一名六个月婴儿的案例——应用柠檬汁疗法对一名六个月婴儿反刍引发生命威胁的治疗
托马斯·萨维 朱利安·里伯特 著
斯特沃特·阿格拉斯
【原选编者按】在选编过程中,大量行为矫正方面的好文章令我们目不暇接。行为矫正的案例报告在数量上比其它治疗体系的都多,我们在取舍上很感觉困难。选择这个由萨维、里伯特和阿格拉斯报道的案例,是因为这个案例对出色的行为治疗的性质做了清晰、直接和简单明了的说明,还因为这是我们所知道的一个仅有的、真正把治疗用于一名6个月婴儿的案例。
假使有不同的方法可供使用,那么没有一个遵从伦理规范的治疗师会在治疗中使用惩罚,正如假使比较缓和的方法具有同样的效果,那么没有一个内科医生会使用外科手术一样。但是,在某些病例中,强有力的干预是必需的,就象本案例中的反刍性呕吐,这一行为已经威胁到了孩子的生命。
这篇报告的可喜之处还在于作者应用了一种简单的方法,而没有使用电击疗法,后者以往被用于治疗这一类的病人。读者还会注意到作者使用了ABAB设计方案,这对于治疗效果提供了可信的依据。
慢性反刍是一组值得重视的、具有临床意义的婴儿行为。Kanner把反刍定义为……“呕出食物而不伴有恶心、干呕或厌恶。食物从嘴里(如果是液体,则任其流出)吐出或再吞咽。”这种行为的发生是“随意”的,儿童主动地参与了导致反刍的行为,例如,可以观察到婴儿尽力地让食物返回到嘴里。反刍在普通人群中的发生率尚未知晓,因为它常与对食物的反感混淆起来,特别是牛奶。某些严重的临床问题,诸如营养不良、脱水、对疾病的抵抗力下降等,如果伴有大量的养份丧失,就会对生命构成威胁。Kanner观察了52个有反刍的婴儿,其中有11个死亡;Gaddini等报道的6个案例中有一个死亡;另一项研究中的8个儿童有一个死亡。
对婴儿期反刍的治疗有各种方法。Kanner提到了外科手术、药物、机械装置(例如:下颏束带、食管阻抑器械)、粘稠的食用淀粉、以及高度的关注等方法,后一种方法最为积极有效。典型的做法是,让一名成人专心地注意反刍儿童,每天至少8小时。许多研究者报道,反刍的减少、体重的增加与高度的关注是一致的。这种治疗的一个困难是反刍的停止通常很慢,反刍的逐渐消失要4——8周以上。相反,Fullerton报道了一个婴儿4天后停止反刍。
由于反刍经常威胁生命,人们开始寻找更快的治疗方法。显然,White和Taylor首先使用了应急性电击疗法来治疗反刍。尽管他们没有充分的数据资料报道,但他们得出的结论是:电击疗法对反刍有明显的干预作用。Galbraith、Byrick、Rutledge、Lang、Melamed、Luckey、Watson和Musick报道,使用电击疗法时,呕吐和反刍在2——4天内停止。Kohlenberg电击在呕吐前处于紧张状态的胃。胃紧张的消除和呕吐出现于一天之内。Bright和Whaley首先试图消除一个智力迟钝的男孩的反胃和呕吐现象,在电击之前,他们使用了贴有塔巴斯哥辣酱油商标的胡椒酱。胡椒酱散布在呕吐物的表面。结果反胃和反刍有了实质性的减少,但两者都没有消除。随后使用了电击疗法,这两种行为都在三天之内消失。
本文报道了一例成功治疗威胁生命的婴儿反刍的案例,方法是使用柠檬汁来作为惩罚物。即使婴儿的身体情况很差,作者仍然不愿采用电击,因为他们认为,这会损害到与儿科病房的医生的合作。此外,出院后根据父母的意愿,成功的治疗可能要使用电击疗法,但家庭的态度是摇摆不定,对孩子并不重视。
方 法
【孩子】
