在下面的例子中，通过细心留意病人变动的防御状态，判定接受分析者前意识的可获得性，将病人带往更加深入的材料。虽然我在倾听病人的时候也许在思考更深层的无意识含义，但是我对决定前意识的可获得性的持续评估使得我做出了我所做的干预。

病人，迈克尔（Michael），一位35岁左右的男士，没有办法从事专业性的工作，尽管他有着杰出的学术记录。当他来分析的时候，他不清楚是什么导致他离开最近的工作岗位的。他只能想起模糊的焦虑和恼怒感。同样的问题从本科到研究生院一直都有发生，但是在很多年心理治疗的支持下，他最终完成了学业。在离开几个工作岗位之后他来做精神分析。他与男性和女性的关系在表面上都是令人愉快的，但是缺乏任何持续的投入和情感深度。最近，同性恋焦虑的迹象浮出水面。病人早年的历史以他父母很早离婚这件事为主导，连同他母亲活泼善变的性情和他父亲的自我专注。但是这个家庭有基本的结构完整性，两位父母持续地提供了在场，尽管他们情感上缺席。

迈克尔在他分析的第五年。在一个坎坷的开头——包括频繁的缺席，以及在椅子和沙发之间来回变动——之后，这个精神分析似乎已经在朝着有成果的方向前进。他一系列的情绪和想法都更加自由，同时与一位已经求婚的女士有一段持久，但是混乱的关系，并且迈向一个与他的兴趣和技能相应的职业位置。

迈克尔的女朋友整个周末都在她那里，这似乎是另外一个巩固他们关系的象征性的一步。他进来之后描述他周末大部分时候有多么心烦。他的话里面是带有压力的，有一种惊慌失措的语气。在这治疗中的这个时候是不同寻常的。他的不安的主要意识焦点是他嘴边有一个溃疡，似乎在周末变得严重了。他与一种确信这是一个扩散的癌症，艾滋病毒的结果这样一种倾向做着斗争，并且注意到他脖子上的一个淋巴结有明显的肿胀。虽然他“知道”这是一个过早的诊断，他的思绪不断地回到这个溃疡最令人恐惧的可能原因上面来，带来一种导致恐怖和死亡的确定感。在担忧一种潜在的致命疾病和安慰自己不是这样之间的这种交替，在会谈中一再重复。

例如，在说出这种担忧现在多么荒谬之后，他会转到清楚表明他需要进一步安慰的想法上面去；例如，他用来让自己安心的一个想法是，他记起来上个月他刚刚献过血，筛查过艾滋病毒。他与工作上的一位女性几个星期前鬼混过，但是他们俩都没有脱衣服。但是整个周末他都一直在看镜子，确信那个区域在快速扩大。他女朋友的安慰只起到了暂时的作用。

值得注意的是，在这次会谈的这一部分中，迈克尔自我的不稳定状态，有一种朝着更退行的方式运作的倾向。他受到一种强大的无意识力量的控制。尽管他短暂的前意识“觉察”到现在恐慌还太早了，但是他一直被吸引着这样做。这一退行是值得注意的，因为它回到了分析早期，那个时候他会轻易地感觉恐慌。我们看到他因为他的性活动而受到惩罚这一主题；然而，考虑到迈克尔在那个时刻的自我退行，很难以一种可以被他有意义地整合的方式进行做出解释。迈克尔不确定在这个时刻，他恐慌的感受是基于现实的可能性还是完全是他自己的臆想。（这周后面所做出的诊断是，他得了唇疱疹。）一个解释也许会通过接受在权威基础之上的我的视角，缓解他的焦虑。

然而，考虑到迈克尔在分析的这个点上的总体心理弹性，以及他自我探索能力的增加和对自我探索的兴趣，似乎对他来说最好的是看他自己能够对这些感受做些什么——这一决定还基于这一原则，那就是分析过程应该被看成是一种发展的合伙关系。和一个更少心理弹性的病人一起，如果我确信我的判断，我也许会更快地干预，作为一种帮助他理解我正拥有的这一情绪是有可能被理解的。然而，我认为必要的是，我们我们不要过快地解释迈克尔的体验。它是迈克尔的恐惧，我们应该以尊重和严肃的态度去对待它。它应该在他准备好它被解释出来的时候，被解释出来，不然的话我们就会冒不顾及他体验的真实性的风险。虽然分析的工作必然包括审查接受分析者基于无意识幻想和关系模型的观点，但是这远比我认为我们已经考虑过的要更加微妙。

