张海音精神分析客体关系理论与临床技能长程课堂笔记
安可心 2016-12-06
心情渡口
六面质
如何呈现病理性模式，面质是最重要的。面质投射性认同而不是通过诠释来回避，解释本身就是一个防御，自己情感呈现的部分反倒不去面对。经典精神分析比较强调解释，那四种投射认同模式还没成长到神经症水平，强调此时此地的情绪冲击，不去用理智分析稀释。理智分析并没有错，但是对现场感受的敏感更重要。
诠释靠认知和语言，无法触及本质上是前语言的事情，婴幼儿靠非语言沟通。
面对性欲投射的“我不会和你上床”，依赖的“我不会引导你的生活”，权力的“我不需要你的帮助来达到成功”，迎合的“我不欠你任何东西”。我们要传递给来访者这种清晰的信息，用做法而不是语言（诠释分析）去体现。
一个人有不成熟的防御机制，也是他的生存需要，再不成熟怎么也防御了一把。他来咨询是想换更高层次的防御机制，我们怕他改变后不适应，又希望他尝试去改变，博弈是讲这个，急不出来的。也不是说脚踩西瓜皮滑到哪里到哪里，带着一定张力，又有一定自由度，这对咨询师也是考验。你越想破他的模式，越强化他的防御，像小孩子逆反一样，会变本加厉。
解析从哪个角度不那么重要，关键是有否触动来访者的情感反应，各种反馈增加了多种视角，没有完全的对错，目的是获得洞察和成长。面质有时候让人感觉到攻击性，但这不是你能预测和防范的，有时候你温和地共情也会让他有这种感觉，主要是来访者的个人反应。
面质负性移情
负性移情：坏的、贬抑的、抛弃、失望、排斥的……张力积累到一定程度，总要摊到台面上。
焦点：低落的情绪、外在的压力，是不是把指向你的推到了外面？看上去跟你无关，但在你面前讲其实还是跟你有关。有时候不能就事论事去回应，他对你的不满可能说不出口，只能借那些事情说指向你的不满。“看来你对我很失望，你来治疗是希望我理解和帮助你，但你仍然觉得没有人理解你。”他也是潜意识的对你不满，我们察觉到就有责任把它摊开来，但不见得你说的都是对的，也有可能是你误解了来访者，可能是我们的反移情部分，需要面质澄清。
面质中有同理的成分，如果是真诚的，就会有帮助，特别是对感到愤怒和被抛弃的患者。患者不再感到被误解。
患者会无视自己矛盾的情绪：分裂的（全好与全坏的客体）。治疗师的应对：接受全好的角色？治疗室里会暂时平静，但会导致治疗师接受理想化的角色，并使患者把所有不愉快的感觉分裂开，并投射到亲密关系上，家庭关系恶化。治疗是帮助患者处理治疗外的关系，不是为了治疗气氛舒适。
负性移情比较容易引发脱落，负性移情是否得到很好处理是治疗是否取得进展的关键，很多坏的东西冒出来要逃的。未了结的事宜，欧文亚龙还会放下手上的事，去找许多没结案的案例，对TA有许多理解感受想说，对20年后TA会怎样非常好奇，对人性的部分很希望搞得很通透。到底什么状态中咨询师不仅有这个想法，还会做这个事？想想的很多，真的去操作的很少。我们咨询师是否可以满足自己的需求，为什么不可以？当然会有争论。总有理由，不能说我怕你20年后再发病，你可以说我就是想看看你过得怎么样，有时候会侧面打听他过得怎么样。这是理想化的部分，希望能把没有澄清面质的问题在治疗中处理整合。
负性移情如果被忽略，治疗会过早终止。科胡特强调治疗师要先做好妈妈，没到火候时去面质会引发来访者更强的攻击；科恩伯格说无限止对来访者好是共谋，越补充缺失越是回避冲突，是害怕攻击，强调面质。临床工作总是折衷的，不可能一刀切，要看情况。
边缘性人格的人，有时候会出现短暂的现实界限模糊，甚至有短暂精神病性症状，伴随强烈愤怒情绪和见诸行动。这种个案如果早期不讨论，他的界线会更模糊。要去面质现实部分，否则他会越来越走到幻想层面，他说好就好，说坏就坏，当场会翻脸不认人。通俗来讲，你不能把他当成年人处理，他没有整合能力，需要你给他提供可不可以的框架，要从最基本的道理一步步告诉他，在治疗早期就要不断把他拉到现实中去面质，促进他整合客体的好与坏的部分。你感到他是婴幼儿，要提醒他现实，边缘性人格退行非常快，会退到很原始的阶段。只有神经症水平的人才能承受不直接的回答，阶段低的人会解读成敌意、羞辱、拒绝，要看来访者的人格类型和心理发展水平。
