缘起
看到这篇文章的咨询师,因为工作的经历不一样,咨询的时间长短不一样。有的可能是新手咨询师,有一些是已经有一定的工作年限的,有经验的治疗师。
但无论是新手还是成熟咨询师,如果一个治疗没有一个好的初始访谈,没有一个好的设置的保证,没有一个好的个案概念化,事实上之后的工作是很盲目的。很难讲你最终是帮到了这个来访者,还是甚至你有可能会去伤害这个来访者。
今天,我想通过这篇文章和大家分享:如果我们要做一个治疗的话,我们要进行怎样的一个设置,如何进行初始访谈和个案概念化?这些内容大家可能都上过课,我还是跟大家简单的介绍和复习一下。
咨询的设置
做一个治疗它肯定要有设置的,心理治疗的设置,它有很多的意义。
首先设置为我们的治疗提供前提条件,就像我们做外科手术,它需要有一个经过消毒的手术室。设置首先是提供一个安全的保障,一个工作的前提条件。另外我们也知道做治疗的时候,设置它其实也是我们技术的一部分,我们称之为设置分析。它好比我们怎么去理解,去洞察来访者内心的变化,或者内心出现什么样的冲突。
有时候我们可以通过设置去发现和观察来访者的反应,设置就像治疗当中的一把尺。这个时候来访者偏移出去了,比如说有些时候来访者把治疗时间给忘记了,或者来访者突然这个星期要求增加一次治疗。有时来访者突然打电话说会讲的,“我现在马上就要做治疗”,这个时候怎么办?
情感,或出现了什么样的一个冲突。我们讲这就是一个设置的意义,设置让我们去洞察来访者内心发生了一些什么样的变化。我前面讲的设置是治疗前提,是治疗中的一把尺,或像一个体温计发现治疗中可供探查来访者内心世界的素材。
设置作为一把尺,我们就要分析来访者身上发生了什么?他的内心出现了什么样的除此,设置的意义还在哪里?设置本身具有治疗意义。我们讲一个固定的设置,就像还原早年母婴之间一个非常稳定的关系。你们知道一个好的母亲对孩子来讲,并不是说她时时刻刻待在这孩子身边,一个好的母亲是什么?她跟孩子的关系是什么?非常的稳定,对不对?孩子需要一个非常的稳定的关系,可预见性的,妈妈可以出去工作,但是妈妈到时候会定期回来,所以孩子不慌张,总是觉得妈妈到时候会回来。
所以设置久而久之对来访者产生治疗作用,他会在来访者的内心就形成一个非常稳定的客体关系,来访者跟治疗师就形成了非常稳定的客体关系。你们知道在治疗当中,如果这个来访者内心慢慢能够将治疗师内化成一个非常稳定,甚至一个好客体,那就是一个人内心好的资源。
我们说一个人很健康,是他内心的资源很丰富,往往是指他内心有很多好的客体,就像我们一个很健康的个体,他会告诉你,我有个非常好的妈妈,我有一个非常善解人意的爸爸,我有一个非常宽容慈悲的奶奶。
这就是什么?内心的好客体,而且这个客体非常稳定。我们治疗师做心理治疗一个很重要的特点,是我们被来访者所利用,我们这个关系是可以被来访者所内化的。久而久之你跟他进行了半年一年的治疗,每周一次或者每周两次,非常固定。他慢慢在内心去跟你形成一个非常稳定的关系,这种关系以后对来访者就是他内心的一个资源。或者未来哪怕来访者离开治疗,他有时候生活中碰到什么样的困难,他就会想到我曾经跟仇医生,我们一起做过这样的一个治疗,这个时候仇医生会怎么跟我说,仇医生会怎么看着我,这就是一个非常内化的好的客体。
当然设置还有很多其他的意义,比如说有时候是体现了俄狄浦斯三角关系,一个代替父亲的角色的位置。因为我们有时候在治疗当中,治疗师跟患者很多时候会像一个母亲跟婴儿之间的关系,但大家知道一个健康的关系是什么?一定要有第三者,有父亲。
那设置是什么?它是一种规则。你们知道父亲也代表一种规则,所以某种意义上来讲,设置会在我们治疗中将二元关系拓展成俄狄浦斯三角,对来访者是有帮助的。那么总结来讲,我讲设置它是什么?
1、设置是治疗的前提。设置首先是提供一个安全的保障,一个工作的前提条件。
情绪或者冲突的变化,做一个间接的反应,让我们籍此对来访者进行分析。
2、设置像治疗当中的一把尺。可以对治疗进程,来访者内心的一些3、设置本身有治疗作用。稳定的设置,就像还原早年母婴之间一个非常可靠、保持性的关系。
4、设置还有象征的意义。它可以像一个父亲、他者。
所以我们讲的一个治疗,无论是做动力学治疗,还是做家庭治疗,还是做CBT治疗,都是会要有设置的。
咨询的初始访谈
接着我们来聊聊,怎么进行一个初始访谈。
精神科的诊断,这个人是不是有存在一些异常心理,他是不是符合精神科的哪个疾病的诊断。
我们一般在治疗开始的时候,我们会花1-4次,做一个初始的访谈,我们要去收集来访者很多的信息,然后我们对来访者进行评估和诊断,进而做出治疗决策。那么这个评估诊断中首先是然后我们还要进行什么?动力学的诊断。或者如果你是做行为治疗的话,你还要对进行行为分析,做出行为评估。有的来访者比较简单,可能一次你就可以基本上了解,但有些来访者会比较复杂,或者是一个新手的治疗师,不是非常熟练,你肯定要花多一点时间,跟来访者去做这样的一个初始访谈。当然我这里讲的比较多一点是动力学的或者精神分析性治疗的初始访谈,我建议大家可以去看一些书籍,我们在书籍当中经常会讲这部分。
进行动力学访谈时,一般我们首先都会去问这个来访者他因为什么原因来咨询?
比如有的人讲我很抑郁,有的人讲我不能去适应新的工作,有的人讲我跟我的配偶关系搞不好,就是他的咨询的原因是什么?
然后我们会看,比如说这个人讲他抑郁,他抑郁有多久了?那么会有两年、三年?那么他为什么这个时候来,然后我们要问他,你为什么这个时候来?为什么现在来寻求帮助?
一定是生活当中有什么样的一个促成因素,这也能够帮助我们去了解他。
我们也会去问来访者,来访者说有焦虑或者有强迫,或者说有人际关系的困难,你这困难从什么时候开始变得明显?你什么时候开始出现抑郁,你在抑郁之前发生了什么?诱发因素是什么?
在我自己工作当中,跟大家交流一个小技巧:
我会去问这个来访者,比如说他有一些困难,在他发生这些困难之前,他失眠之前,他脾气变得很暴躁之前,生活当中发生了一些什么样的一个变化?
有时候他会有一个诱发因素,当然有时候也可能没有明显的诱发因素。如果有,我们就看诱发因素如何影响到来访者?比如说这个时候我失业了,但是因为我们很多人都会有失业,这个来访者为什么失业会诱发他发生抑郁?我们就看看失业对他内心产生了什么样的一个冲击,一定是击中到他人格当中的某些软肋,他的一些脆弱点。