张海音精神分析客体关系理论与临床技能长程课堂笔记
安可心 2016-12-06
心情渡口
八、边缘性人格障碍
咨询师杀手，谁搞上谁被搞坏，激发起咨询师内在自恋的部分，搞过一两个边缘性，武功大增，好像没搞过就像没做过这个职业一样。边缘型不大好判断，好像来访者中很多是边缘，但其实没有这么多。人是很丰富交叉的，有两三条自恋、两三条边缘，什么都有一点就是普通人，怕就怕只有一个品种。什么都像、什么都不像，在我们精神科，没地方放就放到这里。随着越来越普及，对这块越来越重视。
边缘虐我千百遍，我待边缘如初恋。
1801年，Pinel最早观察。
1890年，美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。
1907年，Kraepelin认为这种情况和体质性的病态人格低劣有关。有一部分先天的成分，有点“人渣”的味道，使用这个词的大概吃过他的苦头，最好要灭掉他。他会在亲密关系中造成非常大的困难，这会在咨访关系中快速体现，他会快速突破界限。其实任何心理活动都有物质基础，身心一体。
1928年，Reich强调性格障碍、尤其是冲动性格的人都是边缘患者。边缘患者不计后果，脑子经常要发昏，说冲动就冲动。你误打误撞跟他建立了关系，然后他又突破了设置，最后还是你没有搞好。你总觉得好像是被强加的，不是你特意要搞坏的，但所有迹象又好像都是你造成的。这一类很原始的，他很容易把坏的东西投射出来，周围的人很容易站成两派，跟他站队的人就会身不由己觉得是咨询师自己的反移情没察觉、训练不够。Marsha Linehan认为需要一个团队去对付边缘，不能咨询师一个人孤军作战。
1930年美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者。
1938—1957年，精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者，并开始总结边缘人格的症状。
1942年，Deutsch提出as if人格。内在自我认同空虚，什么都有可能像。5个人认识边缘，讲出来都完全不同的。人格是碎片状的自我，每个单独碎片都能运作。这会让我们想到多重人格，多重人格是更明显的解离，边缘没那么明显。说到解离，就与创伤有关，以后大家可以串起来，都有一些共性的部分。
1949年，Hoch和Polatin用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后Schmideberg把他们命名为“边缘”者。
1954年，Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。
1960年Laing、1965年Winnicott提出false self，假性自体在边缘中也会有。
1968年，Zetzel提出so-callgood hysteric。
1994年，Rey提出BDP在伊底帕斯和前伊底帕斯的边缘；精神病和神经症的边缘；女性和男性的边缘；P－S位置和D位置的边缘；害怕客体和需求客体的边缘；内在世界和外在世界的边缘；身体与心智的边缘。边缘人格也有功能高低，有些介于两者之间，但是更偏原始一点。
Marsha Linehan
近年临床心理学家Marsha Linehan博士（因其融合灵性、认知和行为治疗的辩证行为疗法DBT而闻名）做了一个轰动和大胆的告白，宣布她在整个成年生活中患有她所认为的边缘性人格障碍（BPD）。
人大概都希望自己很重要的部分是有人见证的，哪一天的突破其实还是释放。她一直在与冲突、痛苦做斗争。边缘是自杀高危群体，提到边缘的治疗，一定会提到她的辩证行为治疗。她一辈子与边缘打交道，而且做了许多实证的研究，得到美国的终生成就奖。辩证行为治疗相当于森田疗法，有点老庄哲学的味道。
他们把这类东西归到一个大类——正念。 辩证行为治疗的核心就是“接纳和改变”：接纳与痛苦伴随，改变能改变的。在美国，辩证行为治疗的培训费用最贵，它像一个工具包，里面结合了很多方法。有一个团队，有一拨人在折腾。
她17岁时被诊断为精神分裂症，当时症状不是很确切，无妄想或幻觉，但至少一些方面表现精神病症状，暂时性的。BPD在人际冲突受刺激的时候会有短暂的精神病症状，但一两个礼拜就会恢复现实检验能力，精神分裂症是不可能的。
两年多时间在精神病院接受治疗。医院治疗记录显示，在大多数时间里，她或许是医院中最不正常、孤僻和难以管理的病人。