强迫症的人痛苦程度很高，求助愿望强烈，人格障碍的人是感到自己没问题都是别人有问题。强迫症很会自我批评、自我反省，不敢对权威攻击是强迫症的问题。如果很早起去处理负性移情，他会很难承受。强迫症非常顺从、听话，对你很客气，如果一上来就探索压抑，说这是隐藏对权威的攻击，他会不能承受社会已经认同鼓励的部分。一开始他需要你从积极的角度去认同他，否则他觉得你是在否定他。只有先期共情足够，后来才有可能去面质负性移情的部分，才会表达出对你的敌意。强迫症如果能表达对权威的敌意，对他来说是颠覆性的，他原来是反向形成，过分尊重。
自恋的人需要互相理想化很长一段时间，我是如此独特的来访者，碰到这样优秀的咨询师。没有比较长的时间，咨询师说我没什么特别的，他是无法忍受的。非常需要把自己提升到一个境界，你对他说你把我顶到一个高度最后还是要对我攻击的，他是无法接受的。他会觉得你很阴暗，明明我们两个人很好你要想得那么坏，你们咨询师心灵都扭曲的，你们天天看坏事情，好事情不会看的啊。你有时候还会觉得他讲得对的，早期阶段你会跟他共谋，你想跟他谈某些问题你就会问不出来，会让你调整原来的风格，这样才能符合某种理想的标准。被别人理想化好像很舒服，但是你想舒服多久，就准备好要痛多久。大起大落、大悲大喜，做这样的个案非常有挑战。需要面质负面的东西，点到为止，带有评论又有共情，你要非常小心地呵护他的自尊；你不点，他又觉得你没水平。来访者非常敏感，垫了七床被子下面有豌豆都能感觉到，这种能力是从小练出来的，照料者不回应也不许你不满意，他要动用全身能力察觉场上的局面。我们接这样的个案要非常小心谨慎，爱心、耐心、理解力、敏感度……几乎要达到国母的水平。
面质见诸行动
一种防御机制，归在不成熟的防御机制里面（防御机制一般分成四个等级：原始的、不成熟的、神经症的、成熟的，一般正常人就是混合使用后两种。）
突然在治疗中情绪爆发，也有在治疗外见诸行动，在治疗室里没跟你发火，在外面跟别人发火。很小的事发很大的火，人的情绪非常失控，是他内心某种东西承受不了被勾出来了，内在的攻击性的外在呈现。
见诸行动是各种混乱有害的行为，语言表达是更成熟的方式，用语言描述极端情绪是更合适的方式，但他体验还没体验到情绪就爆发了。
治疗时间外的行动化都对治疗有象征性的关联，如果保持这份敏感，多半都会找到线索，千万别把自己太不当回事了。来访者可能意识层面也不觉得你很重要，但潜意识层面你对他是有很大影响的。
领悟
我们好想领悟，但是死不开窍。
我们不能小看顿悟的作用，但顿悟本身是有积累的，跌打滚爬迷惑了多少年，各条路都探索、尝试、思考过。顿悟也会反弹的，但顿悟至少提供给我们一个全新的角度。
一个人之所以苦恼，大概就是不知道自己为什么会那么倒霉，一个人如果理解了大概会释然很多，帮助来访者更好领悟理解自己的内心，不能指望一下子治愈。强调逐渐有所领悟的过程，一步步接近，一个人能把现在与过去结合起来看，能够看到一些潜意识的部分，包括潜意识对行为的影响，早期冲突对目前人际关系的影响，对内在世界有更深的理解。
认知上的理解，有时候是一种阻抗，抗拒改变。有些来访者对自己分析得很透彻的，他已经把自己批评透了其实是阻止你批评他。道理知道不等于灵魂深处被触动，情绪上没有领悟。本能上触动都是让人难过的，情感上受到冲击。
真正的领悟相当于第三只眼，观察内在（seeingin）能力，一个人正在痛苦地倒霉，还能跳出来看看发生了什么，有理智有情绪，介于认知上的理解和情绪领悟之间。
假性好时光
移情性康复，逃到治愈中。很多自由联想、很多顿悟。满足了双方的自恋，好像都找对人了。我们有时候真的很相信来访者，与来访者贴的很近，他遭遇了那么多事能不出问题吗？我们会认同，他用某种片面的诠释去解释后面发生的所有事情。
好时光
通俗来讲就是不打不相识。经受过负面冲突的治疗关系，一开始有敌意，但内在部分能够暴露，没有掩饰。治疗师的某些话虽然让人难受，但发现真的是这样，使人顿悟改变。从来没有人这么对我说过，这样可能会让他对自己有全新的看法。
修通
我们都有打通自己任督二脉的欲望，精神分析中也确实强调这部分。领悟会导致修通，修通会强化领悟。
修通是增强自尊的。有些心结打不开，我们会很羞辱难受地活着。跟我们的过去和解，释怀、放下。放不下的时候就不要放下，好好纠缠纠缠，不能刻意要求自己放下；真的要放下时你不想放下也不行。当然这是指向父母的，如果我们不能与过去、与父母和解，一直会有精神枷锁束缚着。现在能站在一定高度去相对客观理性地看待，能回顾面对以前不堪的部分，这是会促进一个人自尊的。
