张海音精神分析客体关系理论与临床技能长程课堂笔记
安可心 2016-12-06
心情渡口
十二、强迫症精神分析对强迫症又爱又恨，能非常隐喻、象征得分析出好多东西来，但是在现实中好像没什么用，比较难在精神分析的框架下坚持下去。他一洗手就洗个5小时，哪有空考虑潜意识，一有焦虑就需要即刻满足的，要么吃药、要么洗手。强迫症只是标签，背后有不同的人格基础。
强迫思维
持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。关键是难以摆脱，越想摆脱越摆脱不了，怕什么来什么。
通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题，越难接受的越会成为害怕的对象。也包括脑中的想象或情景，使患者非常痛苦，并可导致极度不安。
强迫症比恐惧症、焦虑症更严重，在上海如果诊断为强迫症，可以享受大病医疗保险。精神分裂症和重度抑郁症都可以列入大病医保，又痛苦难受，又难以治疗的都可以列入大病医保。大部分强迫症患者意识非常清晰，求助愿望很强烈，看了很多医生都效果不好，说明内在太焦虑了。犯禁忌的、挑战超我的内容都会成为强迫思维的内容。
强迫行为
一定有强迫思维，以抵消强迫思维带来的焦虑，但只是暂时的。一有焦虑就洗手，弄坏了，以后蔓延开来越洗越多。
持续、不能控制要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望，导致焦虑和极度不安，通过进行特定仪式动作可暂时减轻这种不安。过多小动作让自己放心，后面正式的动作出不来了。
关门是抵消灾难性的强迫思维，因为我的疏忽导致的灾难，还涉及责任和严禁防范的问题。有人关门要关1小时，要听到咔擦才行。咔嚓声不脆，重来；咔很脆，嚓不是很脆，也不行；有邻居经过打断了，不行，重来……
仪式动作通常与思维有关，如“手是脏的”，由此反复洗手。或反复想象房子可能烧成灰烬，因此对电器或煤气用具的反复检查。一个人洗手洗到一天18.5个小时，还要老婆洗，家门前是分污染区、半污染区、清洁区的，洗起来有特定的仪式，要双数结尾，还不能4结尾的，擦肥皂也有特定的程序，被人打扰也要重新来过的，不但洗，还要用酒精擦，皮肤都是血丝。T恤衫也要脱下来在酒精里浸一下再穿，酒精不浪费从头上浇下来，抽支烟烧起来，经历过大半年的手术。恶性强迫症就像精神癌症，药物治疗、心理治疗、电休克治疗，甚至大脑开刀开了2次，都没用。
大部分是清洗或检查，其他如对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。极度对称，要完美的秩序，有些时候变成艺术了，症状和艺术一步之遥，就看你有没有本事把它升华了。
许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。
对一些情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），对生活造成了影响。看他好了不是看他洗不洗，如果回避那依然是没好，而且这种回避影响到他生活了。
症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。
心理冲突起源
心理冲突源于“肛欲期施虐狂”发展阶段（2、3岁），这是个象征的说法，更多强调的是控制的问题。幼儿在这个年龄通过肛门这个部位集中感受到与外界的关系，周围给他做规矩了，他想去对抗，做一定的平衡。
精神运动和认知能力（行走、语速、想了解的愿望）发展的时期。
从共生关系中逐渐“孵化”，开始进入分离—个体化阶段，“和谐”的冲突，自主需求与依赖需求的冲突，开始分离—个体化的过程。
如厕训练时期，括约肌的发达，能在一定程度上控制自己的大便，开始感受自己的自主性。此时训练如厕过于严厉和控制，容易产生对抗情绪，愤怒和抵制，同时迫于母亲的压力，不得不表现出“害怕性的顺从”。
我们有时候要对规则和权威有一定的顺从，否则变成无法无天了；但是太听话也违背了他的本性，这就是成长过程中的艰难。中国人讲究中庸之道，过于严厉长大唯唯诺诺一点不做规矩也不行，长大了被别人做规矩，搞了半天心理学还不如听听老话。