青春期明显的躁动不安以及持续的自伤行为：用烟头烫自己，用刀片割手腕、手臂、腿、腹部，当被禁止烫伤或者割伤自己时，用头猛撞墙壁或地板。不成熟的见诸行动，当你难以忍受情绪上痛苦时，把身体搞坏好像这件事就可以过去了，成熟的人都需要去忍受情绪上的痛苦。但青春期我们不去下人格障碍的诊断。
由于症状非常严重，被关进了隔离室，并且在住院的26个月里的大部分时间行动能力受到约束。因为当人处在激烈情绪中，即使住在医院里也非常不安全。
尽管每天接受心理分析（就如荣格用来成功治疗Spielrein的那些方法）、服用精神类药物，甚至反复接受电击治疗（ECT），但自我毁灭的行为一直持续到20岁，以至于她不被允许离开医疗机构。抑郁、焦虑、一系列的自杀尝试和随后在精神科的住院治疗。
我觉得她不太典型，更像自恋受损。边缘人格特别能折腾，特别作和来事，经过大量跟踪调查，边缘这种人要闹到50岁以后，能量衰减一点才会消停。所以她这种这么年轻不闹了不大像边缘，而是度过了自恋危机。
她最终在非住院式的心理治疗的帮助下，像Spielrein一样扭转了自己的人生，决定学习心理学，取得了博士学位，作为一名行为治疗师接受训练，成为了如今世界上最著名的心理治疗师和研究者之一。
荣格
荣格的精神崩溃直到中年才发作（它悄无声息地开始，在《危险方法》的结尾有所描述），从40岁之前一直持续到45岁左右。荣格经历的是中年期危机，几乎等同于自恋危机，陷入严重的自我否定中去。曾经看重的东西、好像一辈子追求的都是没用的，会陷入自我怀疑。
虽然荣格从来没有住过精神病院，当时也没有经过正式的治疗，也从来没有表现出Marsha Linehan自伤或发怒的行为。但有时会经历幻视、迷失方向、抑郁、大量的焦虑、自杀性的绝望和部分机能的失调，多年后最终康复。
危机也是一个人自我突破的机会，经历过中年危机的人更沉稳一点，有点凤凰涅槃的味道，没有把我消灭，只会让我更强大。贝多芬“我要扼住命运的咽喉”，你经历过就会明白，即将要消亡崩溃的时候用大无畏的无所不能的状态力挽狂澜。但是走钢丝很危险，很容易走火入魔，别把自己搞坏了。当然也不是你想搞坏就搞坏，还是与人格有关，不能刻意追求。
荣格仍然很生父母的气——他的妈妈心智很不稳定，很可能是BDP；他的爸爸是一个意志消沉的瑞士人——不管在宗教生活还是现实生活中。照料者状态不好，很难有很好的回应。
荣格时常被激怒。在初期，不成熟的荣格像大多数人一样，尝试去压抑这些不礼貌的、具有侵略性的、愤怒的情绪。同样，他的性感觉也被压抑着，这一点在《危险方法》中提到过。长期被压抑的愤怒在荣格的精神病学中扮演着重要角色。
BPD
一些BPD患者在压力状态下会表现出精神病的症状，短暂时期的精神状态。
会被同时出现的抑郁和成瘾等症状所掩盖。
有时候会有吸毒，吸毒时很厉害，但说不吸就不吸。有时乱吃，有时鲁莽驾驶，有时混乱的性关系，有时有激烈的人际冲突……非常不稳定，经常会有很多误诊。
会被错认为是其他有类似“主要”症状的精神疾病。BPD经常伴随着狂怒的突然爆发、冲动、易受影响的敏感且不稳定的情绪，这些症状看起来很像另外一种BPD——双相障碍。
自恋的人什么时候会暴怒？涉及到理想化破灭，全黑全白，社会最高标准等，你一般知道他在哪个点会爆发，边缘是完全无法预测，任何一个点都有可能被触发，他有好多极端的点。边缘的点就是怕抛弃，用极端的方式防止被抛弃的恐惧，而自恋的人是不想跟你纠缠。
绝大部分治疗师没有勇气、耐心、技巧和知识去治疗BDP，因为人性中最阴暗的部分都会看到，这对我们是一个考验，对你的消耗也会非常大。最困难的时候不仅希望他不要来，而是希望他被车撞，你会很阴毒，各种想法都会被激发出来。很多时候非常怕见他，正在这时候他就出现在你身后，就像阴魂不散。你知道不可能，但就像真的一样。职业生涯弄过一个两个差不多了，不是你想下决心就能终结他命运的。你受到影响，其它个案也会随之受影响，不是你自我觉察、反移情等就能解决的。
典型进程是随着年龄的增长而衰减，这在那些主动寻求心理治疗的病人身上更为明显，他还是有一定的动机想要改变。
时间和成长，Marsha Linehan自己也承认，直至今日她有时仍在与自己的心魔做斗争。靠时间去疗愈，其实就是没什么办法。每个人都会跟自己内在的某些部分冲突，只是创造性地学会了与心魔共处。
我站在自己的房间里，自言自语，我说“我爱自己。”