真正对一个人有帮助的，还是需要三年以上的长程治疗，否则很难促进一个人内核的改变。但我们有时候不得不受到现实的局限，越来越多发展出很多聚焦的短程，短程总比不接受治疗好，哪怕是虚拟或短程的方式。只有体验是安全的，才有可能去承受更大的界限感。
在医学领域中，短焦首推认知行为治疗，因为这个疗法这方面研究最多，精神分析似乎在科学性方面拼不过认知行为治疗。精神分析在接受3个月、6个月时评估疗效不明显，在3年5年后才显现出一点改善。随着生活的发展，突然想到这问题以前咨询师跟我探讨过，受过生活检验的领悟不太会波动，很多疗效不是即刻显现，很多成长不见得都在你面前完成。治疗中的改变，必须在真实生活中活出来。但这真的蛮难预测的，如果都能预测，就没有苦命的人了。
结案
结束是你想逃避还是来访者想逃避？做精神分析真是纠结啊，没办法检验。到底谁说了算？还有很多潜意识，似乎没法讨论。你不要指望太干脆，是一个过程。
不可能轻易答应来访者说下次不来了，我们强调尽量邀请来访者再多看几次，分手也要分得清晰一点，不要分得那么简单化，吵了就分。吵架分手是可以防御分离痛苦的，其实内心很不舍，用吵架的方式来冲淡离别的痛苦，不是嘴巴上说不稀罕就不稀罕。
有时候要结束总是结束不了，拖延，总感到还有哪些地方没弄好，这也可能是咨询师的问题。结案的过程也是一个成长的过程，要散伙，再做一些努力。到底是谁提出来的，要做充分的讨论。如果要转介，要做妥善的安排。还要考虑一般指标，症状有否减少，人际关系是否改善，工作生活如何。
结案：可以从PS位置到D位置，能够承受矛盾性，承受哀悼、失落的部分，可以从俄狄浦斯期进入到生殖期的部分，能够整合。很多结案并没有达到这种状态，受到很多客观因素限制没好也结束了，尽管不满意，也要做很好的安排。我的一个经历，有一个个案做了一年两年，没有很好，也没很差，有点改善，过了三四年又看到他了，他坐在别的医生面前，我心里强烈的酸味，原来我们在一起还可以的呀，很吃醋的感觉。想问不好意思问，有一次偶然的机会他又到我这里来，他的反馈是不好意思找我，觉得不好了对不起你，其实来访者不好也说明你的失败，不找你是无法接受面对失望的部分。如果结束时安排好以后再来找你的可能，那就不会这样。
不结束不会有新的开始，结束一段关系，肯定是希望有更好的关系。有戒断、哀悼，当初再大的期望也只能搞成这样，可能远远不能达到理想。承受分离才有可能成熟，我们咨询师能做的也真的很有限，不得不面对结束，希望他可以内化。当然内化是逐步发生的，咨询师与来访者互动，会潜移默化对他发生影响，以后他生活中碰到某些情景时会考虑如果是我的咨询师会怎样想怎样做，然后就会变成自己的能量。
藕断丝连说明分离还没处理好，有时候明明说分了，又要加一次，一加就没完没了，一看就是纠缠的。有些来访者问半年一年后有问题再来可以吗？这是开放的，有些时候来访者是需要汇报他这半年的近况，让你见证一下，有什么不可以？不要怕来访者粘你，如果没有做好分离，你不想他粘你也不可能。
案例：有时候你觉得她很有趣，太单纯太直接，完全不设防；强势起来又很可怕，有时候太有心计。很难想象太矛盾的两种东西整合在一个人身上，黑白完全捏不起来。这种人很多想法是自己想象出来的，别人可能根本没答应什么，她觉得自己不用说你也应该心领神会这样做，你不做她会很失望，她的期待是心身百分之百交融，要求同步回应，这是共生阶段的要求。孪生，在你身上看到另外的自己，你们俩合为一体。回到与母亲的关系，关键是内心对母亲是否有认同，贬低母亲，理想化父亲。她其实想看到一个人真的很没有面子的时候会有怎样的反应，是更严重的攻击还是逃走了？正因为你们孪生，她才更想看看“另一个自己”的反应。不引领不行，狂引领也不行，刚开始基本上是贴着她的节奏在走，似乎是她在引领，她掌握了咨询的节奏，还有一段理想化的路要走，所谓匹配指的是这个。
爱在精神分析诊疗室
诊疗室里有没有真爱？一个来访者在治疗室里爱上治疗师，如果我们马上分析，可能也是防御，要充分体验并呈现出来。人际关系、真爱都是移情。有些个案比较清晰，应对起来不那么困难；有些个案就会应对困难，但也可能是走到来访者内心冲突或模式里最关键的部分。诊疗室里的“爱”很早就成了烫手的山芋。