儿童对内在的不满和愤怒感到内疚，担心被惩罚，从而造成冲突。想象层面愤怒就会把人消灭的，买个小人扎针能解恨的。儿童之所以会对其愤怒感到内疚是因为相信这种愤怒感本身也会对其父母造成伤害，并为此自责，压抑朝向父母的愤怒和攻击。
在肛欲期这个阶段包括对排便或是保留粪便，以及在其他方面同样艰难的抉择。在两难阶段，控制的主题还涉及关于吃或穿方面的冲突。孩子只能在这些方面和你对抗对抗，控制和自主性。不听话就意味着坏孩子，这是他心里上困难的地方，
分离的困难，愤怒难以表达。
肛欲期攻击冲动：清扫、固执、守时、克制等典型行为和如厕训练的过程有关，父母过早过严的大小便训练。训练不可能单单是大小便的问题，要严格全面严格，只不过在这个阶段体现在大小便训练上。但要辩证地看，控制和规则有利于适应规则，否则到了幼儿园控制不好大小便，一两个小时说不定没人管你的。
强迫症状多半与肮脏、时限、金钱等肛欲期主题相关。
养育环境：
强迫症在生活所有方面都需要“控制”。
“强迫的动力是为了防御那些可能产生羞耻、自卑或脆弱的任何情感或想法，不管这些情感是攻击性的、与性有关的”。
控制的需要是早年儿童为了应对“人际危险”，如父母的反复无常、不可靠、以及各种外部危险的结果。
原生家庭对控制的处理。
内疚感主导：刻意达到内在完美标准，内摄或自我定义，人格基础与自恋有关，追求理想化，全好全坏类别，自恋的亚型。
羞耻感主导：别人对自己的看法，情感依赖的特征，更多偏向于依赖人格。
父母教养不足的孩子也会强迫，个体可以创造出理想的父母意象供自己仿效。自己给自己定规则，成为理想化父母。
精神动力学特征
矛盾性，从未解决的俄狄浦斯冲突退行到以控制为特征的肛欲－施虐阶段。
以反向形成、理智化、隔离、抵消为代表的重要防御机制以及奇幻思维的重要性。
个人的倾向性看不到，不偏不倚。不带情感色彩拼命地拒绝对人际关系的判断，这种人际关系地含义对于大多数人而言是显而易见的。
全神贯注于维持对自己和人际关系本质的无知状态，觉得关系要用1234界定的，但其实人与人关系好不需要什么标准的。外表看起来具有理性，具有能力，然而这种看起来的理性却掩盖在不愿意了解自己、也不愿意知道对别人或别人对他产生的影响下。可以在面对意味着权利动机、敌意、竞争力等行为时，依然保持无辜与单纯。
基本情感冲突是愤怒（因被控制所致的强烈愤怒）和恐惧（恐惧被谴责和惩罚）。但当觉得愤怒是合情合理和出于正义时，会情不自禁地表达，整个社会都有愤怒，他就敢去表达，比如砸日本人的车，有大环境支撑的这样显得特别安全；因自己的愿望未遂，则会将愤怒深藏不露。
为别人展现发挥好，自己不敢展现？从来不敢表达自己想要什么，明明自己是有实力的，攻击太不敢表达。潜意识是人应该有一定的攻击性和进取心。
PaulTillich，杰出神学家，收集大量淫秽作品；马丁路德金有异装癖——非常渴望正直负责的人比别人更多的挣扎于强烈的自我放纵冲动。没有强烈力比多的人是很难达到某种成就的。竭尽努力只能部分抵制黑暗冲动，防御要失败了，一个人太要正能量了，就不太能接受负能量了。我们精神分析好的地方就是支持人要先去面对内心阴暗的部分，一个人没有抑郁过大概是不可能深刻的，整天叫正能量，总有hold不住的那一天。
强迫思维者拖延（表达困难），穷思竭虑支撑自尊；强迫行为者草率行事（机械行事），习惯于焦虑由别人接受，维护自尊。如果只有强迫思维，没有强迫行为的人，说明还是比较hold得住，能承受一定焦虑，森田疗法认为强迫症是意志软弱者，不能忍受焦虑。
自主性——责任——容忍愧疚和羞耻。强迫症的羞耻感相对能被感知和触碰，前提是治疗师足够友善和共情。
对自己的敌意深感忧虑，敌意的对方当然是与自己有情感连接的人，对自己的思维和行为的攻击冲动自责自罪，非常担心自己屈服于情欲、贪婪、虚荣、懒惰和嫉妒。
对自我边界过于警惕地控制，怕被侵入，不希望自己的边界被突破。担心外部地有害物体伤到自己（害怕污染、避免接触潜在的有害物体），或害怕自己的故意冲动会无意伤害、甚至杀害深爱或需要的某个人。
