行了适当干预,并且要求他们能够站在一个现实的立场上考虑问题。

我们对于精神疾病和家庭治疗的观点,有如下挑战:

(1)我们没有一个事先结构式的治疗计划,每一次的会谈都会产生一个治疗计划。计划产生和再计划的过程对于治疗来说是有帮助的。

(2)我们摒弃了治疗师的职责是改变家庭系统功能的观点。

(3)我们意识到在公共住院环境中,家庭的工作也是必不可少的,而并不只是医生的工作。

(4)既然系统家庭治疗不是一个好的解决方式,我们便开始寻求新的方式。家庭治疗集中于家庭系统功能的问题和症状,可在产生开放语言的环境中,而无论是否它对家庭系统存在着一定的功能,我们力求每一种不同的声音都值得聆听。对家庭的干预不是去对家庭内部的交互作用进行改变,而是帮助家庭创造(generate)新的家庭语言和叙写(narate)新的改变可能。

『 在对话中遇见 』

我们发现,开放式会谈整合了治疗的内容,而不是仅仅只在形式层面上进行对话。而对于治疗中的遇到一些混乱不确定情况,俄罗斯语言学家、文学家巴赫金(Bakhtin)的作品中有关于生活方式的复调理论(polyphonic )和对话式(dialogism)给我们指引了一些方向。

我第一次在俄国语言杂志上阅读到巴赫金的论文。我醉心于巴赫金描绘出的陀斯妥也夫斯基(Dostoevsky)小说的“复调”写作方式,而这种“复调式“,我们正在开放式会谈中经历着!在治疗会谈中,有许多此时此刻的声音,正如巴赫金所指,在复调会谈中,每一位与会者的立场,特别是”作者“的立场,是会突如其来发生转变的。要让会谈有所建设性,唯一的方式就是创立一个对话环境,在”复调“环境中,每段声音都能得以发声,因为每个声音都弥足珍贵。

根据巴赫金理论(1984),复调小说的作者是无法掌控小说角色的行为举止的。小说家要让小说完成,他唯一的方式就是积极地同这些角色进行对话。我们意识到,作为治疗师的我们,就是会谈小说的“作家”,我们的职责是在撰写这部“治疗小说“。因此我们摒弃了传统的治疗方法 ,即定义病人的病症并尝试干预来消除症状这样的做法。

开放式对话会谈聚焦于加强病人成人化的一面,正常化其处境,而不是专注于处理其退行行为。(Alanen,1991 )。治疗的起始点可以是家庭在描绘病人问题时所使用的语言(language)。“问题”本身是社会建构后的产物,同时在每次对话中也会重新形成(reformulated),被赋予新的姿态和意义。在会谈的每个此时此刻中,每个人声音的出现,每一次独特的表达,都是欢欣鼓舞的内容。

与传统疗法不同,治疗师的任务不是进行干预。虽然许多家庭治疗流派特别专注于创造一些独特专门的问号方式进行访问,在开放式对话中“聆听并易感性地回应着”(listen and responsively responding)是个重要的主题。治疗团队可以对他们从家庭那儿听到的内容进行反馈,此时家庭倾听着,彼此交替。

精神病学体系下开放式对话

对我来说,开放式会谈同西拉普兰的公众精神病学服务体系密切相关。“开放式对话”(open dialogue)这个术语在1995年首次使用来描述以家庭整体和社会网络系统为核心的治疗模式(Seikkula,1995)。它包含有两部分的内容:第一部分,在对话情境下,所有外围相关与会者参与到会谈中,共同建设和产生新的语言,新的理解。第二部分,这给整个精神病学实践系统在这块全新的领域里提供了指导性的方针。也就是说,开放式对话不仅仅是一种与病人、与病人家属、与病人的社会网络展开对话的形式,它同时也是整合整个精神病学治疗系统的资源来使得对话治疗得以实现。

在开发这种新的治疗手段时,我们逐渐意识到在西拉普兰进行的关于精神病学体系的研究的重要意义。运用行为研究使得我们对开放式对话能够进行过程的评估,并得到了一些实证性的证据证明其有效性。行为研究运用专门的方法来研究人类行为,在行为研究中,研究者自身也是被观察的一部分。在这些研究中,我们发现若能加以利用系统中的额外资源,将比使用其他手段更有利精神病人和抑郁患者。研究同时也证明了治疗需要在更多的地方展开:积极地调动患者家属及其社会网络的资源。

