DSM5双相II型障碍诊断标准
作者: APA / 14980次阅读 时间: 2016年6月11日
来源: 精神在线 标签: DSM5 双相障碍
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DSM5双相II型障碍诊断标准
Bipolar II Disorder
296.89(F31.81)


诊断为双相II型障碍,必须符合下列目前或过去的轻躁狂发作和目前或过去的重性抑郁发作的诊断标准。

轻躁狂发作

A. 在至少连续4天的一段时间内,几乎每一天的大部分时间里,有明显异常的、持续性的情感高涨、扩张或心境易激惹,或异常的、持续性的活动增多或精力旺盛。

B. 在心境障碍、精力旺盛或活动增加的时期内,须符合至少下述3项(或更多)症状(如果心境仅仅是易激惹,则为4项),并持续性地表现出与平常相比明显的改变,且达到显著的程度。

1. 自尊心膨胀或夸大。

2. 睡眠的需求减少(例如,仅仅睡了3小时,就感到休息好了)。

3. 比平时更健谈或有持续讲话的压力感。

4. 意念飘忽或主观感受到思维奔逸。

5. 自我报告或被观察到的随境转移(即,注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引)。

6. 有目标的活动增多(工作或上学时的社交,或性活动)或精神运动性激越(即,无目的、无目标的活动)。

7. 过度地参与那些结果痛苦可能性高的活动(例如,无节制的购物,轻率的性行为,愚蠢的商业投资)。

C. 这种发作伴有明确的功能改变有关,个体无症状时没有这种情况。

D. 这种心境障碍和功能的改变可以明显地被他人观察到。

E. 这种发作没有严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害或必须住院治疗。如果存在精神病性特征,根据定义,则为躁狂发作。

F. 这种发作不能归因于某种物质(例如,滥用的毒品、药物、其他治疗)的生理效应。

注:由抗抑郁治疗(例如,药物、电抽搐疗法)引起的完整的轻躁狂发作,持续存在的全部症状超过了使用的治疗的生理效应,这对于轻躁狂发作而言是足够的证据。然而,需要谨慎的是,1项或2项症状(尤其是使用抗抑郁药物后出现的易激惹的增加、急躁或激动)不足以做出轻躁狂发作的诊断,也不足以说明个体有双相的素质。

重性抑郁发作

A. 在同一个2周时期内,出现5个或以上的下列症状,表现出与先前功能相比的变化,其中至少1项是(1)心境抑郁或(2)丧失兴趣或愉悦感。

注:不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。

1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁,既可以是主观的报告(例如,感到悲伤、空虚、无望),也可以是他人的观察到(例如,表现为流泪)注:儿童青少年,可能表现为心境易激惹)。

2. 几乎每天和每天的大部分时间,对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少(既可以是主观陈述,也可以是观察所见)。

3. 在未节食的情况下体重明显减轻,或体重增加(例如,一个月内体重变化超过原体重的5%),或几乎每天食欲都减退或增加(注:儿童则可表现为未能达到标准体重)。

4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。

5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞(由他人看得出来,而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝)。

6. 几乎每天都疲劳或精力不足。

7. 几乎每天都感到自己毫无价值,或过分地、不适当地感到内疚(可以达到妄想的程度,并不仅仅是因为患病而自责或内疚)。

8. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中,或犹豫不决(既可以是主观的陈述,也可以是他人的观察)。

9. 反复出现想死的想法(而不仅仅是恐惧死亡),反复出现没有具体计划的自杀意念,或有某种自杀企图,或有某种实施自杀的特定计划。

B. 这些症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应,或其他躯体疾病。

注:诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。

注:对于重大丧失(例如,丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或伤残)的反应,可能包括诊断标准A所列出的症状,如强烈的悲伤,沉浸与丧失、失眠、食欲缺乏和体重减轻,这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的,但除了对于重大丧失的正常反应之外,应该仔细考虑是否存在重性抑郁发作的可能。这个决定必须要根据个人史和在丧失背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。

