第四章 团体IPT第2-8次会谈(中期和结束阶段)
准备一个和初始阶段相同材料的文件夹：
- 抑郁评定量表
- 团体领导者每周咨询记录(附件6)；
- 团体领导者和督导老师任务清单(附件7)。
在团体IPT的中期阶段，团体成员积极工作，寻找解决与当前抑郁症有关的IPT问题领域的方法。这些问题领域是由团体领导者和团体成员在团体创建前会谈中共同决定要聚焦关注的。
在中期阶段会谈期间：
- 继续让团体成员在团体中感到舒满意，并且让所有团体成员继续讲述他们的抑郁症状，以及他们是如何尝试克服这些症状的。
- 帮助团体成员相互倾听，并提出解决问题的建议。
- 鼓励团体成员尝试新的方法。
- 帮助团体成员相互关心，善待彼此。
- 继续讲明每个人都有恢复的希望，每个人都可以改变自己的生活，可以感觉好起来。
4.1团体IPT中使用的技术
在团体IPT整个中期阶段中都可以用以下7个技巧来解决4个IPT问题领域。
技巧1：抑郁症的评定
以询问每个团体成员自从上次见面后感觉如何的方式来开始每次会谈。用抑郁症量表检查每个团体成员的抑郁症状。为了加快速度，只集中询问团体成员已提到过的症状(见下面4.2.1节)。
调适注意事项
如果所有参与人员都是非文盲，在会谈开始前要求每个团体成员填好自己的表格。
保留以前症状评定的书面记录(团体领导者每周咨询记录中的一部分)，并将这些记录在每次会谈时带上，以提醒团体成员注意近几周症状的变化。并对变化进行评论分析(您的症状正在好转：您仍在与抑郁症作斗争，但您看上去正在改善。)
技巧2：将情绪与事件或事件与情绪连接起来
例如，当某个团体成员说“我感到很忧伤”时，团体领导者需要问“发生了什么事?”或者，如果某个团体成员说“我和妻子发生了可怕的争吵”，团体领导者要问“对这件事您有什么感受呢?”
连接情绪和事件是团体IPT的一项基本技术，这与每个团体成员都相关。它通过阐明一个人的情绪与生活事件的联系而让抑郁症变得容易理解。你不仅应该注意负面的，也要注意积极的事件和情绪，注意指出改善的地方。例如：
爱丽丝：这个星期我感觉好多了。
团体领导者：我很高兴听到这个消息。您认为是什么让您感觉好点了呢?
技巧3：沟通分析
详细描述近期与他人的一次互动，可以帮助团体成员了解他们提供的语言和非语言信息，以及交谈内容和形式是如何影响到他人，以及被他人影响的情况。在团体IPT会谈期间，要与每个团体成员进行至少一次沟通分析。
如果一个团体成员谈论了上一周发生的许多事件，请他们挑选最影响他们情绪的一个，进行详尽的描述：如果我当时在那里，我会看到什么?您说了什么?她回应了什么?她说这些话时您感觉如何?这一分析可以提供信息，有助于随后改善团体成员的人际互动和个人情绪。
技巧4：决策分析
这项技巧有助于团体成员想出解决生活问题的选择和方法。与团体中的每个人一起使用这项技巧。让团体成员把注意力集中在影响他们生活的问题上；要求个人和团体尽可能提出多种选择方案。(关于这种情况您打算怎么办?您有什么选择?)在这个“头脑风暴”阶段，重要的是不要武断地评论这些方案是否真正有用。团体完成头脑风暴后，讨论这些方案的优缺点，并选择一个或组合几个方案，在接下来一周进行实践和尝试。寻找战胜抑郁症的方法。可以增强个人处理绝望和无助情绪的能力，这些情绪经常伴随抑郁出现。
技巧5：角色扮演
这包括表演一段最近发生或计划完成的谈话来帮助团体成员更好地理解他们自己的以及其他人的感受和行为。团体成员有时可以同时扮演两个角色(他们自己和其他人)。
技巧6：人际技能的建立
这包括以适宜当地文化的方式来培训团体成员的人际沟通技巧,包括如何：
