www.psychspace.com心理学空间网精神分析的某些反思：說話如何了解經驗？
作者：陳俊澤、蔡榮裕(松德院區思想起心理治療中心)
1.「精神分析」與「精神分析取向心理治療」
事件：劉佳昌醫師代表< 臺灣精神分析學會>(目前是IPA的Allied Center)，參加2010年十月< 國際精神分析學會>(International Psychoanalytical Association, IPA)在北京舉行的亞洲會議。
說明與想像：嚴格而言，到底是先學習「精神分析」之後，再學習「精神分析取向心理治療」，或者兩者可以並行學習，其實也是一個值得議論的課題。但由於種種因緣，我們採取了英國的經驗，讓精神分析與精神分析取向心理治療兩者，成為平行且合作的方式來學習。
尤其在劉佳昌於2010年十月參加國際精神分析學會亞洲會議後，更確立了台灣精神分析發展，與國際精神分析學會的落實關係。雖然離台灣在地自行訓練「精神分析師」，在制度面仍有長路，但方向與步伐己經跨出了一大步。而更令人興奮的是，國際精神分析學會亦已正式邀請劉佳昌醫師，書寫精神分析發展百年史專書裡台灣的一章。
至於< 思想起心理治療中心>在2010年七月的正式活動，也讓「精神分析取向心理治療師」的訓練方案得以逐步落實，雖也是長路，但也欣喜至少在多年來默默進行後，成為公開且正式的方案。規劃正式成立思想起心理治療中心前，為了與國際的聯絡亦可上道，三年前思想起心理治療中心開始設計與籌劃時，即先開始啟動的「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」，至今已順利完成了三屆活動。這活動仍將設法將之持續下去。
這活動在設計上是以松德院區一般精神科(劉興政主任)為主體的財力與人力為基礎，再以思想起心理治療中心與心身醫學科陳冠宇主任合作，再請< 臺灣精神分析學會>與< 台灣精神醫學會精神分析學術委員會>的協辦而形成。因此原先「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」裡的< 心身醫學>，是以台灣現行概念裡的精神科為基礎，而非德國系統裡精神科與心身醫學科是不同系統下的概念。第四屆(2011)與第五屆(2012)的活動，已委請與英國Tavistock Centre成人部門頗有淵源的松德門診部陳俊澤主任(目前亦是思想起心理治療中心< 成人心理治療>訓練方案召集人)，開始聯繫相關人員的邀請，與活動內容的設計討論。
這些情況的確立與進展，也讓「精神分析」與「精神分析取向心理治療」的相關訓練，在學習者個人被分析、個案督導與理論閱讀，這三個部分的訓練完整性，得以被學習者了解與接受，並逐步彰顯與落實實踐。
2.「診斷與處方」與「評估與建議」後，我們「了解」個案了嗎？
事件：最新碰到在大學諮商中心工作多年的心理師朋友，多年未見，她見面即抱怨，當他們帶個案去精神科就診時，醫師只在診斷後，給與葯物處方，即叫他們回去了。
說明與想像：由於是多年朋友，我也直接討論這現象的多重意含。當我詢問她，如果學生到學校諮商中心要求諮商，然後心理師在評估後給與建議，然後限定在六次後即得處理好學生的困境。這兩者之間所依循的「診斷與處方」與「評估與建議」，乍見似乎不同，但工作模式是相同的，不同的是給(餵)葯與給(餵)建議。我聽到的回應是，「但是葯物與建議是不同的啊」，而且「醫師沒有聽個案說話啊」。我的回應是，好的葯物與好的建議皆可能有副作用，我們也聽過美言卻是一言喪邦的話啊。而且我認為醫師與心理師皆有聽個案，再做診斷或評估啊。我再聽到「但是葯物不是心理治療啊」，我的回答是：「但是給建議也不必然是心理治療啊」。