来访者想确认你是因为职业责任喜欢TA还是真喜欢TA？很想验证背后的本质，曾被好几次逼问爱有百分之多少，必须要弄个恰当的数字，否则好像在敷衍搪塞一样。回答不回答都可以，关键不放过背后的东西。不是说回答了张力没有了，就不像精神分析了。对于神经症水平的技术上倾向于不回答，前语言期的倾向于先回答，再看看反应。
有设置，来访者就感到没有得到足够的爱，心思没有百分之百放在TA身上。原始母亲全神贯注，也不可能百分之百回应孩子的诉求，失落是必然的。节制、不回答都是为了让来访者体验面对挫折、节制会有哪些反应，在治疗室重演。
Anna O的病例
安娜宣称怀了布鲁尔的孩子，当时布鲁尔的太太正怀孕，她代入了她太太参与竞争，吓坏了布鲁尔，受到了创伤，从此不搞精神分析，带着老婆二度蜜月去了，大概是心虚觉得对不起老婆。幻想即真实，仿佛潜意识层面自己已经做了。
弗洛伊德从这段惨痛的教训中展开了他精神分析之父的伟大旅程。
我们中德班三分二以上都不搞精神分析了，大部分都是被案例创伤了，有些案例对TA冲击特别大，到了自己过不去的点，所以退出了。每个人机缘不同，退出也好。发生过这种事，我们在职业生涯中就会过度防御，太有禁忌感，太害怕失控。不遭遇时都可以说说容易，遭遇到时不是意识可以察觉的。还引发伦理的问题，治疗师在现实层面也分析过，但实在割舍不下真爱还是去滚床单了，觉得我给了TA真爱似乎就解决了TA的问题，好像奋不顾身地扮演了拯救者的角色。
我们有时候很害怕重蹈覆辙，于是矫枉过正，搞得很冷漠。来访者会抱怨你无数次职业性地说话，觉得你很冷很有距离，变成冷漠淡然的专业面具。暴露自己的反移情和对来访者的爱似乎显得很不专业，于是谈技巧、谈如何诠释、谈如何深入病人的潜意识等，用专业去防御。
费伦齐
费伦齐不同意弗洛伊德的中立论或空白银幕论（其实弗洛伊德早期也与病人吃饭散步），认为许多病人的精神官能症是源自于童年没有得到足够的爱。基于此，他认为要治愈病人的最佳方法是“提供足够的爱”，分析师无条件的同理是心理治疗的必要条件。
费伦齐尝试与来访者轮流分析，有点不断换体位的味道，做法蛮后现代的，主要就是强调一定要让来访者感受到你是真实的人，与TA是对等的个体，唯一的方法就是提供无条件的爱，拥抱、亲吻都可以在需要的时候用。他可能把握得好，其他人可能把握不好。很多人对此做法不以为然，批评他太极端，但他其实做了很多别人想做不敢做的事。
弗洛伊德警告他这样太危险，太过于和蔼可亲。每次让来访者感到只有你是最好最温暖的，把你的咨询室变成避难所，其他地方都不能生存，这会导致TA适应现实越来越困难。我们会不会把来访者宠坏？来访者是你想宠坏就宠坏得了的吗？TA自己会有自我判断能力的，当然这还是要看情况。你想过度保护，来访者自己会有界限的。大概你是没有这么巨大的能力的，也不是你能承担的责任。我有个经验，如果我做得太多，一个阶段后来访者不来了，就像父母为我做了很多，我承受不了，与父母保持一定距离。还是当时当刻每个咨询师自己做决定，就像没有标准化的带孩子的方法。精神分析走到后现代，也有点像存在主义，关键是每个咨询师的风格决定了如何把握移情反移情。
弗洛姆就觉得费伦齐可能才是1920及1930年代真正了解了治疗关系之重要性的少数分析师之一，只可惜他死得太早，而活着时又太在意弗洛伊德的看法，以至于在专业上一直处于不知如何是好的冲突里。
费伦齐是克莱因的分析师，克莱因功成名就后对费伦齐评价很高，非常感激他们之间的移情反移情如何强化了她的自信，以及他的关爱如何激发了她的潜力。觉得他没有很拘谨地遵照设置，而是对她有真爱，这是对她真正有帮助的。他们就像是“想成全学生天赋的老师”与“天资聪颖的学生”那样最佳的师生匹配关系，互相成全，换一个人可能也就没有这样的效果。
所谓探索就可能会遭致打压，大师都是幸存者，不断在别人的打击中更强大，没有这点勇气和执着无法挑战规则。大师不断去挑战，他们一定都有自己的情结，有自己的冲突想去证明一点什么。任何理论都带有创造者内心主观的部分，我们喜欢哪个理论也是因为它契合了我们内心的某个部分，关键看适不适合自己。
移情