双相II型障碍

A. 至少一次符合了轻躁狂发作(上述躁狂发作A-F的诊断标准)和至少一次符合重性抑郁发作的诊断标准(上述“重性抑郁发作”A-C的诊断标准)。

B. 从未有过躁狂发作。

C. 这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其它精神病性障碍来更好地解释。

D.  抑郁期和轻躁狂的频繁交替所致的抑郁症状或不可预测性,引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

编码与记录步骤

双相II型障碍只有一个诊断编码:296.89(F31.81)。它表明目前的严重程度,精神病性特征的存在,病程和其他不能被编码但应书面注明的标注(例如, 296.89[F31.81] 双相II型障碍,目前为抑郁发作,严重程度为中度,伴混合特征;296. 89[F31. 81]双相II型障碍,最近为抑郁发作,部分缓解)。

标注目前或最近的发作:
轻躁狂
抑郁

标注如果是:
焦虑痛苦(pp.70-71)
伴混合特征(pp.71-73)
伴快速循环(p.73)
伴心境协调的精神病性特征(pp.75)
伴心境不协调的精神病性性特征(pp.75)
伴紧张症(pp.75),编码备注:使用额外的编码293.89(F06.1)
伴围产期发生(pp.75-76)
伴季节性模式(pp.76-78):仅仅适用于重性抑郁发作模式

标注其病程,如果目前不符合心境发作的全部诊断标准:
部分缓解(p. 77)
完全缓解(p.78)

标注其严重程度,如果目前不符合心境发作的全部诊断标准:
轻度(p.78)
中度(p.78)
重度(p.78)


诊断特征:

双相II型障碍的特征是反复出现的情绪发作:包含一次或多次达到诊断标准的抑郁发作和至少一次达到诊断标准的轻躁狂发作。在达到诊断标准的情况下,抑郁发作必须持续至少2周,轻躁狂发作必须持续至少4天。情绪发作中,必要的症状几乎每日出现,并且出现在每一天中的大多数时间,引起日常行为和功能的显著改变。注意排除躁狂发作( “双相II型障碍”标准B)。除外精神活性物质/药物引发的抑郁障碍、物质/药物引发的双相及相关障碍,除外其他躯体疾病引发的双相及相关障碍。此外,要与分裂情感性障碍、精神分裂症、分裂样障碍、妄想性障碍、其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神障碍(“双相II型障碍”标准C)区分。抑郁发作或轻躁狂发作必须引起临床明显的痛苦或社会、职业及其他重要领域的功能损害(“双相II型障碍”标准D)。但对于轻躁狂发作,这个要求不是必须的。如果轻躁狂发作明显影响社会功能,就判定为躁狂发作,那么诊断就要更改为双相I型障碍。双相I型障碍中,反复的抑郁发作的表现更为突出。

临床上双相II型障碍存在抑郁发作和轻躁狂发作,轻躁狂发作不会带来明显的损害;明显的损害主要来源于抑郁发作、持久的不可预测的心境变化以及波动的不可靠的人际关系和职业功能。

患者通常不认为双相II型障碍的轻躁狂发作是病态的,尽管其他人可能被不检点行为所困扰。交往密切的亲人或朋友提供的临床信息对于双相II型障碍的诊断至关重要。

轻躁狂发作不能与抑郁发作缓解后持续几天情感正常及精力体力恢复状态相混淆。尽管躁狂发作和轻躁狂发作的重要区别在于症状的严重程度和持续时间,双相II型障碍并不是双相I型障碍的严重程度更轻。与双相I型障碍相比,双相II型障碍更易慢性化,抑郁发作的时间更长,症状更加严重,对社会功能影响更大。抑郁症状与轻躁狂发作并存、轻躁狂症状与抑郁发作并存在双相II型障碍中常见。经历过具有混合特征的轻躁狂发作的患者常常不认为自己有过轻躁狂发作,相反,通常认为自己经历了伴有易激惹和精力旺盛特征的抑郁发作。

发展与病程

虽然双相Ⅱ型障碍开始于青春后期并贯穿于整个成年期,但其平均发病年龄是25岁左右,略晚于双相Ⅰ型障碍,而早于抑郁症(MDD)。这种疾病最常见的是以抑郁发作开始,但直到有轻躁狂发作出现才能确认为双相Ⅱ型障碍,在初次诊断为抑郁症的个体中约12%出现这种情况。在确诊之前,焦虑、药物滥用、或进食障碍可能也会较早出现,而这些会使诊断更加复杂。很多人首次轻躁狂发作前有多次抑郁发作。 

