台北市立聯合醫院松德院區
< 台北(思想起)心理治療中心>的未來發展(1)
台北市立聯合醫院精神醫學中心 蔡榮裕
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2009.03月號
前言：
很高興有這個機會在此報告一些想法，關於台北市立聯合醫院松德院區第五院區< 台北(思想起)心理治療中心>未來發展的一些想法與做法。能夠做這些自己有興趣亦覺做得來且有前瞻的方案，確是令人愉快的事，雖然預知這是忙碌的開始。由於硬體的規劃，涉及對於未來發展的整體概念與視野，因此我在此先跟各位報告一些願景。
主要方向：
以松德院區做為公立機構下的服務單位，要提供市民與個案心理治療服務，我們需要先確定，如果要有良好且持續穩定的心理治療服務，首先需要有穩定的發展環境，而這當然需要醫院各單位的持續協助與支持。
另外，相較於歐美其它先進國家的心理治療現況，以台灣目前的訓練現況而言，如何有穩定持續且能力足以勝任的心理治療提供者，當是首務且是長期發展的重要基礎。一如松德院區從北市療為名以來，對於精神科醫師訓練的招牌與聲譽。以我們多年的臨床經驗而言，心理治療並非一項容易的業務，如果缺乏足夠必要的訓練，那對個案與治療者將是傷害的來源。
因此，我們需要先確立< 心理治療師>的養成，尤其是本院特色的< 精神分析取向心理治療師>的養成與相關制度的建構。
松德院區在歷任院長與各位主任們的支持下，心理治療的訓練一直是台灣精神醫療界的先驅之一，自從2006年起< 精神分析取向心理治療師>的訓練計劃的正式起步(2)。他山之石亦可攻錯，我們參考英國倫敦Tavistock Clinic的發展模式做我們的參考點，再溶合我們的國情與外在現實等因素，擬訂如下的發展策略。
發展的兩大策略方向：
未來的發展將是以< 心理治療師>的養成過程做為核心基礎(3)，這在發展上亦可逐步發展成成人、青少年與家庭及兒童心理治療相關專業訓練。為了說明清楚，我先暫時以兩種型式做為區分。
一是之前所提及的，以< 精神分析取向心理治療師>做為發展的先發核心基礎，這是所有未來發展裡最嚴格且長期的基石，因為若缺乏此核心，那麼其它所談的可能只是如夢幻泡影。在此核心訓練裡，除了督導外，亦建構一些基本的理論與實務的課程，這些課程亦可部分開放變成本院發展的基礎共通課程。
完成此方案者得以被本院授與< 精神分析取向心理治療師>的專業資格，為了保證品質，訓練過程的要求是很重要的，雖然嚴格但讓受訓者與外界感到在本院完成受訓是很光榮的事，這是我們要努力建構的。本院參考採取的Tavistock Clinic模式，由於它已是世界上公認最嚴格且嚴謹的方案，它們亦有五十年的豐富訓練與發展經驗。
二是，再由此進一步規劃相關的特定項目專業進修課程，如葯物成癮、疼痛(pain)、創傷、飲食障礙、憂鬱症、恐慌症、團體治療、家庭治療或相當困難的司法心理治療(Forensic Psychotherapy)等等相關的專業課程。接受這些專業類別的參與者，有時亦需要參加第一類訓練課程裡的某些理論與實務共通課程。Tavistock Clinic平時的這些方案至少近五十種以上相關課程，開放給所有心理工作相關的工作者，做為進修進階的重要課程。這些進修課程亦可考慮與大學的研究所合作，必要時亦發展成具有專業學位的課程。這些課程以長期的參與者為主，亦歡迎短期的參與者，但報名程序需要有小組來處理。
心理治療相關服務：
由於資深的工作人員畢竟人力與時間相當有限，要提供有品質的心理相關服務，自然不可能全倚賴在院的工作者，因此在此模式下心理治療服務，以心理治療師訓練為基礎的受訓者，以及前述第二類相關專業進修的課程者，將是提供心理治療服務的重要來源，而資深者則是負責督導，以確定服務的品質與聲譽。如果業務成長，也需要再進一步邀請院外但我們覺得有專長者，來提供部分工時的服務或協助建立某些特定課程。在這些條件的整合下，本方案所提供的心理治療服務，才得以穩定持續的發展，且具有穩定的良好品質。
心理治療相關服務的類型：
這亦涉及前述的訓練方案的執行，也就是說，若要讓服務品質有所保障，本方案的模式是以特定專題業務的訓練課程為基礎，做為執行業務與發展的基礎。如此才不致於因困難個案的處理過程，而讓治療者受挫反而不利於治療雙方。因此特定專題業務的建構，為了確保品質與持續性，絕對需要所有同事的共識以及我們的能力狀況的評估。
硬體的需要：
心理治療並非只是智力的教育，親身的來臨是很重要的，因此硬體設備也是整體訓練與服務不可或缺的一環。第五院區得以完整地成為心理治療中心，不論象徵與具體意義上，在台灣的心理治療史上皆是劃時代的的一步。如何有足夠的診療室以及講學討論的場所(4)，以及圖書室等將是重要的設備將是規劃需要費心思的地方。這需要讓此次的規劃內容，至少足以容納至少十年為期的未來發展容量，來思考硬體的內容，如何配合前述的發展願景，這需要相關者的協助。而且我們的目標是希望能在今年整修後，即可開始相關的業務。