- 找个适合的时间来谈论重要的话题；
- 专注于某一具体情况而不是对所有不如意都面面俱到；
- 澄清期望；
- 理解(虽然不是一定去接受)别人的观点；
- 与其他人进行协商(“先给后求”)；
- 以感激的姿态来对待那些如自己所愿的方式而进行的互动。
虽然有些团体成员需要学习如何使用这些技巧，但是基于各人的具体问题和现有的状况，你会发现有些人可能已不需要在这方面再进一步学习很多或者根本就没必要再学习了。
调适注意事项
使用这项技巧几乎总是需要与当的文化相适应。例如，在许多文化中，直接面质可能是不可接受的；相反，委婉的方式可能更有利于人们传达信息。
技巧7：家庭练习/布置演练
每一次会谈都鼓励团体成员在日常生活中去练习他们在团体中学到的知识。然后再向团体汇报情况进展以及他们的收获。在会谈结束时，确保所有的团体成员都理解他们的家庭练习，鼓励他们再回到团体中汇报哪些练习有效，哪些无效。
4.2中期阶段任务
中期阶段任务–第2-7次治疗会谈
任务1：以回顾团体成员的抑郁症状来开始每次会谈(15-20分钟)。任务2：把抑郁与上周发生的事件联系起来(10-15分钟)。
任务3：针对不同IPT问题领域使用不同的策略(45分钟)。
任务4：布置练习，结束会谈(15分钟)。
4.2.1中期阶段任务1：以回顾团体成员的抑郁症状来开始每次会谈
持续时间：约15-20分钟
分为以下两个步骤：
步骤1：开始团体会谈。
步骤2：回顾抑郁症状。
步骤1：开始团体会谈。确保准时开始团体会谈。欢迎每个团体成员。如果需要的话，回顾团体规则。
步骤2：回顾抑郁症状。逐个询问和评定每个团体成员的抑郁症状。
完成这个步骤有很多不同的方法：例如，1让团体成员在会话之前先填好评定量表(针对非文盲)；2团体领导者读出评定量表的每个问题，团体成员自己评分；3团体领导者依次审阅每个人的量表，询问团体成员在上一次会谈提到的症状是否有改变；4让每个团体成员自愿讲述上周的情况，团体领导者来完成量表。针对不同的情况和团体成员的需求来调整方法很重要(比如，成员的文化程度，自信心等)。记住没有单一的“正确”方法。
下面举个例子来说明如何询问这个重要的问题：
团体领导者：自从我们上次见面之后您过得怎么样?
当一个团体成员说完他的感受，马上完成评定量表(技巧1：抑郁症的评定)，评论一下这个成员的抑郁症状与上周比较，是有改进，没有变化，还是更糟糕了。
4.2.2中期阶段任务2：把抑郁与上周发生的事件联系起来持续时间：约10-15分钟
事先决定好这次会谈中你要选择哪几个团体成员作为关注对象(一般每次3-4个成员)。尽量选择在上次会谈之后好和坏的事情都经历过的团体成员。
分为以下两个步骤：
步骤1：讨论上周发生的事件。
步骤2：把这些事件与团体成员的问题领域联系在一起。
步骤1：讨论上周发生的事件。请团体成员说一说上周(或者如果超过一周的话，自从上次会谈之后的时间段)发生的有关抑郁改善或无进展的事件。
步骤2：把这些事件与团体成员的问题领域联系在一起。使用技巧2：把情绪和事件以及事件和情绪联系在一起。在这个会谈中，你应该把情绪如何影响人际关系事件和人际关系事件如何影响情绪联系起来。例如：如果团体成员说：“我这周的情绪真的很不好”，你就要找出到底发生了什么事情以及人际关系事件与该团体成员的问题领域有什么关联。如果团体成员说：“我和我的亲戚经常吵架”，那么在你进一步探索具体发生了什么之前你要找出这件事是如何影响该团体成员的抑郁症状的。你可以问：您在吵架之后有什么感受?您的抑郁症状发生了什么变化?
