解释精神分析治疗过程的临床概念,产生于精神分析发展的不同历史阶段。源于某一个阶段文献的概念沿用至下一阶段,在前面我们已提到过这种情形的不同变化,对这些慨念我们还将在以后进行讨论。在这一章中,我们将尝试从精神分析不同时期出发,对精神分析治疗设置的发展加以阐述。
用于描述、理解和第一阶段是(主要指前精神分析阶段)1897 年以前,以对癔病的催眠治疗为主要特征。弗洛伊德观察到,他的方法对于治疗包括一些其他障碍(如强迫症病人)的“神经精神病”(neuropsychoses)的病人(如今称为神经症病人)颇为合适。第一阶段的设置是在治疗室内使用诱导催眠的方法,与其他同事如夏科料等的公开演示相比,它为私下性质的。病人躺在沙发上、治疗师坐在其后,诱导进入催眠的状态。弗洛伊德对通过催眠而获得的效果很失望(他也承认自己不太内行),他尝试用各样方法让病人回忆过去的事件。在对女病人PJ 的病例描述中[1950a(1837-1902)],弗洛伊德的方法是,将手以一定的压力放在病人的额头,告说病人这样会帮助想法浮现。这些技术虽然被由以后对部分病人治疗时采用的“自由联想”(free association)的方法所取代,但第一阶段治疗情景的模式被保留下来,如弗洛伊德以后对其所作的描述(1925d)。
“我感觉到,事实上在催眠状态下,只有当我的病人在‘了解’到所有将要对其采用的方法,并能从我这里获得足够的安全感和勇气之后……我想,他们才有能力将所遗忘的事实相联系呈观于意识中,但毫无疑问,此过程要比催眠困难得多,但却有着极大的启发性。所以,我终止了采用催眠方法,而在我的工作中要求病人睡在沙发上. 我坐于其后。可以观察病人。但病人不能看见我。”
在第1章中,我们描述了弗洛伊德的观点由1897年的相信神经症的创伤病论,至认识到潜意识的本能欲望的表达而导致冲突的转变。这个转变同时多少带来了技术上的转变,即强调挖掘病人意识产物的意义。特别是在第二阶段的早期,梦被视为病人材料中最重要的部分,现在梦仍被许多精神分析师视为分析病人潜意识信息最为重要的来源。梦对所有分析师显然具有特别的意义。弗洛伊德的许多分析工作开始就是对直接涉及充满痛苦的病人梦的分析,分析师的工作由病人能回忆起来的梦的不同部分所组成。随着第二阶段的发展,对病人的材料中潜意识涵义的理解已经扩充到自由联想上,分析移情,特别是移情阻抗已逐渐在精神分析技术中占重要地位,梦的分析仍是弗洛伊德分析工作理解精神过程的最基础部分。在持续至1923年的第二阶段期间,精神分析的基本设置和与其有关的临床概念也得以发展。尽管在后期精神分析的理论发生了重大的改变,但“经典”精神分析的治疗情景在此期间基本上保留了下来。其间,弗洛伊德开始书写有关精神分析“技术”的理论(1911e, 1912b, 1912e, 1913c, 1914g, 1915a),如今这些技术得到了公认。然而,值得提出来的是,在那时,要求病人每周就诊6次,每次治疗时间为l小时。
数年后,弗洛伊德在其自传性研究(1925d)中写道:“这似乎令人吃惊,自由联想——基于精神分析的基本原则对主体进行考察——这一形式应该说是达到了意料之中的目的。即将受制于阻抗的被压制的信息呈现于意识。然而,我们应该明白:自由联想并非真正自由。在分析情景的影响下,病人仍会保留其不愿面对的、其精神活动中的特别的主观成分。我们应该设想,倘若不是在此种设置下,病人就不会出现这些反应。其抵御压制信息的再现的阻抗有两种方式,首先,病人表现为批评性回绝,多在告之其精神分析基本规则时发生。然而,一旦病人了解了设置,并克服了其拘谨后,其阻抗便会找到其表达的另外涵义。看上去被压制的资料本身与病人毫不相关,而只是与一些以隐晦方式呈现的大致的事情相关,阻抗愈强烈,分析师通过病人描述而构成的自由联想资料离真实想法的距离就愈远。分析师若静静聆听而不对联想材料穷思竭虑,以及分析师基于经验而对其所期望的资料给予一般性注意,便能够利用病人呈现的两种阻抗的材料。阻抗若不强烈,则分析师可以从病人的暗示中发现潜意识的含义;阻抗若十分强烈,则分析师可通过将与正在讨论的主题相差甚远的自由联想的特点对之进行认识,并对病人做出解释。所以,发掘阻抗为克服阻抗的第一步。”
“精神分析的基本模式”可描述如下,艾斯勒(Eissler KR.l953):作为一种规则,病人几乎总是将精神分析师与其个人事件加以联系。分析师表现得对此相对浑然不知,便有可能让病人有勇气尽可能放松地表述出在日常治疗过程中的想法。这些内容可能逻辑混乱或部分与以前表达的意义无关联。斯通(Stone L, 1961)曾对精神分析情景作过精辟而详细的评述。
分析师应尽可能保持一种“节制”的态度即“分析师的治疗设置应该尽可能减少病人从其症状中获益。分析的实质是分析师在原则上拒绝对病人百依百顺以取悦病人,也拒绝扮演病人强迫他扮演的角色。在某些病例及在治疗过程的某个时刻,节制可诠释为对病人解释隐藏在所有资料背后的病人的重复行为方式,并加以修通”拉普兰什和庞塔利斯(Laplanche J & Pontalis J B.1973)。
精神分析的治疗一般持续50分钟,每周4-5次。精神分析师的主要精力应放在提问以收集资料、给以“解释”“面质”和“重建”(interpretations,confrontations)为主要治疗的干预手段上。在病人的联想过程中,病人会逐渐提及某个话题,然后表现出“阻抗”。尽管病人本人不能察觉,但这代表着病人对精神分析过程的看法。精神分析师从病人那获得的资料,迟早会包含涉及到病人对分析师本人的直接的或隐晦的想法和感情,这种与真实的情况有着很大偏离的内容称为“移情”(transference)。这种偏离代表了与病人过去的欲望、经验及关系相关的感觉和想法。对移情或者工作关系的判断,通常可用来观察病人与精神分析师的关系发展,是否首先建立在病人愿意康复和配合治疗的基础之上。这种工作关系称为“治疗联盟”(treatment alliance),其主要成分是探究病人在精神分析过程中持续表现为阻抗的动机。病人在此过程中不会以言语方式叙述其难忘的过去事件与现时感情的关系,而总是通过发生于治疗时间以外的行为及各种举动加以表达,这就是常说的“见诸行动”(acting out) 。