“自己”这个词从我嘴里说出来的那一刻起，我知道自己已经蜕变了。
在之前，我从来不会这样说。
我没有“自己”的概念，我以为“自己”就是“你”。
从我说出来那个词开始，我知道从那时到现在，我再也不会失控了。
BPD总感受不到“我是谁”，自我认同弥散，不能认同整合自己是什么人。见诸行动是掩盖自我认同的空虚及其带来的焦虑。每件事情都是强烈的短暂的刷存在感，消失之后就要去弄更刺激的东西。所以治疗边缘的焦点不在冲动的行动，根本是内在自我认同问题。但有时候职业耗竭时面对边缘就会觉得就不要那么深刻地了解自我了，还是吃点药自我麻醉吧。
MarshaLinehan似乎是经历了存在主义精神分析学家罗洛梅所指的“我是”（I am）体验。这是关于一个人深深扎根于宇宙和原始生命里（daimonic）的自我、生命和存在的体验。
在那之前，Marsha Linehan未曾从任何人包括她的父母身上感受到被爱和被接受。她小时候可能被深深伤害过。这样的伤害可以而且的确发生在那些最友好而且表面上看起来最“正常”和“完美”的家庭里。精神分析强调幻想即现实，你感到有这个经历对你来说意味着什么。一个人有没有心理问题与你客观上经历过什么事没有必然联系，关键是你对这件事的理解体验方式。心理咨询改变不了事实，但对事实的解构可以是不一样的。
这些家庭动力中通常潜伏着一个具有破坏力的阴暗面。创伤性的童年经历，起因于不充足的共情镜像、缺乏被接纳、被拒绝、婚姻冲突、互相敌对、自恋、自我放纵、迷茫、情绪化、身体或性虐待，一直都存在，甚至在一些案例中，长期的压制和分裂导致了童年记忆的缺失。
面对人性阴暗的部分，你才有可能正能量。正是这些被压制的、无意识的，时而微小普遍、时而严重的创伤性经历，深刻地影响了病人初期的自我意识，他们关于自我的“神话”、“精神虚幻”或“核心图式”。“神话”——核心认知，潜意识对自我和世界的感知，世界是安全的还是不安的，自己是有价值的还是无价值的。
它们是病人危险的心魔和脆弱的基础心灵结构的组成部分，正是它们使病人苦苦挣扎。不断变化的心魔通常包含着长期被压抑的愤怒或狂躁。组成了病人潜意识中不断溃烂的“愤怒复合体”，强迫性地驱使和刺激着她的抗拒、敌意、暴力和自我毁灭的想法、反应和行为。对应到分离个体化最后阶段，愤怒总是指向最亲密的人，相当于小孩子1岁半到2岁瞎闹。
自恋型创伤（尤其是发生在出生到五岁之间的自恋型创伤）会导致自恋型愤怒。深深埋下了对曾经在心理上（有时也在实质上）被拒绝、虐待、不被爱、忽略和抛弃的报复和反击的愿望。可能是实质性创伤，也有可能是幻想层面的冲突没有处理好。同时，当病人被内心所控制时，会出现自我憎恨、病态的愧疚、自残和自杀倾向，觉得没必要活着，自我惩罚。
成为一位心理治疗师的好处
有时我们必须聚焦于别人的痛苦而不是自己的，我们可以在支持和帮助他人战胜痛苦的过程中得到意义和满足感，在督导、个人体验的过程中会促动你很多内在成长的部分。治疗师能走多远，才能带领来访者走多远。
值得注意的是，伤害本身，而不一定是完全被治愈的治疗师，才是加深和强化受伤的医治者的慈悲心的治疗力量。但卷入太深，又容易看不到自己的盲点。只要我们有所觉察，但我们即使察觉，也很难完全去修通。
治疗师对他自己（和生命存在）的痛苦和不完美的接纳，部分地提高了他们治愈他人的能力。当来访者发现你病得蛮重但还在做人的时候，那他也能做人了。这就是一个理想化破灭的过程，你一直在努力，但也有搞不定的部分，他也可以这么不完美地生活。早年那么大的创伤到底补不不得了？所谓接纳，是不得不接纳，你也没有其它出路，接纳也是很无奈的。
面对边缘时，你就感到自己面对的是一个荒岛，弥漫的虚无感会传导给你，一个空架子，不知道什么时候能搭起来。
特征
主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，且伴随多种冲动行为为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。这中间最最核心的是自我形象的不稳定，才会导致情绪和人际关系的不稳定。Marsha Linehan等更注重表面上的冲动的结果，我们精神分析更喜欢看内部的东西。
紊乱的自我身份认同：
“我是谁”、“我是怎么样的人”、“我要到哪里去”，缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，认同弥散。几乎他会强烈感觉到内在的强烈空虚感，很想紧紧地抓住一个人去填补空虚，这种狂抓会让被抓者受不了，被抓者受不了又印证了对方的被抛弃的恐惧。