有责任进行仪式检查，以防伤害他人。
精神动力学解释
强迫行为也象征全能控制幻想，认为仅仅通过想一件事情，就可以让那件事情发生，仿佛婴幼儿恨一个人就可以毁灭一个人。正是基于这种想法，会觉得愤怒和攻击冲动如此可怕。
矛盾性是正常儿童在经历弗洛伊德称之为“肛欲—施虐”发展阶段的重要特征，即对同一客体既爱又恨的情感。拉或不拉，听话还是不听话？这在他精神层面有异乎寻常的意义。
行为强迫，抵消，具有神奇的保护作用。潜意识地抵消罪恶感。爱与恨之间的冲突体现在强迫行为—抵消行为，以及无法做决定上，普通日常事情也反复纠结无法做决定。
抵消
用象征性的事情或行动来抵消已经发生的不愉快事件，以减轻焦虑，比如“呸呸呸”。
当反复洗手时，所想抵消的可能是与手有关的污秽肮脏的感觉，有时这种感觉与性有一定的关系。“金盆洗手”就是在清洗罪恶感。
魔法抵消，以对抗可能的伤害行为，并恢复冲动和防御间的平衡—挑衅与服从、敌意与弥补、内疚与悔改、对客体攻击与保护、混乱与整洁等。“一种否定的魔术般的行为，用来废除或取消先前的行动，这样似乎什么也没有发生，虽然现实中的确也是什么都没有发生。”
反向形成
神经症水平的防御机制。过分认真表达挣扎和反抗，主动与倦怠，合作与反目，清洁与邋遢，秩序与混乱，节约和浪费——并存。
无意识的冲动在意识层面上向相反方向发展，人的外表行为或情感表现与其内心的动机欲望完全相反。
通常显得夸张、不恰当。如有高度竞争意识的人，表面上可能很合作、谦卑，通过这种反向形成的方式，可与他人很好地共事。一个人太过谦卑了其实是内在攻击性非常强，他晚上做梦会很暴力。人总要做点事释放攻击性，做点小坏事，不然某一天闯大祸。
洁癖或有条不紊意味着与本能需求中肮脏的、不合常规的东西相对抗。
从俄狄浦斯期退行到肛欲期。
强迫思维的防御机制是情感隔离，强迫行为的防御机制是抵消，功能好一点的就用合理化、理智化做防御机制。
表达温柔意味着退行到婴儿早期无助状态，温柔意味着一旦想到自己有依赖的需要觉得自己很无助。本身该依赖时被过早要求要坚强懂事，依赖谁就显得软弱，用自己守规矩去防御。
强迫思维一旦成为高级管理者，就会决不允许自己有片刻的放松和娱乐，也会强制员工加班加点。但换句话说，没有点强迫的精神，追求卓越不付出点代价怎么行？不能达到一定成就。
极度思维强迫和妄想相似，比较偏执。
移情与反移情
移情：顺从，怕评判惩罚，阳奉阴违。好争辩，爱评论，常怨恨。无法耐心倾听，常迫不及待打断，且熟视无睹。又想自主，又想依赖。
反移情：治疗师烦不胜烦，恨铁不成钢。被阳奉阴违激惹，压抑自己报复冲动，感觉有很多冲动、攻击性憋着出不来。内摄型还好，情感依赖型让人不堪忍受吹毛求疵，跟你纠缠于细节。他担心的总是万分之一的可能性，但情感上就是百分百的不安全。你感到很抓狂，总是无法让他放心。
因害怕错误决定而迟疑不决，会反复理性罗列优缺点诱使治疗师给予指导，然后找漏洞驳斥，要求自己不能犯一丁点的错，这是避免愧疚的努力。
强迫症跟疑病症不同，他有抵消的行为。强迫谱系里很多病症都有一点类似，但还是会有不同的亚型：疑病症会特别在意有没有生某种病，但没有确认什么病时不接受治疗方案的；躯体化障碍关心你有没有方法让我不难受。疑病症的防御机制是躯体化，强迫症的防御机制是情感隔离、抵消、反向形成。疑病症的感觉是相当于婴儿在哭你怎么做都缓解不了，强迫症的感觉是他过度约束住自己。
治疗原则
持之以恒地友好。强迫症的愤怒如果被接纳和包容，会感激不尽。从小就怕严厉的老爸，没想到跟老爸对抗一下也被友好对待了。做坏一件事怕领导批评，没想到领导最后很上路的。
治疗师对各种防御不评判、不催促、不批评，比面质更能促进治疗进展。一个人从小大小便被严格训练，他就是需要你在他边上，随便允许他怎么做都可以。
有时可与强迫症直接讨论，“治疗师话多一点还是少一点好？”让他感到有自主权，节制建议和杜绝控制。
对冲动控制困难者，小孩子控制不了，需要大人在周围设立一个控制。思维和行为区别对待。
强迫行为得到外部力量控制后才会想到做心理治疗。是想寻求对内在的控制。
避免理想化，不过早解释和点评，可用类比或隐喻将情感带入治疗。