弗洛伊德说“毋庸置疑地，控制移情现象是精神分析师所面临最艰难的课题”。我们人需要掌控感，本能地会去控制一些东西。我的理解是控制是指不见诸行动，不是控制感受和幻想。有移情才有咨访关系，注重移情阻抗是精神分析的核心技术。
人际关系治疗：是以精神分析为主线，改良成更有操作性。强调平行关系，亲密关系、平行关系的困扰，马上给你呈现在治疗关系中，聚焦在一个点上。团体中会突然受到攻击，你会感到TA投射移情，肯定是什么激发了TA早年指向父母的情感。如果你被很生气地指责你能很无感地说理论吗？投射与真实有可能重叠，我们有时候也会自我怀疑。两个人的互动，跟你也有关系，你们两个人闻着味道匹配得起来。
自我心理学：本能愿望的表达，总要投注出来。本我的东西总要指向现实中的人，指向早年重要客体，总要不断找机会投注。早年理想化父母未被满足，以后不断要寻求满足。
克莱因学派：潜意识幻想的表征，把潜意识幻想放到亲密关系的人身上。
一致的看法：这是分析关系中的一个现象，关键是在什么时候移了什么情。
定义：患者无意识地将自己早期的某些客体的关系或情感反应方式（爱、依赖、性吸引、嫉妒、挫折、怨恨等）在治疗师身上重现，曾经的心里经历包括创伤被唤醒，生动地反应至治疗师的身上。
移情还是要有治疗关系，还要有越来越强烈的安全感，把你当外人防御，真实的东西移不过来。精神分析要促进移情，才有机会看到，你要作为客体存在让对方去投射，这种固定频率见一个人的依附关系一定会呈现早年的许多依恋模式。其他流派中也一定有移情，只是切入点不同，分析移情和阻抗是精神分析的核心。
我们不跟来访者争论现实，关注点在潜意识层面。如果反复想自己是否有问题，我们基本没法工作，会感到做咨询师是个受虐的工作。反移情首先考虑是来访者带来的，只有在同辈督导中如果别人都没有这种感觉时那可能才是你的。
移情总结
1、过去客体关系的重复：重复早年重要的客体关系。
2、移情总是不恰当的：把它当成现实是不恰当的，去验证真实性是不恰当的。来访者感受到爱你，你当真是不恰当的。“我爱你，与你无关。”我需要有这样一个感觉，这种感觉对我来说很重要。每个人说或听这句话感觉都是不一样的。
3、目的总是愿望的满足：原来没满足，满足受挫，再度不断去寻找这个满足点。到底要不要让TA满足？是不是需要真正满足了TA才修复了？用象征的方式满足可能更重要。艺术家找到现实中的真爱是不是创作力就会受到影响？也不尽然，换句话说怎样算是完全满足？当然，什么东西都满足了好像就没有动力了，补偿的过程也是一种升华的过程。
小时候好像没什么创伤，怎么现在就过不好呢？这就要说到一个幻想，我们倾向于在意识层面保留好的部分，不好的部分进入不到意识层面，被防御掉了，选择性记忆与遗忘。好与不好在现实层面不重要，关键是TA想停留在理想化层面。一个人感到好不好与环境好不好两回事，从小得到再好的照顾都会有挫折的体验，倾向于用全好的感受去防御。我们咨询中想要做的就是如果让TA得到一些感受，应该有能力去承受失望。
4、“过去的客体”
5、移情本质上是潜意识的，但并不是说不能被呈现。
6、所有的人都有移情。人际关系中的典型移情：师生关系，非常像亲子关系；宗教关系；持久的上下级关系。有强弱匹配最容易移情。
过渡客体、宠物，被投注很多情感，带给我们情感稳定的作用。
正性移情
相对好处理，人一般喜欢正能量，听好话总是容易，天天跟负能量打交道总是让人头疼的。
依赖：敢去依赖说明还有信任感。通过非言语部分去察觉，比如很早就到，很想早点见到你。有些人不打扰你，安静等待，似乎很懂事又很渴望，有节制；有些人直接冲过来，好像非常粘地扑过来。
不愿结束：临结束爆料，只有半分钟，你停还是不停？人家情绪上来了，你叫停人家要屏伤掉的。有时候为了不能延长要弄掉好几分钟，最后一看还是延长了一刻钟。人不可能像开关说开就开说关就关，有纠缠，又希望TA有界限，又希望不要伤害TA。很多时候，你本身也不想结束，我们对来访者会有不同感觉。有些时候我们会看手表怎么才过了15分钟，有些时候无意间已经到了50分钟，说明来访者对你很有吸引力。有了设置你才知道你想不想早结束，或者说你也觉得时间过得很快。
对分析师提要求：来访者想知道自己怎么会有这些问题的，希望咨询师给建议。