根据以上原则,能够最好的调动患者积极的心理资源方法,包括:

(1)即时反应:在接到联系后的24小时内,即时给出反应,组织第一次会谈。

(2)社会网络视角:邀请与病人切实相关的社会网络人员、医疗人员参与会谈,共同讨论实际问题。

(3)灵活弹性:对患者及其亲属的各种专门需求进行疗法上的调整。

(4)承担责任:谁第一个接到联系,职业团队中的谁,就要负责起组织第一次会谈的责任。

(5)心理连续性:组织来自不同心理领域的医疗团队,举例来说:来自儿童精神病科的医护人员,来自精神门诊部门的医护人员,以此类推。如果需要,最好组织一个长期固定的医疗团队。

(6)对不确定性的容错:对于不确定性事情,有所保留而不下结论,共同创建出一个“活”的讨论团队一起讨论问题。

(7)将对话性视作连接会谈的首要目标:以此来增加对实际时间和病人生活的具体理解。关于“对话性”,有两方面的内容,既是在回应中理解情况,也是让患者家属承担起此前没有想过要去承担的内容,同医疗团队一起探索解决之道。

最早系统研究开放式对话的研究对象是西拉普兰的一小撮病人。这些研究对精神病理学的发展起了有益的作用。在一个5年跟踪研究中,85%的病人没有遗留的精神疾病症状,85%的患者开始了全职工作。只有1/3的病人在过程中使用了抗精神疾病药物。随着开放式对话在西拉普兰的实践,也有证据表明,在过去的25年中,罹患精神分裂的人数开始减少了。

复调式对话中的此时此刻

以上是我对于心理治疗的个人理解。这不一定是个广泛适用的模型,不过其产生来源于西拉普兰处理精神健康问题的实践经验。在过去的20年中,我积极地实践着开放式对话,接待了数以百计、千差万别的病人们,有孩子、青年人、成人和不同家庭等。我认为把对话手段运用到不同的情境中是存在可能的。

不过令我感到惊奇的是,有许多经验丰富,专攻一术,只从事某个领域心理疗法工作的心理治疗专家也开始在治疗过程里使用“对话方式”来同病人一起工作。正如我所认知,对话不是一种技术:它是一种生活方式。我们在生命的最开始就学会了这种方式,这样就解释了为什么对话能够带来巨大的改变的原因:因为对话是生活之本,朴素而实在。这样的说法似乎太简单了,我们无法轻易的相信:真正能够带来治疗的因素仅仅是被听到,去反应,并且反应被给予、被接受到,我们的治疗就以履行了使命。而这,就是真相。我们的病人学会了对话的能力,他们在此之中重新寻回了生命的意义。

要如何才能做到呢?对治疗师来说,沉浸于此时此刻,对面前那位切切实实存在的人,他的言语,他的行为,他的动作的给出真诚而自然的反馈,可能是一个需要修炼的能力。他要沉浸入一种“此时此刻的参与即是存在”(once occurring participation is being)的状态中去。

Tom Andersen(2007)专注于研究在治疗过程实践中三种真实的治疗情境:

(1)在“要么…要么…”(either-or)情境中,专家掌握的病人情况是看得见摸得着不过是死的。在某些意义上,他们定义了疾病,不过这样的定义再也不会随治疗过程而发生改变了。是“精神分裂”就是“精神分裂”了,仅此而已;

(2)在“既是…也是…”(both-and)情境中,专家将病人情况视作是多种可能性都是并存的。这样的方式是活着的和可见的。举例来说:在家庭疗法的会谈中,我们为每一个声音都保留空间任其表达,而不去质疑和评论声音传达的内容是对是错。

(3)在“既不是…也不是…”(neither-or),病人的情况是灵活但不可见的。我们有时会觉得有事情发生了,有改变出现了,可是我们却不能用精确的言语将此表达出来。我们可能会说,这事好像也不是这,也不是那的,不过我就是知道确实有这么一件事情的。Andersen给了一个关于握手的例子。握手不知怎么的表达了我们身体内部某个部分参与了对话,然而却不能用语言说不出是哪一部分,不过身体就是有感觉的,这就是身体化(embodied)。

