精神分析與精神醫學專欄
精神分析的主要目的：
Free Association and Free Floating Attention
蔡榮裕 台北市立聯合醫院精神醫學中心
緣起：
建構< 思想起心理治療中心>的過程，也得思考當把精神分析運用於心理治療時，到底精神分析取向的心理治療要與精神分析之間有多靠近，包括一般最常詢問的命題，到底精神分析取向心理治療的療效與速度為何呢？
臨床上，通常若只是思索與解答個案所提出的問題，最後的答案常是無解的或無法令人滿意的。就算是很滿意，但仔細再聽，可能發現個案的收獲與治療者的原先想法，仍有很大的差距，這不是什麼對或錯的命題，而是一個有趣的臨床現象。
心理治療的療效與速度，在精神分析史裡佛洛伊德與學生S.Ferenczi也在理論與技術上有爭論。佛洛伊德於晚年1937年所著的「有止盡與無止盡的分析」(中譯，五南出版社。)至今仍是一篇很有啟發的論文，因為它所陳述的論點與經驗，至今仍是與臨床很貼近的，仍很具有當代性。
另設治療目標的命題：
以身體治療為焦點的論述，在療效與速度的強調下，的確獲得了重大的成就。但是以主觀抽象為焦點的心理問題的處理，這樣的邏輯是有助於它的未來發展，或者只是導向自行消失的未來呢。
也的確有學者因為研究方法之故，將心理的議題置於客觀具體的現象裡，做為進行研究的對象，但是如果要精神分析放棄潛意識的主觀世界的探索與了解，那麼精神分析還是什麼呢。如果要堅持精神分析是以探索主觀的潛意識世界，就得另有不同於目前大家所期待的觀點。
先回到佛洛伊德的論述開始思考，他在「有止盡與無止盡的分析」裡，先從與S.Ferenczi的論點差異談起，針對精神分析的期限議題，從理論與臨床實務上多所著墨，這是一篇很值得重覆仔細閱讀的論文，並非它什麼皆對，而是它提出了很多相當貼近臨床的觀察與議論，值得做為思考的起點。限於篇幅，無法在此多所陳述，讀者得仔細閱讀，才不致於落於簡化。
它的結論是，分析並沒有期限，它是無止盡的。但是以無止盡做為分析的過程，精神分析不需要設定什麼目標嗎。筆者認為仍需要設定一個符合精神分析特質的目的。
回到精神分析的歷史：
佛洛伊德在技術面，首先強調的是分析師的節制態度(Abstinence)，這包括對於分析師注意與節制自己的治癒個案的欲望。何以得強調節制治療者的治癒的欲望呢？一來，是因為臨床上常見個案的阻抗，治療師的欲望不必然會成為個案的欲望。二來，精神分析似乎從佛洛伊德的時代，即建構成不是要強加治療者個人的欲望於個案身上。
如果精神分析的方向是如此，那麼在這個彷彿人海茫茫的分析情境裡，診療室裡的兩個人如何進行被稱呼為精神分析的東西呢。再回到技術層面的發展來說明。節制的概念，後來被形容成是「free association」(自由聯想)，也就是，個案將在診療室裡浮現於腦海裡的想法說出來。
何以需要這樣的分析技術呢？有經驗者皆知，要個案自由聯想，這是一個多麼困難的指令，常見的是當事者在嚴厲的超我(super-ego)的挾持下，去做彷彿自由聯想的舉動，但長期看下來，一點也不自由，而是受制於移情的想像裡，覺得必須遵從分析師的指令，而不是當事者本人在很自由的心境下的自然發揮。
讓自我站在原我的旁邊：
佛洛伊德在「有止盡與無止盡的分析」提及治療目標時，提及讓個案在分析過程裡，個案從潛意識不由自主卻重覆發生的悲慘裡走出來，而變成意識上的不快樂。何以不以讓個案快樂為目標呢？至今，的確仍少見精神分析師在談論如何讓個案快樂，或者做什麼可以讓個案變得快樂，這顯示的是精神分析認為個案需要的是自己找到自己快樂的方式，而不是以分析師為模樣。
臨床上，其實要讓個案得以走出重覆又重覆的悲慘，就已經相當閑困難且耗時，常常不是以所謂正向思考，即可掩蓋掉那些悲慘。分析師若強調正向思考，通常只是讓個案變得順服，彷彿隨時擔心分析師會因為他們沒做到正向思考，而會被拋棄。因此，也常見個案為了避免被拋棄，而先行離開治療，而離開時是以「彷彿」已經好了的方式。試想這對個案是多麼深層的悲哀與失落。
這涉及佛洛伊德提及治療目標時，也提及精神分析是讓個案得以讓自我(ego)站在原我(id)的旁邊。原我是人類心理動力的重要起源，也就是說，並非要將原我踢走，而是因為內在問題的來源，常是原我身旁站著的是超我，嚴厲的超我並非只是合乎現實的道德者，而更是如暴君般苛責，而且需要對象能被苛責，超我才會滿足。而原我與超我的互不相讓，也就變成症狀的來源。