不稳定的、快速变化的心境：
愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋感和全能感之间摇摆不定、空虚感和孤独感。典型的紊乱的依恋模式导致的，情绪不是躁狂和抑郁两个角度，是多维度的。
显著的分离焦虑：
“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”，非常害怕孤独和被人抛弃。那种饥渴，抓住一个是一个，像婴幼儿一样要被即刻满足，三分钟就要跟你纠缠一下。但他看人很准，接不上的不会随便接的。就找你，没道理讲。卷入进去的人会非常懊恼，似乎你也不好，你会觉得“苍蝇不叮无缝的蛋”，因为他全坏的部分会全部投射出来。那种明显的受虐倾向者和自恋特质的都容易被边缘的抓住。他有能力的地方你会觉得他非常有能力，胆小时又非常胆小，你完全无法预测，各种碎块都能独立工作。他对你想抛弃他的那个时点非常敏感，往往你确实想在那个时点抛弃他。
冲突的亲密关系：
在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。作得让你受不了，一定要有人折腾，不管是谁在他身边。爱恨非常势不两立，最亲密的人才会愤怒，非常纠缠。一会儿觉得对方天下第一，一会儿又把对方说得一钱不值。和自恋一样，都使用原始的防御机制，前俄狄浦斯期的。
冲动性：
见诸行动的防御机制，也是不成熟的，都是释放张力的，不用去体验潜意识情感的冲突和痛苦。酗酒、大肆挥霍（很容易被误认为是躁狂发作，但躁狂不发作时是很懂事节制的人，正是原来太克制了现在总释放；边缘人格的是一贯如此，经常给你感觉是想干嘛就干嘛）、赌博、偷窃（病理性偷窃，不是买得起买不起的问题，过程才刺激，玩得就是心跳，本能的攻击性的迅速释放）、药物滥用、贪食、淫乱（一个周末可以换三五个性伙伴，其实内在是没感觉，没有这种强刺激仿佛就没有存在感，可见内在有多空虚）、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人、冲动性的自毁、自杀行为。
应激性的精神病性症状：
短暂片段的妄想。你想发脾气就发脾气，有些人不让你的，你边缘我比你还边缘呢。搞不过人家就会感到别人要害他，退到非常原始的状态，你刚想给他安排住院，他脱离了那个环境症状就消失了。
判断标准
定义：一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式。开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5项。要从严掌握标准，否则看谁都像边缘，实际个案中没这么多。
1、疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃（不包括第5项中的自杀或自伤）。所有的努力都是为了留住亲密关系的另一半。
2、一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。这都是分裂的防御机制，没法整合。
3、身份（认同）紊乱：自我形象或自我意识出现明显的、持续的不稳定（不包括正常的青春期时的不确定性）。这点最为关键。
4、至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性（例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）。（不包括第5项的自杀或自伤行为）他总是在出事的边缘行走，你总觉得他要出大事，但最后一步他都能扳回来。
5、反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为。老是这样闹，很像是在威胁，因为最后总会得益，但旁边人会很恼火，真不想去相信他，总觉得被操纵玩弄，但是在现场还是需要谨慎，怕会弄假成真，还是要先稳住。你越来越糟，他倒已经好了，没事了。自杀死亡中9%的人符合BPD，是所有人格障碍中自杀死亡率最高的，几乎已经上升到危机干预的地步。
6、明显的心境反应引起情感不稳定。如严重的发作性烦躁不安（就像热锅上的蚂蚁，但周围人很难理解，这是非言语可表达的，是很原始的）、易激惹（像火药桶、刺毛球一样碰不得，一般人要与他保持距离，他又会感到被放弃被抛弃）、焦虑，通常持续几个小时且很少超过几天。