Daniel Stern(2004)强调此时此刻的重要作用,他提出与其执拗于精神病学和精神动力学诊断,不如将重点放在来访者的叙事(narratives)上。治疗师其实更像是一个利用不同流派不同理论的解读者给来访者的故事赋予意义。他们将外显知识(explicit knowledge)以语言描述。Stern提出从对外显知识的分析转变到对内隐知识的理解上。内隐知识体现着身体化的语言中,发生在当下,并且几乎不是通过口头语言的形式传达的。这是一种觉知:我们在还未开口之前,有些事悄然发生了。

主体间性(intersubjective quality)的意识在特热沃森(Trevarthen)母婴互动研究中有所体现。特热沃森仔细观察了父母和婴儿之间的互动并发现早在出生后的前几天,最初的人际对话就出现了。抚育者与婴儿的互动就像一支优雅的双人舞,充满着情感的协调。面部表情,手势,语音语调构成了一个个动感的音符。这是如假包换的对话:孩子的行为举止引起了父母的情绪变化,而父母的一举一动,也能引起孩子的情绪波动。

Braten(1992)把虚拟他人(Virtual Other)描绘成婴儿独有的思维。婴儿在等待着一个真实他人(Actual Other)同他对话,如果这个真实他人没有出现,那么就开始会同虚假他人对话。亲近的关系在即时的反应中诞生,在前语言期的情感交流里存在。

在每一次会谈中,两段“历史”在发生着。第一段历史是由我们的作为身体化的、活着的人的存在而创造的。我们通过适应他人创造出了多元声音的复调体验。Slgado和Hrmans(2005)指出,我们不能称这为“经验”(experience),因为经验这个词已经含有的心理学意义包含着他人和他人在场的情况。复调体验是身体化(embodied)后的体验,是置身参与对话后个体心中涌现出的如流的体验。家庭会谈(family session)的设置已经包含有一些家庭成员和通常是两到三名咨询师了。这些历史的发生几乎没有用语词,不过并非全部如此。那些涉及到我们在会谈中存在的语词通常也包含了许多重要的情感。这些情感同我们自身克服生活中的诸多困境的体验相联系。举例来说,会谈中的每个人看起来是在讨论这一特殊情境,其实可能描绘和反应的是自己的故事。

在故事中产生的另一个历史是活着的人说着的他们的生活。故事(stories)通常指的是过去,它们抵达不了此时此刻。然而当这一词被明确的表达出来,当这一语被清晰的听见,那这些表述过去的含义就消失了,当下的表达赋予了它此刻的生命。综上所述,对话是叙事取向(narrative orientation)的。正如Lowe(2005)所说,“会谈风格,只是简单地跟着(follows)会谈行进,就事论事,而叙事或焦点(solution-focused)的风格是试图去引导(lead)会话。”开放对话在对话方式上,治疗师的角色位置是不同的。他们不再是一个干预者(interventionist),带着先验的地图来审视病人的故事,而是集中于如何对来访者的言语方式(utterance)进行回应,并能活化运用他们的答案来挖掘出病人更多的心理资源。“对于语词(也对于整个人类)来说,没有比缺乏回应更糟糕的事“(Bakhtin,1984)团队成员倾尽全力地去回答(answering)是一种积极的反应,是对对话原则的诚挚的敬意。回答并不是给患者一个解释或者诠释,而是示范出一种”对话治疗师式的反应方式“,即你所说的我已经听到了,如果可能,对于其所说的内容可以给出一个开放式的新的观点。

团队成员扮演的角色是一个身体化的人,他们发自内心的对屋中每一个人所说的话抱以兴趣,他们真挚地回应,并记得避免给出一些类似于“你说错了“这样的建议。这样的对话,这样的应答,就像给整个对话增加了自然悦耳的旋律。随着治疗的进行,有时需要成员去发现自己内在的声音时,他们同时亦是自己最忠诚的回应者。说者言其语,听者言其闻,而后者的回答又能激荡起前者内心声音的冒出,这能让说者更了解到自己究竟说了什么。此外,用病人熟悉的日常用语与病人交流,团队成员的发问将更能贴合到患者所述的泛泛而谈的事实以及其后与众不同的情感。