佛洛伊德因此強調要讓自我站在原我旁邊。因為自我的角色是協調者，而不是脅迫者，所謂讓自我站在原我旁邊，筆者的理解是指，讓自我能夠協調原我、超我與外在現實之間的種種衝突，進而找出妥協的方式。簡言之的比喻，就像藝術家得以創作，是潛意識裡，自我找出妥協方式，讓生機無限的原我，在超我的種種自己侷限下，仍能夠發揮原我的生命力與創造力。
個案free association的困境是什麼？
如前述以藝術家的模式為例，科學家的創造應也類似。如何在原來的基礎上，發揮創造力，需要的是有足夠的自由。以之前的說法是指，讓原我在自我的監護之下，免於只受超我與外在現實的塗毒，進而發揮創造力。
在這個思考模式下，讓個案在自我、原我、超我與外在現實，這四個層面裡能夠不相互掣肘，而能夠妥協地找出出路，而發揮原我的生命力。也就是，在這些四路的平衡裡，能夠自由地找到出路，發揮創造力是個重要的目標。
以這模式進一步思考，自由聯想的困境會是什麼呢？除了前述的四個層面所涉及的個案內在世界外，在診療室的臨床實務裡，還有一個很重要的因素會造成自由的困境。那就是，移情(transference)與反移情(counter-transference)對於分析過程的影響。通常這種影響對於分析的進行當然有其正向推動力，但是筆者將更著重它們對於分析過程的阻力，尤其是它們會如何阻礙自由的獲得。
分析師的free floating attention的困境是什麼：
前述的內容乃是針對個案的內在世界的思考，接下來將加入分析師的因素。雖然近代逐漸觀察與思考，治療師的反移情是了解個案的重要工具，讓大家對於治療師的反移情不再那麼排斥。但是Bion仍強調，這不能遺忘佛洛伊德當初指出的反移情，是針對個案的情境，對分析師所帶來的困境，這些困境並不會因為分析師對於反移情的觀點不有擴大即不見了。
也就是說，反移情會妨礙分析師在技術上無法做到evenly suspendingattention(漂浮平均的注意力)。這是佛洛伊德期待分析師對於個案的陳述，要維持著平均的注意力，才不致於沈浸過早地固著於某個彷彿是重大議題，但其實只是一個防衛的故事裡。意即維持此種漂浮注意力，才能使分析師得以不因小而小之。
筆者依此而認為，或許可以將原先提出的evenly suspending attention改為free floatingattention。筆者強調其中所意含的free，自由之意也，意味著能夠自由地了解與認識個案是什麼，而不是被種種的恐懼與焦慮所捆綁。這個相對於個案的自由聯想，而提出的相對論點，假設分析師在技術與態度上，需要讓自己是自由的，不被個案的移情與自己的反移情所框死而動彈不得。或者被分析師自以為是的了解所捆綁 而未能讓個案真正被了解。
以自由為標的：
個案的自由聯想與分析師的自由漂浮的注意力，皆是不容易的事，這皆需要一個漫長的過程。因此，有些學者認為如果個案能夠真的自由聯想時，即是分析可以終止的時候了。
既然診療室裡的兩造皆是以自由為標的，那麼，我們如何看待分析師的interpretation的技術呢？先從interpretation的兩種可能中譯「解釋」與「詮釋」，做為思考的參考點，如果「解釋」意味著如庖丁解牛般的將骨頭與肉分得很清晰，這的確有精神分析的「分析」的意含。這是很科學的一面，也是佛洛伊德以降的精神分析師努力以赴的方向。但是如果分析師未能了解人的心理是多麼難以了解，而太以為以為已經了解了個案，而進行了移情或早期生命史的「解釋」，卻又變成很容易像是「暗示」或「建議」，而不是讓個案有自由地想像空間。
如果interpretation是「詮釋」，如果它意指如音樂家以他們自己的方式「詮釋」他人的作品，那是一種活的且具有開展的過程，而不是一種固著式的說法。由於個案移情是一種整體的運動，在心理的層面上，也就是如小孩般將整個身體與感受皆移至治療師，對於這個整體的運動，需要如音樂家般「詮釋」這種情感與情緒的律動。以語言如達成「詮釋」的意含，而不是將它彷彿釘住在某個地方動彈不得。但精神分析做為一種科學，如何將這種整體的運動與律動，亦如庖丁解牛般科學地解析移情，似乎也是目標。但是在此對於移情的完整「解釋」是可能的嗎，這很難回答。因為會一直有事後的再解釋加在上面。
筆者認為任何技術的介入，其目標皆是以，能否讓個案得以更自由地，嘗試以自己的方式，慢慢了解自己，以及自由地開展他們自己，而不是只吞下分析師的想法，一如偉大音樂家對於前人作品的重新「詮釋」。也就是因此而更能自由聯想。至於分析師則是因此而更能自由地了解個案的更多面向，而不是拘泥於個案的某個面向而難以前行。但是分析師能夠如音樂家那般「詮釋」個案嗎？或者應該定位在「解釋」即可了？
特別感謝：
關於interpretation的中譯與內含的說法與例子，主要來自李清發醫師的啟發。