7、长期的空虚感。
8、不恰当的强烈愤怒，或难以控制愤怒（如频繁地发脾气，不断地生气，反复地打架）。
9、短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离性（解离）症状。失忆，失去记忆的都是痛苦的东西，让自己抽离出来，或被压抑到潜意识中去，类似于多重人格。解离通俗来讲就是“魂丢了”，民间招魂就有点是用象征的手法把一个人拉回现实。解离最早放在神经症里面，癔症中很多与解离有关。后来把癔症从神经症中拉出来单列了，癔症到底有哪些表现？比如歇斯底里发作，当时当刻没有自知力；附体障碍，也没有现实检验能力。这些都与神经症虽然冲突痛苦但还是有现实社会功能的大类定义是矛盾的。
Kernberg是边缘方面的专家
脆弱的自我：不能忍受焦虑，不能控制冲动，缺乏升华途径。这基本是对婴幼儿小孩的判断，小孩是hold不住焦虑的。
次级思考转换到初级思考。
原始防御机制；分裂、投射认同、理想化、否认、全能、贬抑。
病态的内在客体关系。16—24个月（复合期）出了问题。
分裂
1、交替出现自相矛盾的行为或态度，但患者却显得毫不在意，或只是淡淡地否认自己的表现。
2、将周遭所有人分别归类到“全好”以及“全坏”的两个阵营，而且即使是同一个人，也会被患者频繁地交替归类到两个阵营之一。
3、对自己同时存在着互相冲突矛盾的看法及形象（亦即自体表征互相冲突矛盾），交替地在不同的时段各自展现，以日或小时为单位来变动。
心理学病因
缺陷—冲突模式：到底是回应缺乏，还是无法整合冲突？
来自于早期，尤其是婴儿与照料者分离时期的很多外在环境的不足。如照料者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。这样就意味着我们咨询师就要去弥补，去做好妈妈。
这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活，这样会轻松一点。但到一定年纪还在如此使用，会形成恶性循环。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性。很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘人格障碍患者。
和解阶段：再复合阶段。母婴关系过份强烈的矛盾和敌意／天生攻击性强：穿袜子事件，不要更加强烈地去惩罚。
不安全，缺乏基本信任和客体恒定感。
对毁灭焦虑过份易感；把分离焦虑上升到毁灭焦虑的程度。
运用分裂、投射、投射性认同、原始理想化、贬低、否认、全能感进行防御。
| 自恋 | 边缘 | |
| 主要特征 | 需要夸大的赞美，缺乏共情的能力 | 不稳定易冲动 |
| 建立初始关系 | 困难 | 容易相见恨晚 |
| 建立长久关系 | 困难 | 困难 |
| 人际特点 | 疏离不考虑别人 | 卷入、依赖、控制、自私、冷漠、自我中心 |
| 才华 | 有趣但和你无关 | 吸引你、引领你，无法体会的东西 |
| 典型行为 | 才华，技能 | 自伤行为（获得存在感） |
| 抵挡空乏感 | 发展才华 | 自伤 |
| 寻求关注 | 少许 | 渴求亲密 |
| 寻求关注方式 | 自信和才华 | 建立关系能力强 |
| 攻击／模式 | 被动最不能忍受别人徒有虚名 | 对极端的依赖和极端的对立迅速变化 |
| 内在 | 极度渴求亲密 | 极度渴求亲密 |
| 人际表现 | 拒绝和冷漠 | 热情、性欲化 |
| 人际关系的控制欲望 | 没兴趣 | 明显 |
| 情感体验 | 深刻 | |
| 对咨询师的吸引力 | 有（漂亮才华） | 有（理解能力） |
| 绰号 | 共情大师 |
| 科胡特 | 克恩伯格 |
根据一群相对功能较好但自尊易于受伤的族群所发展的理论——全部为门诊患者（住院的比较重，门诊的较轻） | 根据一群混合门诊和住院的患者所发展的理论，当中大部分是原始、具侵略性、傲慢夸大与害羞并存的 |
区分自恋型人格与边缘性状态 | 自恋人格为边缘人格一个相似的次分类（虽大部分自恋人格比边缘人格有较好自我功能，但其中有表现明显的边缘层次的功能） |
强调重点在缺失功能的内化，定义自恋性人格的内在世界 | 边缘性人格典型的原始防御机制和客体关系 |