没有满足会感到失望、愤怒，不能指向你，就变成抑郁自杀：爱恨同源，有多恨就有多爱，从渴望爱走向另外一个反面。我很想得到你得不到，所以会怨恨，所以从起源归到正性移情。有人倾向于一开始表现出亲近，有些人倾向于表现疏离，本质都是依恋关系的呈现。从危机干预角度，只要公开说了自杀，就要认真关注，哪怕是浪费。我们不喜欢被人要挟支配，但处理起来还是以不激化矛盾为主。到底是逐步断奶还是一下子切断，确实蛮考验我们的。
负性移情
认为医生不够资格：你不要太当真，他其实是质疑从小父母够不够格，怕被不够资格的人错误对待，这经历让他有受伤的感觉。
敌意：哪个咨询师做过多久在打官司，另一个做过多久又在打官司，必须小心处理。
案例：来访者为什么那么计较钱？钱就象征着情感讨债，你好像还欠我的怎么还问我要，总觉得情感上被亏欠。所以不是缺钱，而是情感匮乏。你要提要求，我就不给你真心，你要真心，也就要满足我的要求。谈钱肯定是防御，好像还是谈钱轻松一点，防御正在与你接近的情感，能接近就意味着他也能走近自己的内心。如果走近自己被触动的情感是种威胁，他宁可两个人弄得别扭一点。其实他很想跟爸爸亲近，表面上弄得说狠话，表面越狠越有情感需要。他回避现实中的交往，感到没有人真正理解接纳自己，最好是隐身。从电话到视频是情感靠近的表现，不容易的，有点鼓励他走出去的味道。来访者的躯体形式障碍，多种多样，治疗非常困难，在乎你采取什么措施让他不难受。他通过去开刀攻击自己，指向曾经爸爸做过的事，到底怎样做你才会相信我？敢表达咨询师不是想象中的美女，至少比之前不敢去夜店、得前列腺压抑坏了进步了不少。这种个案很难接受固定在一个医生那里，咨访关系很难建立，50多次已经算是被你锁定了。当然你也付出一定代价，一开始身不由己同情他，没有收费。要不要逼他一下，比如提出以后他找到工作再继续咨询，让他走出去？又会担心是否共谋了他被抛弃的感觉？毕竟有一年多的咨访关系，总要去碰一下，也是鼓励他成长。也许他觉得太急了点，我们只好等，关键他有个底觉得有人可以真正接纳他，也有点像博弈。不能让他无条件得到，总要给一定压力，检验他是否真的在乎你，真的在乎你听不听你的话呢？他大概也很想看到有人哪次不满足他。最怕有愤怒发不出来，最好可以有机会彻底抱怨一下。有时候会激发我们用更强硬的方式对待他，这也象征着他与周围人互动的关系。赌气赌得越强硬越掩盖内心无助的部分，这类个案吃软不吃硬，一直在积累情绪等待爆发。
依赖的个案很容易让你感到弄了也白弄，怎么都弄不好。他感受到别人的帮助是支配，顺从别人武断行为并气愤，但感到无能力去报复，消极被动攻击的方式惩罚自己。通过把自己搞坏把你也拖累，让你有失败的感觉。
爱恨冲突，多与罪恶、抑郁、悲伤有关。一旦感受到想要去伤害、处罚、毁灭的客体是所爱客体的一部分，罪恶感和悲伤便会出现。埋怨所爱客体，超我会出来，会有内疚感。这部分无法面对调和，又爱又恨，PS—D心位也是指这部分。
反移情
最困难的这部分，困难就困难在我们主观上有盲点。
我们现在强调反移情并非是治疗师内心尚未解决的冲突导致，而是是投射认同的自然反应，来访者迫使你使用某种方式与他相处，激发出你的反移情。你要去理解对方就看你是否能理解自己当时被激发出来的感受，事后能察觉也是不容易。也要区分到底是对方带来的还是自己的，可以去面质，面质就意味着先看成是来访者的，然后通过面质去确认，有时候也顾不上只能先放在一边。
弗洛伊德：治疗师指向患者的，无意识、婴儿性的反应要加以消除。但每个人成长都是无止境的。
科恩伯格：治疗师指向患者的，可以有意识的、适切的情绪反应，可作为了解患者通常会如何和他人互动的线索。前提是治疗师不过度介入，这些情绪是患者带到治疗中来的，而不是治疗师的。不是让他必须要有好的感觉。
反移情总结
情感上的共鸣与共情
投射认同的结果
治疗师对患者的移情之意识或潜意识反应
治疗师对患者的移情，如患者成了分析师早年的重要人物。来访者勾起治疗师早年的情境与反应，关键是来访者是否让别人也产生类似反应。
治疗师的盲点或抗拒
治疗师对患者的所有反应
经典精神分析技巧
保持中立、只对幻想（移情）感兴趣，避免与患者在治疗以外（真实关系）互动。不要急于递纸巾、给建议，只对背后那些东西感兴趣，弗洛伊德称为“专业性冷酷”。