促进表达对治疗师的愤怒和攻击，直接指向你的攻击如果能够被表达，也是很大的成长与进步，说明有疗效。
指出强迫行为对生活的艰难影响比问他们是否达成生活目标更有效。要看到他已经承受了很多苦恼，而不是对他要求更高，比如要他成绩更好。
把情感表达视为合理而非放纵（如指出哭泣可以削弱大脑不良情绪的化学物质作用）。
治疗师真诚表达情感很重要。
治疗
正性移情：
病人能否对治疗师产生正性移情影响着治疗预后。由于强迫症的早期移情充满着矛盾性，治疗师必须充分利用其正性部分以建立治疗关系。然后再对病人的矛盾情感和阻抗进行分析，指出对治疗师的这些情感往往是早年对其他重要客体情感的重复。
早期面质负性移情要注意：
强迫症：因为不敢反抗权威，过于自我批判，会低估自己获得温和与依赖关系的能力。早期面质负性移情会使他们确信遭遇了最害怕的事情（不顺从、难以驾驭、被处罚、需控制）。
早期可把焦点放在他们的高标准以及想要获得快乐与协助的期望上，这样他们会很快表达出敌意，鼓励他体验内心存在的他以前体验不到的东西。
进食障碍
最最严重的精神障碍，是从死亡率上来讲的，20%的死亡率，最最严重的抑郁症也就10%的自杀死亡率。强迫症、抑郁症等是精神痛苦，进食障碍影响生理功能，生理上的后果马上给你看颜色。
神经性厌食
多见于青少年女性，男性非常少见。特征为故意限制饮食，这个是表现出来的，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。
常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。病理性怕胖，体相认知歪曲。这不是现实能解释的，还是精神分析能理解一点。有一个女孩161cm，只有50斤的时候还觉得自己腰后面有赘肉，整个的对自己身体的不接纳，停留在一个幼稚的小女孩的状态，乳房子宫都不发育，连胃都萎缩了。
部分病人可以用胃涨不适，食欲下降等理由，来解释其限制饮食，这个最麻烦，更有隐蔽性，更会防御。我们吃东西从小到大不都是为自己吃的，比如回去老爸老妈老公老婆烧了一桌菜，不吃好像对不起人的。所以她预感到一旦暴露自己怕胖，后面很烦的，周围人父母阿姨、爷爷奶奶外公外婆、居委会主任要反复做她工作的，所以最好就是不暴露，说没胃口。从胃肠道到下丘脑、内分泌都查下来，也查不出问题。
常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，力比多能量都消耗掉了，没有能量有性欲的，青春期前的病人性器官呈幼稚型。
有的可有间歇发作的暴饮暴食。
一、症状标准：
1、明显的体重减轻：体重下降显著，比正常平均体重值减轻20%以上或Quetelet体重指数小于17.5，或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。体重低只是一个结果。
2、手段：自己故意造成体重减轻，至少有下列一项：
（1）回避“导致发胖的食物”，往往是好吃的东西，比如油炸的；肥肉不吃，到最后荤菜也不吃；素菜水里烫一烫，像吃草一样的。
（2）自我诱发呕吐，场面上吃，回头去厕所抠出来。这种人食指有点状疤痕，牙齿表面没有光泽。弄惯了有条件反射了，想吐就吐，有些人在人前不想被看到如此，还是显得很配合，这样更具有隐蔽性。
（3）自我引发排便。
（4）过度运动，这个也有隐蔽性，消耗她感到还没吐掉会变成肥肉的热量。
（5）服用厌食剂或利尿剂等，经常用利尿剂整个的电解质会很混乱。
3、常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。对身体的意象直接涉及到一个人对自体的认识，也涉及到对自我的自尊是如何体验的，还有早年与母亲的关系和对女性身份的认同。
4、常可有广泛内分泌紊乱：女性表现为闭经（停经至少3个连续月经周期），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。
二、严重标准：社会功能受损
三、病程标准：症状至少已持续3个月。