每一个解释都可以被看成是一种尝试，以一种不会医源性地危害到接受分析者对他自己的想法的理解的方式，来平衡对感知到的意义的质疑。我们希望病人以对他们的想法的好奇而告终，而这一目标被我们将那些想法看成主要是内容解释的材料，以及我们在思考什么是最接近前意识可获得性的时候不把他们的体验考虑在内，而受到了危害。虽然在某个特定的时刻，给分析师的视角以特权也许是必要的，但是作为一种无可置疑的，恒定的治疗态度，这一方式是有缺陷的。

然后，迈克尔的想法到了上个周末上，以及他是如何在他可能会和他的女朋友结婚与断绝这段关系之间一直犹豫不决。之前他被提供了一个很高职位的时候，发生了类似的事情。有时候，他确信他应该接受它；其他时候他想彻底离开他所在的行业。然后他描述了，在那个周末正与他的女朋友做爱的时候，他阳痿了。然后他详细叙述常见的强迫性细节，关于是否，或者在多大程度上，他觉得她是性感的。他聚焦在她的胸有多么平上面。然后他注意到，一个有点讽刺意味的事情，那就是有时候在周末的时候，他发现自己渴望住在他附近的一位女性，他经常看到她早上的时候跑步。他对一个事实感到迷惑，那就是当他回想起来的时候，她的身材和他的女朋友很像，都是平胸。

在会谈的这个地方，我们看到了自我功能开始转变，借此迈克尔可以开始观察他的想法。他意识到那个吸引他的跑步的人，和他的女朋友有同样的特征，而他认为后者不够性感。考虑到这一转变正在发生，我觉得最好谨慎地看接下来会如何发展。自我与它的自己的想法的关系的这种转变，通常预示着接下来会详细叙述刚才发生了什么。虽然在这个点上我们不知道什么导致了这一转变，虽然给出一个解释肯定是很有意思的，但是我选择给予迈克尔准备好去探索的领域以优先权。如果你相信迈克尔对自由联想方法的使用的尝试，涉及一种由自我进行的无意识扫描，来判断在理解自己的背景之下，最安全的地方是去哪里，那么精神分析式的倾听最好是给予他对自由联想的使用以特权的方式来进行。虽然分析师也许有很多问题或者评论，但是这些应该放在迈克尔的联想的后面。

通常来说，病人将会告诉我们——如果我们允许他们的话——哪些区域是他们准备好去探索的。因此，在这次会谈中更早些时候我想要给出的，在他的焦虑与性之间的联系，现在被他自己提出来了，并且似乎在前意识上更加可以接近。在他谈了他的恐慌之后，他的联想最终回到了周末在性方面发生的事情。在我们刚才观察到的自我功能的转变的背景之下，为什么不跟随迈克尔的思绪去看他可以详细叙述什么？

然后迈克尔的思绪转到了他和他的女朋友开车一起去她母亲家里的时候上。他们在离开之前有一些事情要做，然后意识到他们可能会迟到几分钟。他发现自己变得非常不安。回过头想的时候，他不知道为什么。（我们再一次看到思考他的思考的更大能力。）在开车去的路上，他的女朋友暗示，以一种他认为是讽刺的方式，说她不喜欢他打开的广播电台。他猛地关上电台，然后她很生他的气，而这更进一步激怒了他。但是他不知道为什么他以那种方式关掉了电台。他肯定比他所想要的要更加愤怒，并且感觉到他的态度有点挑衅。他肯定感觉被她关于广播电台的陈述批评到了，但是他不确定她说的是那个意思。

F.B.：它似乎是你所描述的周末的感受的一种延续——也就是说，某个人或者某件事情正在对你做具有威胁性的或者危险的事情。这一感受似乎在你确信你得了一种由性导致的致命疾病中达到了顶点，虽然你有一些模糊的概念，这是一个过早的诊断。

