阻抗和治疗联盟
Hanni Scheid-Gerlach 2012-5-03
Hanni Scheid-Gerlach
一、阻抗
阻抗是精神分析的核心概念。阻抗是治疗中除了移情之外需要工作的另一主要内容。阻抗是治疗关系中防御机制的一个动力方面。
术语“阻抗”第一次是出现在弗洛伊德的著作“癔症研究”（1895）中。他发现，修通阻抗是与患者的无意识心理建立联系的主要途径。
阻抗意味着无意识的力量正在阻碍着精神分析的积极过程。阻抗总是在治疗过程中出现，是无意识的防御机制。例如：一位患者以一种幽默的方式、甚至笑着谈论一些伤心的事情。所以，我们能够理解，患者并没有以一种恰当的情感方式在哀伤；他采用的是一种防御哀伤情感的方式。
防御是一种维持病理系统的无意识力量。这种病理系统始建于童年期；因此，与早年生活中的客体的情感关系会转移到与治疗师的关系中(Merton Gill,1982)。某些与这些早年客体的情感关系会非常令人害怕，因此必须被防御，即使在与治疗师的关系中也要如此。因此，我们能够说，在治疗开始时，患者就会采用某些防御机制、或者阻抗，而这些阻抗将会出现在对治疗师的移情中。
1.意识/潜意识地对治疗师的阻抗
患者通常不会谈论自己对治疗师的真实感受，大多数时候他们会理想化治疗师。“你总是穿着靓丽，你一定很富有”——他们不敢说治疗师的坏话。他们还不敢对治疗师说的话包括约一些被禁止的想法，主要都是些丑陋邪恶的事情，如性的想法、攻击性的冲动等。他们不会评论治疗师的家具或者油画，因为他们担心分析师的反应，就像在日常生活中他们害怕面对生命中其他重要问题一样。
2.对治疗本身的抵抗
有些患者告诉精神分析师这个治疗对他没用，他不值得这么好的分析师为他做治疗。在这个案例中，患者将好的感觉移情到治疗师身上，虽然他认为这种治疗方式对他无效。我们的工作就是帮他克服对治疗的恐惧或者阻抗。这就意味着我们要询问患者，他从治疗中得到的和他对这个治疗方式的感受之间有什么样的联系呢？
3.未从治疗中获益
患者解释说，每次离开诊室他就忘记了我们所讨论的事情。他不能回忆治疗中都说了些什么。这个例子中的患者或者立刻忘了谈话内容（阻抗），或者缺乏接受其他观点的能力，或者有心理化的问题。
4.保持沉默
一个总是保持沉默的患者通常是在向治疗师提供材料时存在阻抗，所以治疗师就不能工作了。这可能是对治疗师的间接的攻击性冲动或者其他的情感，可能是嫉妒、不信任或者是其他负性期待，这些情感存在于患者的内心世界中。在这个例子中的大部分患者通常是隐瞒自己对他人的情绪，也不能解决与他人的冲突。
5. 没有联想或者过多的联想
梦境对治疗非常重要。如果一个患者对自己的梦没有想法，那么他可能是隐藏了某些东西或者说他不能联想。而相反的情况可能是阻抗的另一种形式，比如说一位患者对于自己的梦滔滔不绝难以打断，他对自己的梦有太多联想。如果联想过度，那就很难找到梦的真正含义。这位患者并不是真的要寻求梦的含义，他只是满足于提供了很多的材料。在这个例子中，治疗师和患者并没有达成好的合作来找出梦的含义。
6.某些生活中的主题
如果你与患者已经接触一段时间了，你注意到他从来不提他的父亲、母亲、他的性生活、他的丈夫或妻子、的收入或生活开销，你开始注意到，他遗漏了一些重要的事情。这意味着治疗师没有机会通过这些主题来展开工作。这其实也是阻抗的一种。
7.症状的迅速缓解
患者告诉治疗师，经过3-5个治疗小时，他的症状全都消失了，而事实上分析性工作尚未真正开始。那种情况通常表示患者阻抗治疗，他/她并非真正对治疗感兴趣。
8. 付诸行动
“付诸行动”的意思是指将感受或者想法付诸行动，而不是仅仅说出来。例如，患者第一次治疗时带来鲜花，那时他/她甚至还不知道他/她会和治疗师建立怎样的关系。患者表现得像一位客人，他没意识到这种行为意味他/她在取悦治疗师。他希望治疗师对自己体贴、和善，他用行动代替了语言。
9.阻抗的功能
从心理经济的角度讲，阻抗的功能是维持一种内在稳定性。当防御失败时，内在冲突就会激烈。