复调中的声音

将人与人之间的感知视作是主体间性(intersubjective)的观点抛弃了原先将个体视作是自己生活的主体(subjective)的观点制约,后者在某一程度上把人的行为禁锢在了个体(individuals)内。 而复调自体(self)是在社会中构建的,是在回应中得到命名的。柏拉图(Plato)在其早期工作中就将自体视作是社会的产物:“当我们在运用心智(mind)思考,我们就是在与自我对话,我们会对自己说,对与不对,回答着自己的问题。而当这场对话变成一次或长或短的决策时,在疑惑散去后,你会发现心中的两个声音都在论证相同的一件事,我们称这样的事情为“心智的判断”(its judgement)“。

心智(mind)是一种内在的声音。一种持续地自发地对他人的回应。声音是说话(speaking)的人格(personality),是说话(speaking)的觉知。(Bakhtin,1984)这里的人格不是指人内在的心理结构,而是在说话(speaking)过程里出现的行动,从这个角度上来说人类的觉知是创造而来的。(Stiles,2002)所有的体验都会在我们身上留下微妙的痕迹,只有很少的一部分能叙说、表达。这些痕迹转变成了言语,变成了生活的声音。当体验成为言语,它们不再是无意识了,它们变得有意识。(Bakhitin,1984)Stern(2004)认为与其大声说出有些无意识的东西存在也好过不说,而任由其情感体验被自己压抑。

复调的形式不止一种。心理学家Kauko Haarakangas(1997)描述了两种复调:水平复调和垂直复调。水平复调里包括了在会谈中真实存在的与会人们交流互动的声音,比如说治疗师、医疗队、病人,病人亲属等。这意味着会谈联盟已然建立。与会的诸位都有其独自的声音。如果我们想要充分调动当下每一个人的心理资源,我们就需要保证每个人都能够以他们自己习惯的方式表达出来。

而垂直复调包括每个单独与会者自己内在的声音。每个参与者的内在声音,也开始成为积极的参与者,他们调动了自己的内心体验,来针对目前的主题提供看法。举例来说,当一个人说道关于自己父亲的记忆时,与此相关的声音和体验就会在他心中泛滥开来,开始参与成为对话的一部分。

最后的反思

以上我阐述了一些在以开放式对话为生活方式的过程里一些重要的部分。正如我开篇所言,我觉得将此疗法称之为心理疗法让我有些不舒服。可与此同时,开放式对话也确实是一种疗法,正如先前两个案例所述,开放式对话引导了一次访谈的内容。许多研究发现,纳入多元的角色同时参与创造语言,确实能帮助来访者挖掘了许多自身的资源。

在20世纪80年代中期,第一次叩响了开放式对话的大门之后,我就开始关注着对话,包括回应的重要意义。随后,我也开始对于人类群体主体间性的研究产生了兴趣。作为切实活着的人,我们是有关系的存在。我们在关系里诞生,又在存在的关系里具体化了自己的结构,成为切实存在的人。——这些都极大的帮助了我们去了解到了对话的重要意义。没有什么比被听到更重要,听到与回应源源不断地产生着新的对话关系。疗法的任务即是在寻回对话的能力。

因此,心理治疗师的任务不该是通过干预患者的方式引导他发生改变。作为专业人员,我们的任务是去追随(follow)着患者的生活方式及其惯用的语言——而不是事前设计。这很难做到。对我而言,也是一个挑战。根据一些研究,也许我们可以采取多元的视角来看待来访者问题并对其进行反应的时候,我们就可以具备这样的能力。而研究如何去回应很有实用价值,因为对话实在回应他人的过程中产生的。

有关于开放式对话简单性还是复杂性的内容一直是个矛盾之处。它像生活一样简单,但与此同时,它也像生活那样困难。不过对话,是我们无法避免的东西,它像呼吸,工作,恋爱,兴趣,开车一样,这就是生活。最后我想以垂直复调的方式结束本文,我想到了巴赫金,他在1984年写到:

“真实的人类生活是一个开放式对话的生活。生活是发自纯然的对话,意味着积极参与对话:去疑问,去留心,去回应,去应允,等等。在对话中,一个人全身心地参与其中:用他的眼睛,用他的嘴唇,他的手,他的灵魂,他的身体和他的举手投足。他把自己的全部投入到表述(discourse)之中,这些表述构筑成了人类对话的结构,最终成为世界共有的哲学对话(symposium)。”

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Jaakko Seikkula 作者:Jaakko Seikkula / 429次阅读
时间:2017年8月03日

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