這並非要互相貶抑，我深深自豪自己是精神科醫師，我也期待心理師的自豪，這位心理師老友亦具有自信心，因此我也就如前討論。但得回答一個命題：「當我們給個案診斷名稱，或給心理評估的答案時，是否即意味著我們已經了解個案了？」。如果答案為「是」，那似乎意味著，個案這個人等同於他的症狀，或者說，症狀名稱就等於個案本人了；如果不同意前述命題，意味著任何症狀診斷與心理評估結果，只是個案的一部分，而非等同於個案這個人。我假設，大部分人會較接受後者的想法，就好像我是精神科醫師與精神分析取向的工作者，並非我就只是那樣。
3.病理歸因與後續處方
事件：一位精神官能性憂鬱症個案，在相當規律就診一年半後，過程中曾多次詢問葯物是否會造成依賴？後來表示，她只服葯二個月，即未再吃葯了。
說明與想像：個案的精神官能性憂鬱症診斷是確立的，我記得當初，個案對於我建議心理治療，我以為這是好的建議，她的反應讓我困惑，她回應說：「我有這麼嚴重嗎？」。這讓我覺得，我的建議好像冒犯了她，她接著說，她不需要心理治療。多年後，發現這並非是少見的反應，但我必須坦言，對這現象的了解，仍然有限。後來個案陳述她來就診前，已涉獵關於憂鬱症的知識，她堅信她的病因，是某些腦分泌物的不平衡所致，她要求服葯。我依個案的要求，而給與抗憂鬱症葯物，個案也滿意地離去。
前一個月每周規律就診，表示滿意症狀有改善。一個月後，仍是規律就診，個案稍提及是否會有葯物的依賴，但只是一提即帶過，並非想多了解這是怎麼回事。之後，大都是滿意的樣子，雖但仍抱怨症狀仍持續存在，這讓我很困惑，但個案又堅持不改葯，也不肯加葯量，但她仍規律來就診。偶爾會問葯物是否會讓人依賴。一年半後，直到最近才突然表示，其實她只服葯二個月，就不敢再服葯了，因為怕依賴葯物。個案此次門診要離開前，順口自然地表示她要去出國幾個月。
回頭思考，起初判斷個案的陳述裡，一直在說家人如何如何，使她難以忍受，最後仍堅持自己的病因是腦分泌物的不平衡。既然確定是這個生物性因素，何以又對於相關資料顯示有效果的葯物，卻又如此排斥呢？而且理由是害怕依賴葯物，這是否意味著葯物確有效，因而使她害怕依賴？若無效，就不必擔心了。或者，她是害怕依賴開葯的醫生？或者，個案堅持是腦分泌物的不平衡，是她防衛自己面對心理困境的方式？
在這些疑惑之下，我不敢說我了解這位個案。甚至對於她說出來的內容，我到底要相信那些，那些要存疑呢？以及何以她對於以心理治療，來處理心理問題的建議，如此果斷地拒絕心理成因的假設？「害怕依賴」這比較是心理因素吧，但是這個「經驗」與疑問讓我更不敢說我了解她。我雖說是「一位」個案，其實在門診裡這不會是唯一的個案。
4.評估結果與後續建議
事件：一位個案初診時，即表示要來接受心理治療，並堅持一定要我來做。當我不可能馬上有時間接此案例，我建議她仍每周來門診，直到我有時間會告知她，並另安排其它時段。她堅持不想吃任何葯物。
說明與建議：個案規律每周來門診，我與她談話，每次以十五分鐘為原則，個案可接受，每次坐下來，個案即主動談她的目前生活經驗或者早年經驗。當我說，今天到這裡，個案也很快即收拾心情，很快即離開門診，不論當時她是傷心或者高興。如此經過了約七個月。我告知在兩周後的某個時段，可以開始心理治療，每次五十分鐘。個案說好，也顯得很高興的樣子，然後依之前的樣子，談論自己的狀況，直到我說，今天到這裡。她好像不需要我對她說什麼似的，這次離開前，並說謝謝。