双相Ⅱ型障碍终身发作次数(轻躁狂发作和抑郁发作)较MDD或双相Ⅰ型障碍更多。虽然轻躁狂发作对双相Ⅱ型障碍诊断具有特征性的意义,然而双相Ⅰ型障碍患者比双相Ⅱ型障碍患者更易于出现轻躁狂发作。随着年龄的增长,双相Ⅱ型障碍的间歇期是逐渐缩短的。随着病情发展,抑郁发作持续时间越来越长,引起的功能损害更加明显。 

尽管总病程以抑郁发作表现为主,但一旦出现轻躁狂发作,就要诊断为双相Ⅱ型障碍,并且抑郁症(MDD)的诊断不能恢复。 

在过去12个月内,被诊断为双相Ⅱ障碍的人中约有5%-15%的人有多次(4次或更多的)情绪发作。如果这种模式存在,则考虑为“快速循环”。按照定义,精神病性症状不会出现在轻躁狂发作,精神病性症状在双相Ⅱ型障碍抑郁发作中出现的频率低于在双相Ⅰ型障碍中出现的频率。

抑郁症在其自然病程或治疗过程中,有可能会转变为躁狂或轻躁狂发作(伴或不伴混合特征)。约5% - 15%的双相Ⅱ障碍最终会出现躁狂发作,更改诊断为双相Ⅰ型障碍。 

对于儿童的诊断往往是一个挑战,尤其是对于非发作性(缺乏明确的发作界限)的易怒、过度警觉等表现。青年期出现易激惹会增加成年期患焦虑症和抑郁症风险,但与成年出现双相障碍无关。被诊断为轻躁狂发作的患儿表现必须超出该发育阶段的环境和文化的范围。与成年发病的双相Ⅱ型障碍相比,童年或青春期发病者往往有更严重的终身病程。在60岁以上的首发老年患者中,双相Ⅱ型障碍的3年发病率为0.34%。然而,对于超过60岁的患者来说,通过发病年龄早晚来区分单双相抑郁并没有任何临床实际意义。 

风险和预后因素

遗传和生理。

相对于双相Ⅰ型障碍或抑郁症(MDD),双相Ⅱ型障碍在近亲属之间遗传发生风险很高。因此在双相障碍中可能遗传因素影响会发病年龄。 

病程特点 

在双相障碍中快速循环模式的预后较差。在双相Ⅱ型障碍中,在年轻人及不太严重的抑郁症的群体中个体社会功能是比较容易恢复的,教育程度高,病程长,已婚是影响双相障碍功能恢复的独立因素,目前的抑郁症状及精神病性症状也影响预后。 

性别相关诊断问题 

双相Ⅰ型障碍在男女中发病的比例是相当的,然而对双相Ⅱ型障碍性别差异的研究结果却各有不同,不同类型的样本和国家的结果不一。只是有很少的证据能表明双相障碍存在性别差异,双相Ⅱ型障碍女性较男性多见。

疾病模式及共病,似乎在不同性别中的表现不同的,女性比男性更易出现轻躁狂混合抑郁特征和快速循环。分娩可能是引起轻躁狂发作的一个特定的原因,在女性中的发病率大概在10%-20%之间,最典型的是发生在产后初期。区分 “情感高涨和睡眠减少”是孩子出生的正常反应还是情感障碍的轻躁狂发作是比较困难的。在大约半数的产后“情感高涨”的女性中,产后轻躁狂发作是可以预测抑郁发作的。准确评估双相Ⅱ型障碍可能有助于建立恰当的产后抑郁的治疗方案,这可能会减少自杀和杀婴的危险。 

自杀风险

在双相Ⅱ型障碍中自杀风险是比较高的。约有三分之一的双相Ⅱ型障碍患者一生中会有自杀未遂报告。双相Ⅱ型障碍患者终生尝试自杀率与双相Ⅰ型障碍几乎是相似的(分别为32.4%和36.3%)。然而,对于致命性的尝试(即尝试完成自杀),在双相Ⅱ型障碍中发生的可能性比双相Ⅰ型障碍更高。双相障碍中遗传标记与自杀风险之间可能是有关联的,双相Ⅱ障碍先证者一级亲属的自杀风险与双相Ⅰ型障碍对比要高出6.5倍。 