在所有可能的干预中，我为什么选择了这一个？在我的回答中有两个组成部分。第一个是，这个问题是迈克尔整个周末都与之作斗争的，因此它对他来说在情绪上是鲜活的。第二，他的思绪不断回到这一主题上来，并且越来越有能力去观察它们，表明思考导致这一恐慌的事件上更大的前意识准备度。我的干预是试着与对迈克尔最有意义的东西一起工作，既是情绪上的，也是根据他前意识做好准备去接受的观念上的。在这次会谈的这个点上，迈克尔感觉到他在对什么东西做出反应。在我的干预中我判断出在前意识上可以接近的东西是基于迈克尔准备好认为他自己在他的反应中是有一定责任的，而不是似乎有坏的事情发生在他身上而他只是做出反应，不管发生的是致命的疾病还是他女朋友对他的责骂。在每一个时刻，他都在不同程度上觉察到，他的反应也许是不靠谱的。

然而，他没有觉察到的是，在整个周末，这种被危险的感觉的一致性。将各种事件联系起来的东西是，什么给了它们力量。在会谈的这一点上，迈克尔不知道他周末的反应之间的联系。似乎指出可能的诱发因素是毫无意义的，直到我可以看到迈克尔对这些多重反应中联合起来的力量的反应为止。他需要否认这一联系吗？它会成为他体验到的一系列对他的中伤的一部分吗？还是他的联想会将我们带向在他的性想法与他等着落在他头上的惩罚之间的联系上，一个更加深入的理解呢？

在反思了一会之后，迈克尔说，感觉他好像一辈子都在等待某些灾难的发生。（我之前从来没有听他说过任何类似的东西。）他提醒我，从大学到研究生院，他有很多次都以被送进急诊室告终，确信他得了一种致命的疾病。他现在意识到，奇怪的事情是，他总是在他真的出了问题的时候，才感觉最为平静。他发现他自己想到了一个时期，在他就读研究生院一年之后，当他被考虑入选一个享有盛名的奖学金的时候。他是一个精神极度紧张的人，直到那个夏天他染上了单核细胞增多症，然后他所有的焦虑似乎都一扫而空。

然后他的思绪转到了那个周末他担忧的其他事情上——关于他的职业要做什么。他发现他自己被他所有的前景展望“恶心到了”。他很惊讶他用到了那个词。他意识到它并不是他实际上思考事情的方式，似乎它是一个他更常与性想到一起的词。像以往一样，他笑着说，“情节复杂了起来。”

F.B.：有某些与性相关的事情出了很大的错似乎整个周末普遍出现在你的感受中，尤其是你确信你将要死于一种性传播的疾病时。你似乎觉得你正在做某些令人恶心的事情，并且期待因此而得到惩罚。

迈克尔：我总是在做爱之后等待着发生某些坏的事情。

在我早一点的干预之后，迈克尔的联想是对解释的确认，并意识到一种持久的无意识的被惩罚的期待，还开始详细叙述似乎是激起这一期待的东西的一部分的感受。迈克尔现在觉得可以自由地探索他的想法。我在这里的干预是为了综合不相干的元素，这些元素能够单独地进入意识中去，但是保持在一个个体观察的水平上。在他逐渐增加情绪开放性的时候，在情感上鲜活的冲突的背景之下，给予了一个解释，这一解释提供了一套概念，来组织他的思考，同时给这个问题带来更一步的结构上的清晰度。这一解释试着去尊重在那个时候运作着的结构元素，同时试着去建造结构。它给迈克尔提供了一种新的方式来概念化当他处在特别的困难中时发生的事情。