桑德拉于1971年9月6日出生于一个经济并不宽余的乡村家庭,是意外妊娠,无并发症,是由一个助产士在家中接生的,体重8磅。第二天她被送进一所大学的医学院,原因是腭裂和唇裂引起的喂食障碍。这一困难通过胃管喂食得到了解决,9天后,桑德拉由她的阿姨接出院。在接下来的4个月中,尽管母亲和阿姨都没有报告进一步的喂食困难,但桑德拉的体重一直低于平均水平。有迹象表明桑德拉被忽视了,在此期间她由很多人照顾过,其中包括邻居的孩子。
1972年2月29日,桑德拉第二次被送进大学医学院,她当时有6个月,因为反刍,阿姨没有办法让她增加体重。检查发现,她很衰弱,对周围环境反应迟钝。她对物体的抓握很微弱,不会微笑,不会哑哑学语,没有整体运动,偶尔会哭泣。她主要是昏睡,被动地躺在她的小床上。全面的医疗检查和实验室分析表明,她的障碍没有器质性的原因。但她的体重直线下降,低于她的出生体重,低于3%的女婴的体重水平。迫切的问题是营养不良和脱水,由此引起的并发症显然可能导致死亡。
【反刍的测量】
喂食执行的是一个商业化的备用处方,每4小时一次。每次喂食之后,反刍行为立刻就开始。桑德拉会张开她的嘴,把她的舌头抬起复又折叠,然后将舌头有力地往前和往后伸缩。几秒种内,牛奶会在她嘴的后部,然后慢慢地流出。这个行为会持续大约20——40分钟,直到她把先前喝进去的牛奶都吐光。整个过程中没有哭泣,没有观察到疼痛和不舒服的迹象。反刍可以被抚摸、触碰或轻拍打断,但马上又会恢复。
这一反刍行为是通过“10秒钟阻断”法来记录的。每隔10秒钟就检测一次她的张嘴伸舌头的情况。不必非要有舌头的抬起和折叠,也不一定非要看见牛奶。观察员们各自独立分别在4种实验条件下获得了检测的一致性。观察员们大约相距3英尺(0.9米),彼此能清楚地看到对方。数据清单不能被轻易看到,观察员们会标明每一个间隔,即使没有需要观察的行为(coded
behavior)出现也要标明。如果两个观察员在同一间隔时间内都观察到有反刍出现,就记录一次一致性。如果在某个间隔中只有一个观察员记录了反刍,就记录一次不一致。不出现反刍的一致性不包括在这些计算中。反刍记录的4项检测所得出的指标(一致性根据总的一致性加上不一致性来划分)为:91%(42/46)、100%(11/11)、95%(75/79)、75%(12/16)。
对桑德拉进行20分钟的观察后,立即给她喂食。当瓶子最后一次从她嘴里移走时,观察就开始。观察于20分钟后结束,不管反刍是否继续。在前三种实验条件下,每天给桑德拉喂食4——6次,然后进行观察。在最后一种实验条件下,观察减少到每天1——3次。每天早上的同一时侯都要大致称量桑德拉的体重,称时只包着尿布。整个研究过程中使用的是同一把秤。
过 程
基本条件包括普通环境和儿科病房能提供的护理条件。没有指派专人护理桑德拉。对反刍未进行过系统治疗,只是在观察到反刍发生时,病房的医护人员会间歇地轻拍桑德拉。但是,在基本条件下的5个观察时期或随后的其它任何时候,都不允许有轻拍的动作。柠檬汁治疗开始于3月15日。做法是:一发现桑德拉的舌头有强烈的运动,就用一付30毫升的医用注射器往桑德拉的嘴里注入5——10毫升的柠檬汁(瑞蒙牌,不加糖)。每次出现舌头运动,她的嘴里就被注满了柠檬汁。随后的30——60秒,尽管舌头的运动可能会持续存在,但不再给予柠檬汁,原因是柠檬汁会引起咂嘴和咂舌的动作。接下来,假如反刍性的舌头运动持续存在,或者有一个新的发作开始,就再给予柠檬汁。在这30——60秒期间,唇和舌的运动一直作为反刍行为记录下来。通过观察作者对柠檬汁的使用和作者给予的现场反馈,病房工作人员仔细地学习柠檬汁的使用方法。任何时候,只要观察到有反刍性舌头运动就使用柠檬汁,而不论作者或观察员是否在场。每班的两个特定的医务人员中的一个负责这项任务,此外,他们还要完成常规的工作任务。病房其他工作人员的报告和作者的观察都表明,这些富有责任心的同事正确地使用了柠檬汁。