在这个例子中太多的恐惧导致患者内在稳定的不平衡。
由于防御机制的作用某些冲突发生了转变，这意味着不愉快的情感不再被意识到了-他们“没有了”或者是转化为令患者痛苦的躯体症状了。
我们必须克服阻抗找到潜意识的根源。
我们需要寻找一些特定的词语来帮助患者从另一个角度看待他的问题，以便澄清阻抗。我们可以询问患者，是什么让他们如此恐惧。另一种方法，患者可能会对分析师说你是最好的治疗师。遇到这种情况，我们可以问问患者，他是否可以想到，治疗师也可能是令人失望的。
10.阻抗和防御
治疗中阻抗和防御的概念作为精神结构的一般机制是联系在一起的。弗洛伊德则说过：阻抗主要是有些人不想知道某些事情，因为这些事情会引发羞耻的感受和引发对自恋性伤害的恐惧（Sandler）。弗洛伊德还认为，阻抗的概念还很接近于梦稽查的概念。这两个概念都有一个功能，就是把某些难以忍受的事情变成可以忍受的事情。而做梦者就不理解自己的梦。
11.对阻抗的工作
为了发现阻抗的含义，我们使用自由联想技术。我们问患者当他害怕时头脑中会出现什么。自弗洛伊德以来，对阻抗的工作主要致力于所谓的移情性神经症。自我心理学和自体心理学中阻抗的理论已经发生改变。在自我心理学和自体心理学中，对阻抗的工作更多关注的是自恋性的需要、自体自信和如何来保持“良好的”关系。
在理论的进一步发展过程中，特别是在治疗人格障碍患者时(Balint & Winnicott)，人们发现阻抗是其他一些事物。这类患者的倒退在心理发展的早期更严重，而那个时期语言还未发展。因此，这些案例中就没有对言语的阻抗，我们是处于一个“还不能言语化的水平”中。
12.治疗师的阻抗
治疗师（即使他也经历过被分析阶段）也会制造阻抗，我们称之反移情阻抗。这一概念并非由弗洛伊德提出来的，而是在以后的理论发展中出现(Little, Reikl, Glover, Racker)。这个概念意味着，当治疗师被患者的某些材料触动时，可能会防御他自己的自由联想和情感。
这完全是可能的，因为并不是治疗师所有的经历都会在他自己的自我体验中被分析到的。所以，我们应该时刻注意，患者在向我们传递什么样的情感和主题，以及由这些情感和主题所引发的我们自己的投射。
对自我的分析应该放在自我体验过程中。这样，当患者羞耻的情感触动我们或伤害我们的时候我们就能够感觉到了。分析师也应该注意到，他们并不总是同意患者的想法。这意味着我们有不同的观点并且这是难以修通的。另一个问题是我们表现的正像患者期待的那样。因此我们必须意识到，患者将什么样的关系移情给我们。正是由于这个原因，自我体验对治疗师的工作是非常重要的。
二、治疗联盟
治疗联盟是精神分析的治疗性概念，形成于弗洛伊德之后。Greenson, Zetzel, Sandler, Dare and Holder, Langs and Luborsky 等人在这一领域卓有建树。
治疗性联盟应该以患者的需要为导向，患者应该在治疗性工作中感受到自己真正参与进来，他/她应该觉得工作性的治疗联盟是可信任和安全的。
治疗性联盟在达成某些治疗目标时应该是现实的，这些治疗目标应该是医患双方共同认定的目标。患者还应该有一种现实的感受，即治疗师正在共情地倾听、并试图从他的个人史和特殊的成长动力学来理解他。治疗师能够暂时隐瞒他的理解也很重要。治疗师不应该抢先或落后于患者的想法。何时该对患者说很重要，因为太快解释可能会引起阻抗，而不是推动治疗向前进。
治疗师应该鼓励患者说出自己内在的想法或幻想，换句话说就是随意畅谈他所有的愿望。治疗师应该跟随患者的自由联想，然后把这一段段的自由联想象拼图一样拼起来，因为它们是患者内在现实的内容。
不论是治疗师还是患者都需要做些特别的工作。治疗师应该意识到，患者是如何将某些情感和与他人的关系呈现出来的。材料中呈现的客体关系将会使治疗师了解到，患者是如何处理自己与他人的关系以及如何看待他人的。
和患者建立的治疗联盟始于初次接触。这取决于患者的精神结构，包括防御机制，而防御机制可能会阻碍治疗联盟的建立。