随着时间的过去，我们理解这一材料是因为周末的分离激起的同性恋焦虑，导致一种内摄分析师的乳房/阳具的幻想。这既激发了他对确信得了艾滋的恐慌感，也激发了在性交时的阳痿。在谈到后者的时候，迈克尔聚焦在他女朋友的平胸上面——更像是男人的——同时他留意到他对胸的大小类似的女人感到兴奋。虽然最后对这一幻想的详细叙述证明对迈克尔的理解是很重要的，但是我认为首先去识别周末的时候潜在的感受是分析工作中很重要的部分。这个潜在的感受占据了迈克尔的联想（例如，迫在眉睫的危险）但是被他体验为离散的事件。是澄清我们可以在病人的联想（例如，愉悦感之后是抑郁，自我糟践破坏了成功）中看到的东西的这一步，在我们寻找什么东西被联想隐藏了起来的时候，太经常被忽视掉了。

我可以想象，有些读者会想要知道，为什么我不解释同性恋移情。我会在第十章“在移情之内工作”详细地回答这一问题。现在，我让提出两个因素。

1 我不认为他在移情中的同性恋焦虑是“在附近”的。迈克尔在这次会谈中的临近的是他在与他的女朋友做爱之后对毁灭性的疾病的预期。考虑到他在周末和会谈开始时的退行，我觉得要慎重地看他是否能够重新找到一个反思性的姿态。为了帮助他找到他的精神分析头脑，太过于匆忙地“解释”发生了什么不会有帮助。当然，如果他一直处在一种退行的姿态中，我会试着帮助他找回他的头脑。然而，它会是试着帮助他看到他在心理上如何感到危险，而不是聚焦在无意识愤怒上。一旦他可以自己重新找到他的头脑，我试着和我看到在前意识层面最可接近的东西待在一起，而不是无意识的东西。总有一天它会导向对他的同性恋焦虑的探索，但是以一种可以被迈克尔在情感上理解的方式。在这一次会谈中，对他的同性恋焦虑的解释会将迈克尔引向理智化。我可以观察随着会谈的推进起作用的过程，随着迈克尔从退行性的思考，到反思的能力，到对材料的联想，甚至产生了一次“口误”表明他的恐惧是与一种恶心的感觉联系在一起的。

2 很多人也许想知道，为什么我不提出一个问题，那就是他的恐惧是针对一种疾病的，这一疾病通常是与男人之间的性交联系在一起的，因此面质他置换了的同性恋焦虑。这将我们带到了一个基本的问题，关于我们如何最好地将潜意识的东西意识化，以便思考不能思考的东西。很多分析师相信，只有通过将无意识的衍生物带入意识才能开始这一过程。有些人，比如格林，加了一个附带条件，也就是衍生物要接近前意识的觉察。没有说但是暗示了的是，分析师可以这样做是由于他处在一个良性自我或者超我的位置上，这缓解了病人对被评判的焦虑。我自己的观点是，通过尊重导致无意识阻抗的危险，理解它们，不用我们的解释造成过度的焦虑，来慢慢地扩展自我可以接近的东西，病人将会逐渐找到接近曾经如此令人恐惧的东西的自由。

通过紧紧跟随他们的联想，在病人首次看到非理性的想法和破坏性的行为对他们生活的影响的背景之下，潜意识幻想的力量活跃了起来。通过与潜意识可获得的东西待在一起，我们帮助病人逐渐走向更深的阶段。引用格林的话，“如果病人像乌龟一样移动，那么分析师跑得像兔子一样快就毫无意义了”（1974, p. 421）。迈克尔能够理解他的周末是如何被一种持久的危险感毁掉了，同时还发现了一种无意识的感受（例如，恶心）是与他周末的想法和困难联系在一起的。这样一个过程，通过提供起作用的潜意识的一个强有力的证明，让精神分析对病人来说变得鲜活，这种方式是关于潜意识幻想的更加抽象的解释做不到的。

在思考与迈克尔的这次会谈时，我们可以看到在一开始，不管他有什么前意识的觉察，都被他患有艾滋的幻想是真实带来的恐慌感淹没了。与其他的病人在一起工作时，我可能会指出这一过程（也就是，尽管他有这些担忧不是真的的想法，他还是不断回到它们是真的的感受上去）。换言之，我会试着强调什么是前意识可以接近的，去看我是否可以帮助他获得必要的距离来探索正在发生什么。这一点被证实了，随着他继续联想，我可以与前意识可以获得的东西待在一起，来深入这一过程。