四、排除标准：排除躯体疾病所致的体重减轻，如脑瘤、肠道疾病或吸收不良综合症等。
神经性贪食
贪食和厌食两个极端本质是一样的，就像躁狂和抑郁，躁狂是用虚高和兴奋掩盖内心的悲哀。贪食症比厌食症轻一点，就在于没有生命危险，有热量进去，就是忙一点，吃进去弄出来，周转快一点。
一、症状标准：
1、存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。有个女孩子，1小时左右吃进去6斤半的东西，不是享受，简直就是慌慌张张塞进去，1斤多都是饮料类，蛋糕面包类吃进去要吐出来还讲究品牌的，从小那种挑剔严格追求完美。冰箱里只要能搜索到的食物就塞进去，然后再马上吐出来。冰淇淋连吃十盒八喜，到了在超市还没有买单就先塞进去，最后数盒子买单，两次胃穿孔抢救。也带有强迫症色彩，莫名焦虑，用这些去防御。
2、至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：（1）自我诱发呕吐（2）滥用泻药（3）间歇禁食（4）使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗。
3、常有病理性怕胖。
4、常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等。
二、严重标准：社会功能受损。
三、病程标准：发作性暴食至少每周2次，持续3个月。这是起步门槛，真正的贪食症远远不止这个标准，我们生活中的情绪性贪食大家都会有的。
症状可能代表了关系紊乱
在厌食和贪食中，害怕自己的贪婪。通过严格、强制地限制食物摄入量以确保自己无需对贪念感到罪恶。贪食，不时地沉迷于贪婪地暴饮暴食中，随后又用自我诱发呕吐地方式来纠正这一状况。
本质上可能是一个高度依赖的人，同时对自己的依赖性感到恐惧。将依赖等同为软弱或无助，并尽其所能营造一种情感自给自足的感觉，拒绝所有来自他人的帮助和理解。不时地允许自己形成高度依赖的关系，但会突然心怀恐惧地从中脱身，担心一旦与他人建立情感联系，将会变成一个无助的婴儿。过度独立，又变成巨婴了，本质上都是一样。
厌食症或贪食症可能对自己的关系问题浑然不觉，而是将注意力完全集中在了食物上。沉迷于自己的身体和食物的摄入并不意味着有关困难的人际关系的想法就能够消退，相反，进一步加强了自给自足的幻想。
厌食症需要控制自己的身体，弥补生活中缺乏的控制感，试图控制内心，把内心焦虑转换为与食物和体重的斗争上。欲望容易失控，理性的部分容易控制，厌食症案例家庭风格非常喜欢讲大道理。
有一些想要排斥想法和意见，试图建立一个“特殊”的心理状态，让这些想法和意见成为不可能。这些想法或与性有关——自身的性，父母的性，或者其他一般的性问题。不可接受的想法与发展、变化、成长和创造性有关的内容。身体还停留在小孩子阶段，说到底拒绝成长。
否认所有需要和依赖，甚至否认最普通的友善。
进食障碍与精神分析
婴儿使用投射性认同的过程向母亲表达自己的痛苦。这种难以控制的感情可被母亲理解并将其变得安全，母亲以一种更易被接受的方式反馈给婴儿，小孩子心理成长中难以忍受的情绪需要照料者去安抚，喂她哄她回应她。去看一个厌食症的来访者，她的母亲是最痛苦的，孩子这么瘦，自己无法让她吃东西保命，来访者通过攻击自己的身体来攻击父母，最痛心的是父母。
某些紊乱的父母将扭转这一过程，利用他们的子女，作为贮藏自己无法忍受的感情容器。如果照料者状态不好，就会有小大人被培养出来，这就涉及早年自恋的部分。
厌食症旨在排除有害的侵入，如果父母经常打着为孩子好的名义照顾孩子就是一种“侵入”，有害指的是不是我所要的，从小被塞得太多的孩子到后面会过度反叛，明明自己想要的也不要了。食物在被用来“象征”母亲和她的投射。
控制的问题
试图扼杀生活中真实、活跃的一部分自体。自我的主张都是周围的期待，假性自体，别人的期待已经内化到她内心。处于失效状态的自体，可以帮助其成长和成熟，这使得精神分析变得非常困难。
在幻想中，已经消失了所有的需要，包括具有某些需求的部分自体，能够满足需要的一个给予喂食的母亲，以及给予她生命的父母。