如果不是每次都有时间，至少保证每一个成员每隔一次会谈都有机会去讲述他们生活中发生的事情。
4.2.3中期阶段任务3：针对不同IPT问题领域使用不同的策略
持续时间：约45分钟
在这个任务中，你要应用第五章介绍的策略去解决各个问题领域。当你应用这些策略时，你会用到上面所说的7种技巧。
4.2.4中期阶段任务4：布置练习，结束会谈持续时间：约15分钟
提醒每个团体成员在下次会谈前为他们的具体目标持续努力。例如，一位女性自从她丈夫的家人停止串门后就患上了抑郁症。她的目标是试着去得到他丈夫的帮助来解决这个问题。在会谈中你已经和她讨论过可以用来解决冲突的策略(策略请参考5.2部分)，你要强调其中一个你特别推荐的方案。比如，在某周她的目标就是找一个合的机会告诉她的丈夫，她对他的家人的行为的感受。
在结束这次会谈之前，你要确认下次会谈的时间，并给团体成员留下提问的时间，提醒他们在这次会谈后感受可能有或没有什么变化，但他们接下来还有几次会谈要参加。
4.3中期阶段会话的案例
下面是一个中期阶段会谈的案例。我们前面提到过，每次会谈都是从团体领导者欢迎团体成员并询问谁愿意分享自己上周的感受而开始。这有助有你评估团体成员的心情和他们在这个团体内的舒度。试着让每一个人都说一说他们的症状。让每一个人都简单描述一下自从上次会谈之后的症状大约需要15-20分钟(任务1)。
当症状回顾完成后，询问团体成员谁愿意说一说上周发生的事情(任务2)。
团体领导者：欢迎大家回来。(团体领导者先提醒团体成员还剩多少次会谈)这是我们的第四次会谈，这次之后，我们还有四次会谈。我很想听听你们每一个人都说一说你们这周感觉如何：您觉得难过或忧郁吗?(使用当地的语言来描述抑郁)您的心情、睡眠、饮食、精力情况怎么样?(团体领导者目光扫视整个房间，期待某个成员能说点什么。一般是某个团体成员会主动说点什么，如果没有人说话，你可以选一个人问一下)。詹姆斯，您呢?上周您说您感到难过，经常哭，这周怎么样?
詹姆斯：我仍然感觉很难过。
团体领导者：您能跟我们说得详细一点吗?
詹姆斯：我感觉什么都不对，我一直哭，只想坐在椅子上，我甚至不想和我的孩子们待在一起。
团体领导者：是的，我记得您上周就是这样。也不想和您的孩子在一起，确实很艰难。
(团体领导者与詹姆斯一起完成抑郁评分量表)。您这周的抑郁得分稍微低一点，这说明您稍微好一点了，但是仍然有抑郁。我们还剩四次会谈，让我们一起努力来帮助您改善吧。其他人的情况怎么样?
阿奈尔：大部分的时候我感觉和从前一样，但是有一天我稍微开心一点。团体领导者：有一天您稍微开心一点?那很好。稍后我希望您能告诉其他人，您开心的那天发生了什么事情。让我们先来完成您这周的抑郁量表吧(团体领导者填写抑郁评定量表)阿奈尔，您的抑郁比上周好多了。其他人能说一说你们上周是怎么度过的吗?
以这样的方式继续下去，直到每一个成员都有机会去讲述自己这周的心情。不要强迫他们说话。随着时间的推移，随着团体成员舒适程度的增加，就会有更多的人乐于在团体里踊跃发言。
在这个时候，你可以问大家谁愿意分享过去的一周内所发生的事情。把事件和抑郁症状联系在一起是很重要的(任务2)。下面我们继续之前中期阶段会话的例子。
团体领导者：现在，你们每个人都分享了上周的感受，我们来分析一下你们为什么会有种感受。阿奈尔，您之前说您上周有一天感觉开心一点，那天到底发生了什么事情让您有那样的感受呢?