强调诠释，从潜意识层面上建立联系。一种评论，指出现在的感觉、态度、行为是重复以前。“你害怕如果你对我很生气，会使我拒绝你，就像你害怕母亲……” 面对权威，放弃自己的意志顺从你的意志，怕你不高兴，但你高兴他就不高兴了。总要有人不高兴，这个平衡的呀。有些人只管自己高兴，说得好听是活得自我，你达得到这种境界吗？你只能生闷气，是你层次不到。
面质破坏治疗设置
明显的设置：时间、频率、休假、失约处理等
不明显的设置：攻击、虐待、自伤、治疗前吃药喝酒等，包括自己去开刀也是不明显地突破设置，有点像广义的自伤。让你觉得如果不处理这些情况咨询无法继续，无法把精力聚焦在内心探索上。到底是出现了什么困难让TA回不到应该有的设置中？一个人要与人保持距离就是让自己出点意外状况，导致无法正常走近。
BPD边缘人格很难忍受设置，没有规矩，全部要咨询师维持设置，完全跟着情绪走。像婴儿一样要即刻满足，一不满足就要哭。我们成年人要发展出延迟满足，你很难指望他能按照双方同意的设置来，做得到大概也不是边缘人格了。治疗师要示范给他看，如何更主动负责。这类来访者从小照料者琢磨不定，所以他无法预测应该如何做反应，这种经验由治疗师提供给他，他才有可能发展出与一位可预测的人互动是怎样的。
如果你不提出面质，可能他永远不会感到。比如迟到，是不被期待、孤独，当你有点生气地去说时，大概他才感到自己重要。有了设置你才有机会去对照，也可以看到别人对他打破设置有什么反应。
面质同时又同理，可以预期和依赖。整合挫折与被照顾，大概胡萝卜和大棒都要来一下，严和宽要同时进行。
设立限制
治疗关系太没有边界，好像说没就没，无故就不来治疗了。比如经常有自杀威胁，我们每个咨询师都非常怕自杀，责任太重大，冲击感太强。如果我们经常被威胁，无法有效工作，无法保持一定距离地做分析。你被迫又很隐蔽地承受了他承受不了的东西，你要脑子里不断在运转如何应对。
无故不来，看你到底有没有规则，行动上看你如何应对。咨询师的绝招就是我认输，结束治疗关系，这是最后的底线。最后拗断前做各种努力，实在不行信任感破坏，只能中断治疗，基本条件不能满足，也没必要勉强自己硬撑。
“好”“坏”并置
对前俄期比较原始的个案，我们经常会用。我们很难指望他一次就能整合，他会无数次发现一次两次三次你都能给他做真实反馈，看起来他满不在乎，以后再去探讨可能就能整合了。这跟人的状态也有关，状态不好时看谁都不顺眼，混得好的时候看什么都顺眼，看所有一切不顺眼其实是看自己不顺眼。所以状态好很重要，很多东西不用说他也许也会改变。他只有在现实中承担了一些，才有可能会有正面的东西出来，不是我们单方面灌输就可以的。
技巧中的治疗关系
不是你解释得多专业，而是治疗中的互动，可能是TA最需要你的时候你出现了，你的态度很重要，作为一个本色的人的反应很重要。把只强调诠释中立，改变为增加其他介入，比如给些适用的建议。经典精神分析强调什么也不做，呈现出难以忍受的张力，只有节制才能呈现最深刻的领悟。有些人承受不了这个，需要你做一些其他介入。
滴定亲密感：太近了不行，太远了也不行，避开保持距离还是接近甚至身体接触，不断要调整。特别对于儿童孤独症、甚至有些分裂症，他们需要习惯适应身体接触。对神经症这么做就不合适，拍拍抱抱等这么做就是没有节制。关键是建立有意义的接触。
正向投射认同：给双方正向的期待，比如红娘。挑拨离间，典型制造负面的投射认同，勾起你内心负面的东西，比如敌意、不信任，自我功能好的还会想到自己去应征一下。在治疗中给来访者制造正向的投射认同，我们出于好意对来访者说一些没有真实发生的话。不过出发点再好，作用也是短暂的，暂时被你哄得矛盾不突出，我们使用这种方法要谨慎。说假话目的是促进好感，但你为什么要这么做？你太害怕攻击和负性移情，看不得人家很吵，先想去劝架。但该吵出来总归还是要吵出来的，哪一天总爆发，长痛不如短痛。我们不回避负面的一切，甚至呈现出来也不一定是坏事。如果禁受过激烈的冲突还能在一起，那关系一定不一般。
态度与技巧：人性价值倾向，不是行为。
治疗关系中的技巧
表面说负面，内在有正面。不断抱怨去世的丈夫……都是防御连接很紧密的情感。不仅仅是对去世的丈夫恼怒苛责而自责惩罚自己，而是内心很爱丈夫。怪自己，反正是自己的一部分，怎么说都可以。你去一起说保证恨你一辈子。
澄清投射认同中自体与客体
我们澄清界限不是抛弃来访者。我们在这里强调是在抱持包容的环境下进行的。