但在下次的門診時間，個案卻缺席了，也未來電告知。門診結束，我告訴自己，依七個月來與她互動的「經驗」，她在下周正式開始心理治療時刻，應會依約依時出現。但當正式的心理治療開始時，我卻空等了五十分鐘，她依然沒有來電。時間結束後，我去電想了解，她是否確定要利用這時刻？結果個案之前留下的是無法接通的電話。
我也必須說，這並非唯一的案例，有的電話可接通，但卻改口說，她沒有時間了；或者說，她有工作了，無法請假；或者說，她先生不願她來接受心理治療。
這些個案都是我與她們在門診的「經驗」裡，覺得她們有意願，加上她們口頭上要求心理治療，而且常是至少半年以上的每周規律門診治療後發生。這些經驗到底是什麼呢？何以我覺得她們會依約前來，但結果卻事與願違？也許我們可以說，個案有「阻抗」，但是這個術語能讓我們了解什麼嗎？我必須清楚確定，其實我對她們的了解很有限。
5.說話如何說明「經驗」呢？
事件：我們在描述某種「經驗」時，例如，我描繪前述的案例經驗，當我們想要以語言來描述時，會遭遇什麼困境呢？
說明與想像：到某地旅行時，你如何描述，你對那個地方的經驗呢？你覺得需要多少語言來描述這個經驗？你覺得如何將那種經驗描述清楚，或者描述完整呢？你只有旅行手冊裡所描述的語言嗎？
與個案互動時的經驗，我們雖有語言來描述，但表示我們對於個案了解了嗎？對於夢境的描述，我們能夠描述多少呢？我們的描述是「了解」嗎？或者是更多的障眼呢？或者，我們的語言能夠真的「翻譯」出那些景象的經驗嗎？當一個人坐在我們面前，或躺在我們之前，我們能夠描述多少，讓我們覺得我們了解對方呢？
作者：陳俊澤、蔡榮裕(松德院區思想起心理治療中心)
1.「精神分析」與「精神分析取向心理治療」
事件：劉佳昌醫師代表< 臺灣精神分析學會>(目前是IPA的Allied Center)，參加2010年十月< 國際精神分析學會>(International Psychoanalytical Association, IPA)在北京舉行的亞洲會議。
說明與想像：嚴格而言，到底是先學習「精神分析」之後，再學習「精神分析取向心理治療」，或者兩者可以並行學習，其實也是一個值得議論的課題。但由於種種因緣，我們採取了英國的經驗，讓精神分析與精神分析取向心理治療兩者，成為平行且合作的方式來學習。
尤其在劉佳昌於2010年十月參加國際精神分析學會亞洲會議後，更確立了台灣精神分析發展，與國際精神分析學會的落實關係。雖然離台灣在地自行訓練「精神分析師」，在制度面仍有長路，但方向與步伐己經跨出了一大步。而更令人興奮的是，國際精神分析學會亦已正式邀請劉佳昌醫師，書寫精神分析發展百年史專書裡台灣的一章。
至於< 思想起心理治療中心>在2010年七月的正式活動，也讓「精神分析取向心理治療師」的訓練方案得以逐步落實，雖也是長路，但也欣喜至少在多年來默默進行後，成為公開且正式的方案。規劃正式成立思想起心理治療中心前，為了與國際的聯絡亦可上道，三年前思想起心理治療中心開始設計與籌劃時，即先開始啟動的「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」，至今已順利完成了三屆活動。這活動仍將設法將之持續下去。