双相Ⅱ型障碍的功能影响

尽管许多双相Ⅱ型障碍的患者在间歇期社会功能可恢复正常,但至少有15%的患者会出现间歇期的功能障碍,20%的患者没有间歇期而直接过渡到另一次情绪发作。双相Ⅱ型障碍社会功能的恢复明显滞后于症状的恢复,尤其是职业功能的恢复,从而导致其在同等学历的人群中社会经济地位较低。除记忆和语言流畅性以外,双相Ⅱ型障碍比健康个体在认知测试中表现更差,在双相Ⅰ型障碍患者中也有相似的认知损害。双相Ⅱ型障碍相关的认知损害有可能促成了职业问题的产生。双相障碍患者的长期失业与抑郁发作、高龄、当前惊恐障碍比例的增加以及终生的酒精滥用有关。

鉴别诊断

抑郁发作 

也许最难鉴别的就是抑郁发作,伴随不符合全部标准的轻躁狂发作或躁狂症状(与轻躁狂发作相比症状较少或发作时间较短)。在实际诊断中这是很常见的,无论是抑郁发作或双相Ⅱ型障碍中都可能伴有烦躁不安的症状。 

环性障碍 

在环性障碍中,可表现为多次不符合症状标准或持续时间标准的轻躁狂症状和抑郁症状。双相Ⅱ型障碍与环性障碍的区别是在于双相Ⅱ型障碍存在一个或多个抑郁发作。如果在2年内出现抑郁发作,那么需要更改诊断为其他特定的双相及其相关障碍。 

精神分裂症谱系及其他相关的精神障碍 

双相Ⅱ型障碍必须与精神病性障碍相区分(例如分裂情感障碍,精神分裂症和妄想性障碍)。精神分裂症、分裂情感性障碍和妄想性障碍的特征在于,在精神病性症状期间没有显著的情绪症状发生。其他有用的信息还包括伴随症状,既往病程及家族病史。 

惊恐障碍或焦虑障碍  

需要考虑鉴别焦虑障碍,两者经常共病。 物质使用障碍  物质使用障碍也应该包含在鉴别诊断中。 

注意缺陷/多动障碍  

注意缺陷/多动障碍(ADHD)可能被误诊为双相Ⅱ型障碍,尤其是在青少年和儿童期。注意缺陷/多动障碍中会出现一些轻躁狂的症状,如语速增快,思维奔逸,注意力不集中和睡眠需求减少等。如果临床医生能明确该症状具有诊断意义,或者如果双相Ⅱ型障碍的诊断已经明确存在,那么注意缺陷/多动障碍则不用重复诊断。 

人格障碍 

对注意缺陷/多动障碍的描述也适用于人格障碍,如边缘型人格障碍。情绪不稳定和冲动在人格障碍和双相Ⅱ型障碍中是常见的。在未治疗的情绪发作中不应该诊断人格障碍,除非终生的病史支持人格障碍的诊断。 

其他双相障碍 

诊断双相Ⅱ型障碍必须谨慎鉴别双相Ⅰ型障碍,仔细考虑过去是否有任何躁狂发作、其他特定及未特定的双相及相关障碍。

共病

双相Ⅱ型障碍往往共病一个或多个精神障碍,而焦虑障碍是最常见的。约60%的双相Ⅱ型障碍患者共病三个及以上的精神障碍,其中75%共病焦虑障碍,37%共病物质使用障碍。儿童和青少年的双相Ⅱ型障碍患者比双相Ⅰ障碍合并焦虑症的比例更高。焦虑障碍和物质使用障碍在双相Ⅱ型障碍中的发病率比在一般人群中高。约14%的双相Ⅱ型障碍患者一生中出现一次以上的进食障碍,暴饮暴食比神经性贪食症和神经性厌食症更常见。

这些经常出现的共病与情绪状态密切相关。例如焦虑及进食障碍往往与抑郁发作相关,而药物滥用与躁狂发作相关。

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