阿奈尔：我的弟弟过来帮我了。他知道我最近不太好，他跟我谈心，还帮我修了自行车。可能这就是我为什么会感觉好些，我喜欢我弟弟在我身边。
团体领导者：阿奈尔，您刚才说的非常重要。您已经意识到自己生活中的某些事情可以让您有所改善。在接下来的几周中，重要的一点是你们所有的人都应该努力去注意生活中会有什么事情可以让你们的抑郁减少，有什么事情让你们变得更糟糕。在过去的一周，你们当中还有谁注意到哪些事情可以让自己感觉好受一些的?
卡罗：我们村里的一些妇女帮助我的妻子和孩子。虽然她不想接受她们的帮助，但是她自己真的应付不过来，她病的太重了。
团体领导者：卡罗，谢谢您的分享。还有谁有要说的?(这个时候，大部分的团体成员已经可以舒地分享过去的一周内发生的事情以及他们的感受了。)
汤姆：我知道我比以前好多了，因为这一周我一直在干农活。还记得上个月没有一天我能完成农活任务吗?
团体领导者：你们当中有人记得吗?(这个方法有助于鼓励其他成员参与到对话中来。)
乔治：我记得。你当时确实感觉很糟糕，而且你也不喜欢别人来帮你。你现在听起来完全不一样了。这真的很好!我也感觉好点了。我从来没想过我可能会好起来。你可能以前也是这样想的吧?(汤姆点点头，但并没有说话。团体领导者鼓励他用语言来形容现在的感受。)
团体领导者：这正是每个抑郁之中人的感受，会觉得事情永远不会得到改善，永远不会好起来。但是汤姆和乔治现在知道了，当你们生活中的事情变好了以后，你们的感觉也会好起来。你们俩个也知道你们确实也付出了很多努力去改变你们的生活。
大卫：我并没有感到好一些，什么变化都没有。我也不觉得我以后会有好转。我妻子和妹妹去年都去世了，我现在还很想念她们。我再也不会开心了。我很孤单。
汤姆：你为自己病情改善所做得还不够。(这个回答可以理解为不太支持，团体领导者需要确认一下大卫对汤姆说的话有什么感受。大卫是否感到受伤害?这里团体领导者可以加几句支持性的话。)
团体领导者：对某些人来说，在特殊情况下，好转可能需要很长时间。面对生命中两个如此重要的人的死亡很非常不容易的。有没有其他人跟大卫感受一样呢?(团体领导者等待其他人的反应。)汤姆建议过一些在团体会谈之前可以做的事情。每一天我们都可以在生活中做一些小的改变来让自己感觉好一点。大卫，您上次说会花更多的时间与朋友在一起，这样您就不会感到那么孤独了，有什么不同吗?
大卫：确实好多了。我去拜访了基德。我们见了面，我告诉他我为什么好久没有和他联系。他很高兴再次看见我。(这是一个进行沟通分析的好时机-技巧3。可以从实际的对话中获得信息。每个人都说了什么?这可以帮助我们了解为什么大卫和基德感觉都挺好)。
会话以这样的方式继续进行直到离结束还有15分钟。当会谈接近尾声的时候，提醒每个团体成员继续努力去解决他们的具体问题。
4.4团体结束阶段–第8次会谈
带上一个文件夹，里面备有以下材料：
- 团体领导者每周咨询记录指南(附录6)；
- 督导老师和团体领导者的任务清单(附录7)；
- 备忘录(结束阶段)。这个由团体领导者和每位团体成员在每次会谈中完成；每位团体成员也可以参与记录他人的备忘录，画或写下对该成员的记忆(附录8)。
结束治疗的讨论要贯穿整个治疗阶段。团体创建前阶段会谈、第1次会谈、第2-6次会谈中的部分以及第7次会谈都应提及结束阶段。结束阶段让我们有机会回顾整个治疗过程，也让每个团体成员有机会相互以及和团体领导者道别，也可以针对将可能再次出现的老问题或未来可能出现的新问题制定解决方案。这是一个特别的时刻，是结束，也是庆祝，就像完成学业或者为了一个激动人心的机会而离开朋友或家人一样。
在这次会谈之前，回顾每位团体成员上次的抑郁得分，为那些没有得到足够改善的团体成员制定后续计划。例如：转介治疗以得到更多的支持。
这里列举了一些结束阶段的策略：