视自体为并非是在防御 | 将夸大自体视为防御自己对他人的投注与依赖 |
将焦点放在驱力／理想化的面向，将攻击性视为因自恋创伤而引发的次发产物 | 强调嫉妒和攻击性 |
接受理想化，视其为补偿缺失精神结构的正常发展阶段 | 将理想化视为对狂怒、嫉妒、轻蔑和贬抑的防御 |
理解治疗中移情关系
在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分，从而获得康复。对于边缘人格，因为他时常变化，你一直要站在此刻你被他当成谁了的角度去看，这个谁就是早年他内在捏不起来的那个碎裂的客体。
精神分析治疗策略
聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合，通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。
一、定义主要客体关系：十个典型的患者——治疗师移情配对，移情焦点疗法
1、破坏性的坏小孩——惩罚性的、施虐父母
2、被控制被激怒的小孩——控制性的父母
3、没人要的小孩——不关心、自我为中心的父母
4、有缺陷、没价值的小孩——看不起人的父母
5、受虐待者——施虐的攻击者
6、被性侵害者——攻击者、强奸者
7、被剥夺的小孩——自私的父母
8、失控的、愤怒的小孩——无能的父母
9、调皮的、性兴奋的小孩——阉割性的父母
10、依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母
二、观察和解释患者角色的逆转
三、观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系
如：患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。
移情焦点疗法就是给你一个参照，你们是如何匹配的，在当下去澄清解释。让他不断去练习现实检验能力，体验人际关系的界限。
四、整合分裂出去的部分客体
选择优先主题：澄清、对质
1、阻碍移情探索的主题
自杀或谋杀威胁。你要跟他对质，我们不可能在被威胁时还能工作。你的基本底线就是无法继续治疗，该吃药吃药，该住院住院，哪怕暂时关系破裂。
明显干扰治疗持续性事件：如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率。
不真诚或有意说话有所保留：如对治疗师撒谎、拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默。
破坏治疗合约：如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物。
会面中的辅助行动：如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫。
两次会面间的辅助行动。
非情感性的主题或微不足道的琐事。
2、明显的移情表现
口头讨论涉及治疗师。
内心的见诸行动：如摆出明显的诱惑性姿势。
暗指治疗师，无很多情绪的主题。
3、非移情性，无很多情绪的主题
精神分析治疗特点
患者容易公开讨论色情的冲突、依恋和嫉妒。貌似热烈地讨论，这其实是防御，背后是没有信任。
这些较高层次的问题可掩盖深层的基本信任和客体恒定困难。
治疗师缺乏理解、接纳以及未恰当处理原始自体客体移情期望，导致患者自体感受到冲击，出现愤怒的“边缘型”移情，并引发防御性反移情。
强烈移情迅速发展导致治疗早期爆发见诸行动（愤怒、自我破坏）。
危险行为迂回、缺乏情感。
否认各种深深的恐惧。
防御极度的依赖。
医生用药，社工，急诊，短暂住院。
行动上多安排一次访谈给有敌意、责难、让人生畏的患者比解释有用。
尽早澄清、面质负性移情，防止影响到现实检验。
治疗师时刻记住
患者对着治疗师的体验来源于他的过去，是他的投射。
保持自己是关心患者的自我感。
患者负性情感不是针对你个人的。
识别自己对患者的盛怒和憎恨。
单次会面中的治疗策略
保护治疗的框架。
注意技术性中立及其有限性。
分析正性移情和负性移情。
分析原始性防御机制。
利用反移情。
澄清、质对和解释。
原则
弹性：功能偏好—表达性；功能偏差—支持性，要让他学会承受不确定。
促进精神化，用言语去命名。
必要时设立限制，维持不了去住院，否则无法有效工作。
建立、维持治疗联盟。
处理药物治疗和心理治疗的分裂。
监测反移情。