当患者初次接触治疗师时感觉不错（移情，可能是对治疗师的理想化），那么治疗联盟总体来说还是好的。分析双方进一步的“良好”互动将会对治疗进程起到支持作用。如果患者有诸如分裂或投射性认同等防御，那自然就只会有负性的治疗性反应了。为了向患者解释治疗师如何起作用的，我们应该为他提供一些帮助，诸如告诉他他将会学到一种新的方式来控制自己的情绪以及处理人际关系。我们也可能说：我们将会整合你的个人成长经历，这会让你对自己的生活有更好的了解。因此，我们将去寻找那些让你痛苦的内在精神世界的某些“模式”。
无论是在治疗开始还是在以后的治疗中，我们都应该尝试去解释并呈现患者对我们的移情。这意味着，患者将其童年对客体关系的感觉移情给分析师。患者本身并没有意识都这个事实，但是我们必须要解决这个移情的问题。我们可以询问患者，在过去的其他时间里，他是否也体会到相同的情感，那么我们就能发现患者在过去生活中有类似感受的情境。进一步加强工作联盟的时刻往往发生当患者能够理解到某些感受可以引发或再次唤醒他很久以前、可能是自孩提时期就有的感受。如果患者能够明白，这些由无意识过程所操纵的情感时至今日仍令人心痛；与之同时，他能够感受到，对这些伤害的哀悼是一种释放性的行为，这对改变他童年的行为方式是很重要的一步。
为了增强治疗联盟，治疗师应该适当地少讲为妙，他应该忽略自己的存在，并且尽量不要将治疗师自己的故事（反移情）和患者的故事混在一起。这种更节制的行为会让患者对治疗师产生更多幻想，并增加移情。治疗师进一步有效工作的方法就是鼓励患者自由联想，患者会扩展他的故事，使分析更容易。正如在阻抗章节中所提到的，在患者自由表达想法时，我们会发现阻碍（阻抗）。例如，患者在谈论某一主题时停了下来，这是因为他正在谈论的事情触动了他的负性感受。
其他因素如治疗室、环境、付费方式都是治疗联盟的组成部分。所有这些细节一起组成了整个的治疗联盟。患者如何利用治疗的不同组成部分取决于他的内在精神结构，以及他固着所处的水平和特定的防御机制。
三、伦理方面
伦理规则在治疗关系中是非常必要的，因为它要保护治疗师与患者之间的关系不受性关系和自恋性需要的破坏。这非常重要，因为在这个治疗关系是不平等的：来求助的患者内心都正在经历着痛苦，他希望能够得到治疗师的帮助。患者的移情是理想化的或者绝望的，这意味着我们没有一个现实的关系。
1.一般伦理规则
患者应该能够在治疗过程中逐渐改变自己。治疗的目标是松开患者的固着。在这个过程中，我们应该帮助患者变得能够意识到他的内部精神世界。
治疗过程中要修通移情和反移情。在治疗过程中，分析师必须要注意患者的退行，同时也要注意那些可能由患者触发的自己的退行。
2.特殊伦理规则
治疗师应该意识到患者的尊严和完整性。而节制原则保证分析过程的顺利进行。这意味着分析师不能滥用他的权威。他不能从患者或及其家庭获取利益。分析师与患者之间不应该存在除治疗关系以外的如经济关系等其他私人关系，也不应该借此满足自己的自恋需要如被尊敬或理想化。
治疗师与患者之间，不管是在治疗过程中还是在治疗之后，永远也不应该发生性关系。因为即使是在治疗结束已经一段时间之后，患者对治疗师的认同仍然是被内化的，因此，性关系会破坏治疗效果。
患者与治疗师之间的关系式纯粹自愿的，因此，患者可以随时终止治疗过程或者寻求其他治疗方式。
关于保密原则，精神分析师应该保管好患者的所有信息。他不应该告诉他人任何关于患者个人信息及姓名。他也不能在未取得患者同意的情况下向任何机构透露患者信息。即使是在患者去世之后，他所提供的个人信息也都应该是保密的。只有在取得患者同意的情况下才能将其病例写入科学出版物。
治疗收费情况及治疗终点的定义应该在治疗正式开始之前就确定下来。如果精神分析师决定终止对患者的治疗，那么他应该对患者后续治疗有所安排，比如说满足患者为寻求其他治疗资源提出的一些合理要求。
最后，精神分析师应该了解相关专业的新进展以及他们在心理治疗方面的应用情况。同时还要了解与本专业有关的法律问题，不能鲁莽或恶意诋毁任何人或机构的声誉。