這活動在設計上是以松德院區一般精神科(劉興政主任)為主體的財力與人力為基礎，再以思想起心理治療中心與心身醫學科陳冠宇主任合作，再請< 臺灣精神分析學會>與< 台灣精神醫學會精神分析學術委員會>的協辦而形成。因此原先「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」裡的< 心身醫學>，是以台灣現行概念裡的精神科為基礎，而非德國系統裡精神科與心身醫學科是不同系統下的概念。第四屆(2011)與第五屆(2012)的活動，已委請與英國Tavistock Centre成人部門頗有淵源的松德門診部陳俊澤主任(目前亦是思想起心理治療中心< 成人心理治療>訓練方案召集人)，開始聯繫相關人員的邀請，與活動內容的設計討論。
這些情況的確立與進展，也讓「精神分析」與「精神分析取向心理治療」的相關訓練，在學習者個人被分析、個案督導與理論閱讀，這三個部分的訓練完整性，得以被學習者了解與接受，並逐步彰顯與落實實踐。
2.「診斷與處方」與「評估與建議」後，我們「了解」個案了嗎？
事件：最新碰到在大學諮商中心工作多年的心理師朋友，多年未見，她見面即抱怨，當他們帶個案去精神科就診時，醫師只在診斷後，給與葯物處方，即叫他們回去了。
說明與想像：由於是多年朋友，我也直接討論這現象的多重意含。當我詢問她，如果學生到學校諮商中心要求諮商，然後心理師在評估後給與建議，然後限定在六次後即得處理好學生的困境。這兩者之間所依循的「診斷與處方」與「評估與建議」，乍見似乎不同，但工作模式是相同的，不同的是給(餵)葯與給(餵)建議。我聽到的回應是，「但是葯物與建議是不同的啊」，而且「醫師沒有聽個案說話啊」。我的回應是，好的葯物與好的建議皆可能有副作用，我們也聽過美言卻是一言喪邦的話啊。而且我認為醫師與心理師皆有聽個案，再做診斷或評估啊。我再聽到「但是葯物不是心理治療啊」，我的回答是：「但是給建議也不必然是心理治療啊」。
這並非要互相貶抑，我深深自豪自己是精神科醫師，我也期待心理師的自豪，這位心理師老友亦具有自信心，因此我也就如前討論。但得回答一個命題：「當我們給個案診斷名稱，或給心理評估的答案時，是否即意味著我們已經了解個案了？」。如果答案為「是」，那似乎意味著，個案這個人等同於他的症狀，或者說，症狀名稱就等於個案本人了；如果不同意前述命題，意味著任何症狀診斷與心理評估結果，只是個案的一部分，而非等同於個案這個人。我假設，大部分人會較接受後者的想法，就好像我是精神科醫師與精神分析取向的工作者，並非我就只是那樣。
3.病理歸因與後續處方
事件：一位精神官能性憂鬱症個案，在相當規律就診一年半後，過程中曾多次詢問葯物是否會造成依賴？後來表示，她只服葯二個月，即未再吃葯了。
說明與想像：個案的精神官能性憂鬱症診斷是確立的，我記得當初，個案對於我建議心理治療，我以為這是好的建議，她的反應讓我困惑，她回應說：「我有這麼嚴重嗎？」。這讓我覺得，我的建議好像冒犯了她，她接著說，她不需要心理治療。多年後，發現這並非是少見的反應，但我必須坦言，對這現象的了解，仍然有限。後來個案陳述她來就診前，已涉獵關於憂鬱症的知識，她堅信她的病因，是某些腦分泌物的不平衡所致，她要求服葯。我依個案的要求，而給與抗憂鬱症葯物，個案也滿意地離去。
前一個月每周規律就診，表示滿意症狀有改善。一個月後，仍是規律就診，個案稍提及是否會有葯物的依賴，但只是一提即帶過，並非想多了解這是怎麼回事。之後，大都是滿意的樣子，雖但仍抱怨症狀仍持續存在，這讓我很困惑，但個案又堅持不改葯，也不肯加葯量，但她仍規律來就診。偶爾會問葯物是否會讓人依賴。一年半後，直到最近才突然表示，其實她只服葯二個月，就不敢再服葯了，因為怕依賴葯物。個案此次門診要離開前，順口自然地表示她要去出國幾個月。
