囤积障碍的症状诊断与治疗
刘勇 1陈健芷 1宋琳婷 2滕召军 3李晓辉 1姜梦 1
摘要 囤积障碍是一种因知觉到储藏物品的需要而难以丢弃或难与物品分离并由此导致一系列心理和行为问题的精神疾病 ,以信息加工不足、不合理信念、情绪调节困难和囤积行为等为典型症状。囤积障碍的发病率较高, 其病因可能与个体的早期经历、部分脑区功能异常和遗传基因有关。目前,主要是依据 DSM-5诊断标准、囤积量表修订版 ,并结合过往病史和伴随症状等对囤积障碍进行诊断和评估。囤积障碍的治疗方法主要有认知行为疗法、药物疗法和综合疗法。未来应该完善诊断标准和评估工具,进一步考察不同治疗方法的疗效, 并从认知神经科学的视角 ,尤其是将眼动技术与 ERP、fMRI相结合,探索囤积障碍的症状表征及神经生物机制。
关键词 囤积; 囤积行为; 囤积障碍
分类号 R395; B848
收集和储藏物品是人类一种普遍的行为。大多数儿童都曾收集过一些喜欢的物品,如糖果的 包装纸、漫画书、玩具等 (Evans et al., 1997; Leckman, Mataix-Cols, & Rosario-Campos, 2005)。一个跨年龄段的追踪研究显示,儿童开始收集或储藏物品的行为出现在 25~27个月之间,一直持续到6岁左右(Evans et al., 1997)。同样, 在成年人群体中, 特别是老年人,也发现了类似的行为,如新闻中经常报道,部分老年人常收集各种物品,甚至是生活垃圾等(周楠, 沈轶伦, 赵栋, 2012)。这种典型的行为可能是个体进化过程中保留的结果。在人类的进化历程中,物品被剥夺是经常发生的, 收集和储藏生活所需的物品,大大提高了人类成功生存和繁殖的几率 (Leckman et al.,2005)。
和大多数人类行为一样,收集或储藏物品的行为表现也可以从正常的适应性行为过渡到病态的行为障碍。心理学研究者把这种病态的物品收集或储藏行为及其所引起的心理行为问题定义为囤积障碍 (hoarding disorder, HD)。2013年出版的美国精神疾病诊断与统计手册第五版 (the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5)把囤积障碍从强迫症 (obsessive-compulsive disorder, OCD)和强迫性人格障碍 (obsessive-compulsive personality disorder, OCPD)中独立出来,作为一种新型的精神疾病。那么, 囤积障碍如何演变成一种独立的精神疾病?囤积障碍具有哪些流行病学特点?囤积障碍的症状表现和病理机制是什么?怎样对囤积障碍 进行诊断和评估?针对囤积障碍的心理行为学病变可以采取哪些治疗方法?文章尝试从以上几个方面论述囤积障碍及相关研究,评述当前该领域的研究局限并展望未来研究,以期为国内相关领域的研究和临床治疗提供参考。
1 囤积障碍的概念演变
精神分析理论,弗洛伊德 (Freud, 1908)认为金钱的囤积是粪便保留的一种象征性表达,它是“肛门三和弦 ” (anal triad, 包括整齐、吝啬和固执三部分 )性格中吝啬部分的体现。 Jones (1918)扩展了弗洛伊德的观点 ,认为囤积的对象不仅限于金钱,还包括其它物品。一些研究者在有关心理病态的观点中也提及囤积,把囤积取向作为非繁殖性性格 (non-productive character)的一种 ,以多疑、不合群为特点,通过收集和储藏物品来创造一种安全感 (Fromm, 1947)。然而, 以往的学者均没有系统地定义或深入研究过这种现象。
囤积的概念最早可以追溯至焦虑、抑郁等 )体验(Kim, Steketee, & Frost, 2001); 物品的堆积问题可能引发家庭、邻里冲突等人际关系问题(Tolin, Frost, Steketee, Gray, & Fitch, 2008); 还会产生环境卫生问题,存在火灾隐患(Tolin et al., 2008)等, 这些都可能给个体、他人甚至整个社会带来严重的危害。因此,囤积现象及所引发的问题也引起了研究者的广泛关注。