有时候来访者投射给治疗师的感觉在某部分与治疗师自身的感受相似，与投射无关，比如来访者说打孩子并问治疗师会不会责备TA。治疗师要分清楚是TA打孩子，不是你打孩子。不要急于体现共情说“你有你的苦衷，我不会责备你”，这样就完成了共谋，你害怕自己被责备，你怕自己承受不了。
可以这样回应：“我认为你自己不会原谅自己这样伤害孩子”，指出来访者在治疗师身上看到自己的自责，让TA看到是自己没有原谅自己，治疗主题是来访者的自我责备。没有爱和原谅不会自责，同时并置来访者爱和责备的部分，促进整合。此时不诠释移情。
澄清界限有助于终止投射认同。你的是你的，不是我的，终止你替他承担他又说不清楚的部分。来访者期待治疗师严厉地责备与处罚，如同来访者预期母亲地责备与处罚一样，已经内化了施虐的母亲的严厉部分，并认同严厉的内射，成为自己的一部分，已经习惯自我要求严格。我们做错了希望有人狠狠地说自己，至少说明有关系存在，而不是被忽略。
支持自我评价同时面质夸大自体
自恋和边缘的夸大自体很难整合，假性自体，用虚胖支撑自己的无助和弱小。
面质，来访者会突然感到无价值和无望，因突然失去自我评价认为治疗师背叛而勃然大怒，会更夸大或离开治疗。不面质，来访者不断期待亲近的人迎合他不合理的夸大期望。你摊开他真实的一面他受不了，不摊开他越活越虚假，病得更重。两个完全相反的东西放在你面前，你很难处理。
一分为二，我们小心翼翼地在把握这部分。不攻击来访者的自我评价，越攻击会越强化他被贬抑的内在客体影像，我们有时候被诱导很想去攻击他、戳穿他，察觉感觉而不是见诸行动。打一记撸一记。我们不说完美主义不好，首先要肯定一个人想完美是跟社会价值一致的。
他就需要被别人很敏感地照顾自尊，特别是早期阶段，否则治疗很难继续。“你成功时（做得好）时总会忘记自己悲伤与依赖的部分，会要求自己做得比能做的更多。”他会狡辩，嘴巴还会犟的，说“自己需要别人时会要的”。治疗师：“你现在你就不愿……”。
关系中处理反移情
我们很想转介来访者，怎么都弄不好，这也是他内心的感觉，他老婆病了5年，他也不好转介的，一个人还是希望他独特的苦衷被人了解。
包容：承受很多局限和挫折，hold住hold不住？包容是要有自我功能的，没有自我功能的就是简单忍受。比如孩子膝盖擦破，不可能找到方法让他马上不难受，而是让孩子体验再难受也不会承受不了，总归能扛过去的，孩子会这么内化妈妈安抚人的功能。治疗师对来访者开放自己的情绪感受，不是说我们不痛，而是说痛我们也还能承受。
贬抑：投射出诋毁、轻蔑的自体影像给你，你反过来作为回应。比如你很想打一个人，有时候是他的自虐倾向引诱了你想打他。跟一个人凶不凶没关系，跟人格特质有关。有人释放出TA会不顾一切捍卫自己权利的气场，你似乎就不敢侵犯TA。
受害者与加害者：会激起周围人的强烈情绪，无辜的受害者使人们充满幻想。TA每次说自己如何受害，你想得很多，TA走了，TA没事。下次TA又讲很多，TA每次都抛点东西逗弄一下你，最后不了了之。诱使你虐待TA来控制情况，引发更多虐待，TA潜意识想印证出了问题你们都在逼迫我。治疗师觉得被侵犯而且被加害，来访者内化了加害者且认同了加害者，再转至治疗师身上。
愤怒与罪恶感：愤怒置换到他人同事、来访者家庭或机构。明示或暗示治疗师对来访者的破坏或危险活动负责。我们有时候会认同是不是我们对他没做好？治疗师不恼怒却充满罪恶感，“反移情性怨恨”。
我们有时候“对整个系统感到挫折，而不是对来访者”，职业耗竭感，替代创伤。我们总希望把愤怒指向一个外界的别人，因为我们无法承受对自己的攻击。
关系中处理正向反移情
跟爱欲有关的性幻想。一个人很渴望与你完全融合，他会用性的方式去呈现，背后是对共生的渴望。如果治疗师自己也孤独、不安全、想要被理想化，就会被诱使去接受来访者的爱欲，话说得难听一点就是苍蝇不叮无缝的蛋。如果你有很好的自我肯定，投射过来再难的东西你也能区分。
性投射有时候是敌意，用引诱你掩饰潜在的敌意，取得主导，因为敌意让TA会有罪恶感。另一些来访者则通过表面敌意来掩饰内心渴望得到认同与温暖。治疗师把这摊到台面上说，让TA可从罪恶感和害怕过度亲密的情绪中释放出来。
案例：有情感不表达，就会引发很多幻想，似乎是有禁忌感又很亲热地在一起。