回頭思考，起初判斷個案的陳述裡，一直在說家人如何如何，使她難以忍受，最後仍堅持自己的病因是腦分泌物的不平衡。既然確定是這個生物性因素，何以又對於相關資料顯示有效果的葯物，卻又如此排斥呢？而且理由是害怕依賴葯物，這是否意味著葯物確有效，因而使她害怕依賴？若無效，就不必擔心了。或者，她是害怕依賴開葯的醫生？或者，個案堅持是腦分泌物的不平衡，是她防衛自己面對心理困境的方式？
在這些疑惑之下，我不敢說我了解這位個案。甚至對於她說出來的內容，我到底要相信那些，那些要存疑呢？以及何以她對於以心理治療，來處理心理問題的建議，如此果斷地拒絕心理成因的假設？「害怕依賴」這比較是心理因素吧，但是這個「經驗」與疑問讓我更不敢說我了解她。我雖說是「一位」個案，其實在門診裡這不會是唯一的個案。
4.評估結果與後續建議
事件：一位個案初診時，即表示要來接受心理治療，並堅持一定要我來做。當我不可能馬上有時間接此案例，我建議她仍每周來門診，直到我有時間會告知她，並另安排其它時段。她堅持不想吃任何葯物。
說明與建議：個案規律每周來門診，我與她談話，每次以十五分鐘為原則，個案可接受，每次坐下來，個案即主動談她的目前生活經驗或者早年經驗。當我說，今天到這裡，個案也很快即收拾心情，很快即離開門診，不論當時她是傷心或者高興。如此經過了約七個月。我告知在兩周後的某個時段，可以開始心理治療，每次五十分鐘。個案說好，也顯得很高興的樣子，然後依之前的樣子，談論自己的狀況，直到我說，今天到這裡。她好像不需要我對她說什麼似的，這次離開前，並說謝謝。
但在下次的門診時間，個案卻缺席了，也未來電告知。門診結束，我告訴自己，依七個月來與她互動的「經驗」，她在下周正式開始心理治療時刻，應會依約依時出現。但當正式的心理治療開始時，我卻空等了五十分鐘，她依然沒有來電。時間結束後，我去電想了解，她是否確定要利用這時刻？結果個案之前留下的是無法接通的電話。
我也必須說，這並非唯一的案例，有的電話可接通，但卻改口說，她沒有時間了；或者說，她有工作了，無法請假；或者說，她先生不願她來接受心理治療。
這些個案都是我與她們在門診的「經驗」裡，覺得她們有意願，加上她們口頭上要求心理治療，而且常是至少半年以上的每周規律門診治療後發生。這些經驗到底是什麼呢？何以我覺得她們會依約前來，但結果卻事與願違？也許我們可以說，個案有「阻抗」，但是這個術語能讓我們了解什麼嗎？我必須清楚確定，其實我對她們的了解很有限。
5.說話如何說明「經驗」呢？
事件：我們在描述某種「經驗」時，例如，我描繪前述的案例經驗，當我們想要以語言來描述時，會遭遇什麼困境呢？
說明與想像：到某地旅行時，你如何描述，你對那個地方的經驗呢？你覺得需要多少語言來描述這個經驗？你覺得如何將那種經驗描述清楚，或者描述完整呢？你只有旅行手冊裡所描述的語言嗎？
與個案互動時的經驗，我們雖有語言來描述，但表示我們對於個案了解了嗎？對於夢境的描述，我們能夠描述多少呢？我們的描述是「了解」嗎？或者是更多的障眼呢？或者，我們的語言能夠真的「翻譯」出那些景象的經驗嗎？當一個人坐在我們面前，或躺在我們之前，我們能夠描述多少，讓我們覺得我們了解對方呢？
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