一个突破性的转折是 Frost和 Gross (1993)首次明确提出了囤积的定义 ,并把囤积行为及其所引起的结果概括为强迫性囤积 (compulsive hoarding)。主要包括 3个症状或行为: ①过度获取和不能丢弃大量看似无用或没有价值的物品 ; ②居住的地方堆满了物品, 以至于这些地方不能发挥正常的功用 ; ③因囤积而感到显著的痛苦 ,并导致心理和行为功能上的损害 (Frost & Hartl, 1996)。该定义的提出,为囤积领域的研究者提供了一个可操作的概念,大量早期研究都据此来考察囤积问题。研究发现,囤积问题在人群中比较常见,并严重影响个体的心理和生理健康 (Mueller, Mitchell, Crosby, Glaesmer, & de Zwaan, 2009), 如物品的移动或丢失会诱发患者强烈的负性情绪 (关于囤积的分类诊断 ,早期研究认为它属于 OCD的一种亚型。囤积与 OCD确实有一些相似之处, 如难以丢弃物品的行为似乎是受到害怕失去“重要信息”的想法所致, 它类似于强迫观念, 即在丢弃物品时可能反复出现该物品与 “重要信息”相联系的想法 (Frost & Hartl, 1996); 过度关注他人接触或移动个体的物品则类似于对称强迫观念 (symmetry obsessions)和分类强迫行为 (arranging compulsions), 因为囤积患者在放置物品后是不允许其他人移动的 (Frost & Hartl, 1996);囤积行为与其它 OCD症状存在中等程度的正相关(Winsberg, Cassic, & Koran, 1999)等, 这些研究结果似乎都可以作为支持早期分类的证据。
精神科医生,要求他们提供囤积问题的精神疾病归类及最可能的 DSM诊断标准,得到最多的回复是 “这种行为是病态的,应该被认为是一种障碍,但是当前的 DSM-IV-TR并没有合理的分类诊断 ”。为此,越来越多的研究者开始认为囤积行为不属于强迫行为, 提议把它作为一种独立的精神疾病 ,并将其更名为囤积障碍。直至最近,DSM-5的强迫谱系障碍工作组正式将囤积障碍从 OCD和 OCPD中独立出来, 定义它为一种因知觉到储藏物品的需要而难以丢弃或难与物品分离并由此导致一系列的心理和行为障碍的精神疾病,且这种障碍不是由其它已知疾病所导致的。
然而, 近年来随着研究的不断深入, 人们开始认识到囤积行为与强迫行为之间有着本质的区别。两者的差异主要包括以下 5个方面:第一 ,与囤积相关的想法并没有类似于强迫观念,因为囤积患者没有体验到典型的侵入性或非意愿思维 (intrusive or unwanted thoughts), 他们是有意图地获取和储藏物品,这点与 Frost和 Hartl (1996)的观点正好相反 (Mataix-Cols et al., 2010); 第二, 在情绪体验方面,OCD患者是典型的伴随着焦虑和痛苦的情绪反应,而囤积患者却经常体验到积极情绪(在物品的获取和储藏阶段 ), 当然有时也会存在试图丢弃物品时的焦虑和悲伤 (Tolin, Frost, & Steketee, 2007);第三, 囤积的病程也不同,OCD的症状表现是周期性的 ,其严重程度随着时间的推移而显著降低,而囤积行为始于人生早期,症状随着年龄的增长而加重 (Ayers, Saxena, Golsham, & Wetherell, 2010);第四, 强迫行为被认为是一种刻板的、形式一致的行为,注重的是行为的表现方式而不是结果,而在囤积患者上的发现却恰恰相反 ,他们在乎的是行为的直接结果 (是否获取物品 ), 并非行为本身 (Bloch, Landeros-Weisenberger, Rosario, Pittenger, & Leckman, 2008); 第五, 囤积障碍与 OCD的神经机制也不同, 来自神经成像的证据发现,囤积行为与腹内侧前额叶 (ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)、前扣带回 (anterior cingulate cortex, ACC)和内侧颞叶(medial temporal regions, mTPR)等区域有关,而 OCD的神经基础主要是额叶 -纹状体 -丘脑环路 (Saxena & Rauch, 2000; Mataix-Cols, Pertusa, & Snowdon, 2011)。Mataix-Cols等人(2010)调查了 211位 OCD或囤积专家和 48位临床目前囤积障碍被定义为一种新的疾病 ,但仍可能存在一些界定问题,如正常的收集行为与病态的囤积行为之间并没有严格的分界线,囤积导致的痛苦程度也难以完全量化,还可能会误把正常的收藏行为视为病态化等 (Mataix-Cols & Pertusa, 2012)。但有价值的是 ,它的引入有利于临床医生对患者做出更准确地诊断,提供更好地看护和治疗,并对该领域的研究起到规范和促进的作用, 也必将引领未来囤积障碍相关的研究。