贪食，过度进食，随后呕吐或服用大量泻药。患者描述自己的内心越来越紧张，这是一种无法忍受的兴奋，这只有通过进食和呕吐可以得到宽慰。
贪食症的控制
患者描述在整个循环周期结束后出现一种极度满足和放松的感觉，一种解脱、涅槃的状态。不是永久的，只是短暂的，就像怕脏洗手洗到觉得干净一样。
发作性的呕吐代表了杀死内在客体，但客体并没有被真正杀死。因此循环不断的谋杀是必要的。呕吐代表了对客体的仇恨和抵消，虽然就在几分钟前，她残酷贪婪地吞噬了这个客体。
虽然贪食患者在想象中希望能够像厌食那样控制自己的内在客体，但客体更加顽强，而且会意识到自己需要它们。经常感到这种强烈的需要，表现在无节制行为上。就是说贪食比厌食好一点，知道还要贪一点东西，厌食是根本不能接受有东西进去。
她恨自己活着的、依赖性的自我以及所依赖的客体。一个极度依赖的人会很恨自己依赖别人的，这种沮丧感，减肥的人哪天没控制好会恨自己的，干脆乱吃一通，破罐子破摔，罪恶感用更错的事情来抵消的，抵消自己失控的感觉，
如同厌食症一样，被攻击和杀害的不仅是客体本身，而是客体——特别是父母的相互关系。相当于拒绝进入俄狄浦斯期，进入俄狄浦斯期就是说父母的某段关系是排斥孩子的，你不得不妥协的，要去接受这部分哀伤。
许多厌食症都会发展到贪食症。点燃了对一个客体的兴趣，但对这种兴趣既害怕又憎恨。精神不好，总是有虚弱的感觉。尽管如此，贪食症和所代表的精神状态，是走向了生活，尽管充满了冲突。在贪食症患者中，至少承认存在仇恨的父母。
控制：移情和反移情
进食障碍有着共同的特定方式来控制分析师和分析情景。常常创造出一个涉及自身健康的危机，使得分析师不能恰当地开展工作，或者可能不得不提供除了分析以外的方式来进行干预，比如同内科医师沟通，你们的咨访关系会受到影响。做完厌食症的个案，往往觉得自己很饿，常常觉得很无力，你要动很多脑筋弄了半天只不过就是哄人家吃一口东西，你又不能代替她吃的。
但即使在分析中患者的体重和身体健康状况保持稳定，而且似乎有至少某种工作联盟的存在，分析师仍然存在着压力。它通常是一种完全无效的压力，或者是被患者自己延长，或以某种其他方式表现为无生气和无助。
所有患者都给分析师施加压力使之成为转移性客体，压力往往是非常微妙和非常强大的。是分析师在抵制这种压力时感受到的焦虑以及向患者指出这一情况时患者常常出现灾难性反应。不能接受你对她的解释有负面性的东西，比起强迫症更加敏感。
患者往往通过各种方式利用“治疗”，使自己能够保持控制自己内心世界的感觉，其中控制治疗师或治疗设置成为一个重要元素。你身不由己象她妈一样，她通过掌控你获得自我掌控感。
分析性的设置一般比较节制的，但非分析性设置下往往有意识地为这种患者提供支持。这种长期的和开放性的安排也一定程度上满足此类患者对依赖的巨大的无意识需要，而这种需要会被持续的否认。她感受不到自己有依赖需要，也不提出来，但出了身体状况你不得不把她当小孩子来照顾。
分析的中断对患者而言是困难的，告诉患者即将来临的休息日期，她十分震惊。患者对即将到来的中断的迫害性焦虑，觉得被抛弃，相当于刚刚生出来喂奶的人就没了。起初，她否认即将来临的中断有任何困难，但立刻觉得她已经失去了对心中的我和内化的父母的控制。她打算通过不容许双方有任何不好的感觉来保持关系，双重否定，相当于要照料者百分之百地察觉满足，就是婴儿对母亲的要求。
进食障碍以一种非常明确的方式以强化控制内在世界的幻想。内在世界，内心对心中的家长的看法，是由外部世界采集的东西所建立，并根据主体自己的态度和感受添加色彩，患者觉得这个内在世界是在其严格控制之下。
许多临床医生都熟悉将期望的内在情境投射到外界的母亲和家庭上这样的过程。厌食症常常以一种理想化的方式谈论她与母亲的关系，暗示只有母亲才了解她，她们之间关系是亲密的，没有冲突的。但见到那个母亲时，是一个因为女儿不断的要求和威胁而感到被奴役和恐惧的人。
通常母亲知道自己忽略了丈夫的关系，但感觉无力作出别的选择。她跟妈妈共生，爸爸被排斥在边上，前俄狄浦斯期状态。认可双亲是性伴侣，是处理俄狄浦斯情结中最困难的方面。