收入的來源：
本於公立機構的服務，我們不必與民爭利，我們將建議以健保治療為主軸，或者說是窮人的心理治療吧(5)。除了強調訓練外，我們將會強調窮人心理治療的特色。另收入來源亦包括：相關課程的受訓者的學費、定時或不定時舉辦公開專業教學活動的費用。或者當窮人心理治療的主題，在有足以說服人的量與質後，再考慮向各基金會募款等。
與院外的關係：
由於我們是以< 心理治療師>訓練為核心，我們已經走了近二十年了，在人力的量與質，這是其它機構不易做得來的，因此與院外執業者或其它機構的有興趣者，我們需要以充分的自信為基礎，我們將以個案交流、課程交流、治療師交流等為互動，建構出以本院方案為中心的群聚效應。這在個案的處理流程、相關課程以及公開學術活動裡，亦會逐步落實這些方向。(6)
與國外的交流：
雖然埋頭於前述的訓練與服務方案，以確保服務品質，但我們的視野是邁向國外的。鑑於漢語在未來世界的重要性已然確立，以漢語做為主要溝通語言的台灣，自不能自外世界的潮流。我們考慮逐步與它國家的某些重要機構，建立起合作聯盟的關係，例如與英國的Tavistock Clinic的合作聯盟，將是我們的首要目標，因此本方案亦將試著建立國外外賓的交流，如外賓來台或通訊教學等，或進一步以簽訂合作備忘錄等為目標(7)。這也讓以台灣為基礎的漢語心理治療，得以影響世界心理治療的未來發展。如果我們能夠依照前述的發展策略，一步一步踏實地往前走，這並非只是夢想，而是實際流程的逐步呈現。(8)
歷史的建構：
松德院區有其歷史，第五院區亦有其歷史，因此整健過程皆將留影，做為以後建構歷史的材料，整建其間所發生的人與事，以及相關文件，也將是這個重要歷史故事的一部分。考慮未來在此心理治療中心圖書室裡有個史料區，有第五院區的歷史發展脈絡故事常態展。這也是何以我們將以台北市立聯合醫院松德院區第五院區< 思想起心理治療中心>為名，意味著< 思想起>這首歌謠在台灣的重要心思，我們想著前人的種樹，讓我們得以乘涼，並思想著未來。(9)
感謝：
最後，再度感謝陳喬琪院長的提供機會與全力支持。(10)
註：
1. 以下是筆者2009.01.21日於松德醫務會議的報告原件。第五院區原是象山腳下的慢性病院的獨棟四樓建築，目前整修中。但原題目是< 思想起心理治療中心>，陳喬琪院長認為名稱可改為< 台北心理治療中心>，英文確是以Taipei Psychotherapy Clinic, Taipei City Psychiatric Center與外國聯絡。但是中文，筆者想也許< 思想起>就仍做為別名吧。以下註解是為本通訊另做的補充。
2. 目前由陳俊澤醫師領導< 精神分析研究小組>的< 精神分析取向心理治療師>訓練方案。
3. 以精神分析取向做為發展主軸，但是仍與其它不同取向者共同合作，如：楊連謙醫師發展多年的< 家族治療師>的訓練方案亦將正式上場。另有其它多種方案亦在準備當中，請拭目以待。
4. 將有40間以上的個別診療室，每間皆將有躺椅、沙發等標準配備，這些診療室純粹是用於心理治療，而非一般門診。另亦有至少四間大坪數的團體心理治療室兼講堂，以及三間家族治療室等。
5. 關於< 窮人心理治療>，這概念是附和佛洛伊德早年的觀點，認為窮人亦應有機會接受精神分析取向的協助。醫務會議時陳院長與林式穀醫務長皆建議改為< 平民>，筆者亦接受這個建議。
6. 協助未來的< 心理治療師>能夠在外獨立經營而生存，但重點在於足夠必要的訓練。另外，心理治療中心亦將與< 臺灣精神分析學會>維持長期合作關係，臺灣精神分析學會的目的是< 精神分析師>在地化訓練。筆者深知目前在公務體系底下運作< 心理治療中心>，與之前四年與志同道合的好友共同發展獨立運作的< 臺灣精神分析學會>，是很不同的狀況，但抱著能替精神分析與心理治療在台灣在地化與對個案的協助，做多少就做，若太被公務制度扯肘，隨時可縮手，雖遺憾但似乎也沒什麼損失。只是若要做，當然會堅持自己所了解的東西。
7. 這需要長期的相互了解，目前雙方已有初步的想法交換，筆者一年三次造訪倫敦的修習，這將是行程的任務之一。
8. 2008.12月在陳院長與各科主任支持下由陳冠宇主任與邱顯智主任合作的< 心身醫學與心理治療>國際研討會順利成功，2009.12月將有第二屆的舉行。若可能此國際學術研討會將成為心理治療中心的未來例行活動。
9. 最令筆者興奮的是在中心的園區裡有露天劇場，讓觀眾一邊席地野餐一邊欣賞表演，做為與社區交流的重要方式。將以< 思想起劇場>為名，努力推動在每年的十二月做為< 思想起戲劇與精神分析節>高品質系列表演與論述活動。
10. 也感謝前院長葉英堃、胡維恆與李明濱替北市療所舖下的大格局，以及林式殼醫務長與蔡長哲醫務長的支持。還有< 心理治療中心委員會>所有同仁的協助，並同意筆者做為執行委員，讓筆者得以開展後續相關活動。