2囤积障碍的流行病学特点
2.1囤积障碍的发病率
国外有关囤积障碍流行病学资料显示 ,近 20年来, 囤积障碍的发病率表现出一定的变化。囤积障碍曾被认为是 OCD的一种症状,因此, 早期关于囤积障碍的流行病学研究是基于 OCD的调查。1992年, OCD中囤积行为的流行比率约为 30%, 而依据社区样本中 OCD的发病率约为 1.2%,由此推断出社区样本中囤积的发病率接近 0.4% (Rasmussen & Eisen, 1992)。Frost, Steketee和 Williams (2002)发现, 在 OCD群体中,约有 25%的患者存在囤积症状。由于近年来新的评估工具的采用,研究得出,在普通人群中囤积障碍发病率略有增加。新近的一些研究估计 ,在美国、英国、德国以及意大利,囤积障碍的发病率大概在 2.3%~4%之间(Samuels et al., 2008; Iervolino et al., 2009; Mueller et al., 2009; Bulli et al., 2013)。使用因素分析法对美国、加拿大、法国、德国等 14个西方国家有关囤积障碍的流行病学调查分析后得出, 其平均发病率约为 2%~5% (Stewart et al., 2007)。
经文献检索显示,目前用英文或中文发表的有关亚洲囤积障碍的流行病学研究较少,研究者主要是调查 OCD群体中的囤积行为比率 ,约为 10%~32%。2008年在日本的数据显示,28%的 OCD患者中存在严重的囤积行为 (Matsunaga et al., 2008)。2010年的一项调查表明,32%的 OCD患者同时伴随有囤积行为,依据 OCD在普通人群中的发病率而推断出的囤积行为的流行比率为 0.38% (Matsunaga, Hayashida, Kiriike, Nagata, & Stein, 2010)。在印度也发现约有 10%的 OCD患者存在显著的囤积症状 (Chakraborty et al., 2012)。2003年, Chiu, Chong和 Lau首次对国内香港地区的 30例囤积障碍患者进行调查 ,发现他们具有较低的社会经济地位,存在长期的囤积行为,生活中缺乏亲密的人际关系等 (Chiu, Chong, & Lau, 2003)。目前国内尚无全国性的囤积障碍流行病学资料。
从以上研究看, 早期的流行病学调查主要集中于 OCD群体, 得出的发病率并不适用于普通人群体, 而依据 OCD的发病率推算出囤积障碍的比率也不完全合理。随着囤积障碍定义和诊断标准的改变, 研究群体扩大到普通人群中,得出的发病率在 2%~5%之间。因目前在中国尚无全国范围的样本抽查, 其流行情况也无从知晓。但基于国外研究可推断出, 囤积障碍在人群中可能是比较普遍的。
2.2囤积障碍发病率的性别和年龄差异
关于囤积障碍发病率的性别差异调查 ,世界各国的统计数据不尽一致,这可能与此前缺乏统一的囤积障碍诊断标准和评估工具有关。但占主流的观点是,囤积障碍的发病率不存在性别差异 (Frost et al., 2002; Winsberg et al., 1999; Mueller et al., 2009)。Mueller等人(2009)在德国的一个全国性流行病学抽查中发现,囤积障碍的发病率无性别差异。尽管在一个双生子研究中发现男性发病率高于女性 (男、女分别为 4.1%和 2.1%) (Iervolino et al., 2009), 但是这一研究结论尚未得到其它研究的佐证。因此,将来仍需要更大范围的流行病学调查 ,以考察囤积障碍的发病率是否存在性别差异。
目前认为, 囤积障碍是终身疾病, 在儿童期和老年期比较常见,且老年人的症状程度更为严重。囤积障碍多发于儿童期和青少年期 ,但是在成年期并未表现出严重的症状,直至老年期才又出现严重的囤积问题,这一特殊年龄发展模式背后的原因目前尚不清楚 (Grisham, Frost, Steketee, Kim, & Hood, 2006)。2008年的一项流行病学调查发现, 囤积障碍的平均发病率约为 4%,儿童(4.8%)和老年人 (5.5%)样本的发病率均显著高于平均发病率(Sica et al., 2009)。
3囤积障碍的症状和机制