- 欢迎团体成员，提醒他们这是最后一次团体会谈了。检查每位成员的症状和心境，这跟之前每次会谈的程序是一样的。
- 回顾每个团体成员的症状、心境和IPT问题领域的改变。(目标是否已经达到了?还有什么需要做的?)尽量具体一些。
- 询问团体成员他们对结束治疗的感受如何?担心、激动、自豪、还是伤心?你也要表达你自己对结束团体治疗的感受。
- 讨论一些在近期可能出现的问题的来源以及团体成员可以用来防止抑郁复发的技巧。(询问一些可能出现在每个团体成员身上的具体问题，以及他们已经学会的预防抑
- 郁的技巧。)
- 询问团体成员他们怎么判断抑郁是否又复发了，例如，他们最先会注意到哪些症状。根据每位成员的症状制定一个行动计划。例如：当你注意到自己开始有睡眠问题而且发现你自己一直想得太多，并且持续一周以上，请联系我或【诊所或机构名称】。
- 对症状没有得到改善或部分改善的成员给予支持。确保他们有机会表达对此的感受-如果可以选择的话-争取会谈结束后与他们单独聊聊。对那些仍然有抑郁症状的团体成员，你也许想跟他们讨论一下继续努力下去的可能的不同选择(这些选择基于可以获得的资源7)。你需要告诉那些疗效不明显的团体成员，他们并没有在这个团体治疗中“失败”，而是这种IPT团体治疗“失败”了，另一种治疗方式可能更合他们。
调适注意事项
针对非文盲团体可以选择的活动(如果你这么做，结束阶段需要两倍长的时间)：在结束阶段给每位成员准备一个笔记本，这上面包括他们的IPT问题领域和目标；对他们有效的策略 ；他们在进入和离开IPT团体时的抑郁症状；他们抑郁症复发的预兆症状的简短描述以及对应策略；能让他们回忆起这个IPT团体的一段笔记或一幅画(见附录8)。
有时候，由团体选择的应当地文化的结束仪式会很有用。
下面这个示例总结了这个会话阶段最重要的方面，但不是一个完整的对话案例。
团体领导者：我想提醒你们这是我们最后一次会谈了。今天我们将会再一次讨论你们是如何管理处理生活中那些可能让你们感到抑郁的问题。同时，我们也要讨论自从参加团体治疗以来你们所做的那些让你们有所好转的改变，在治疗结束后你们仍然需要努力做的事情，以及你们对结束这个团体治疗的感受。
爱丽丝：我跟我的丈夫现在相处的好多了。吵架没有以前那么多了，我的心情也好了很多，但是我担心下周没了会谈，我会不知道该做些什么。这里的每个人都帮过我，我担心我的抑郁会再次发作。
团体领导者：有没有其他人跟爱丽丝的感受一样?
玛丽：是的，我跟她一样。这周我开始想这些事情时感到难过和焦虑。团体领导者：那我们来讨论一下如果你们的抑郁复发，你们将如何确认?爱丽丝，如果您再次抑郁发作，可能会出现哪些症状?团体领导者：(对每个团体成员提这个问题。每个愿意回答的人说完后，你可以继续下去。)如果你们注意到这些症状又出现了，你们需要到这里来找我。如果我不在，就找我的同事。现在让我们讨论在这个团体里你们学会了哪些东西，可以用来帮助你们解决生活中问题。
(这部分讨论结束，继续下面的会话。)在接下来的一年里，有谁会预计生活可能会有大的改变?具体可能是什么?试着思考一下怎么运用从这里学习到的知识去解决这些问题。
(这部分讨论结束后，在整个会谈接近结束时，提醒团体成员，在团体治疗结束的时候，有玛丽这样的负面情绪是很正常的。)
你们中的一些人对我们今天就要结束这个团体治疗感到难过。其实我也一样，虽然跟你们说再见很难过，但是我对你们为所有治疗会谈的付出和关心感到骄傲。我很高兴能够认识你们，能够帮助你们在这个团体里彼此相互支持。
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【7】确保在结束阶段开始前你已经知道其他支持性资源和可转诊的地方，这样当他们需要更多帮助时，你会提供好的想法和选择。
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