东将入海避风尘。
姓名变尽形容改,
犹有天涯相识人。
——文天祥,《发通州》
1.导言
精神分析师引入用来描述分析师的治疗姿态。
说到参与观察,还有一则有趣的趣事。斯坦福大学的心理学家和法律教授罗森汉,为了对精神病院的社会关系进行研究,和七名研究助手假冒自己有幻听而混入美国的12所精神病院。尽管他们入院就停止了任何假冒的非正常行为,但精神科医生们仍把他们诊断为精神分裂症。并仍旧像对待精神病人那样对待他们。
而罗森汉教授的几位病友却识破了他,一位病友对他说:“你不是疯子,是一位记者或教授,正在研究这个医院。”
为什么精神科医生们相反不如精神病患者,能够识别这些精神疾病的冒牌货呢?
因为他们恰恰缺乏冒充者罗森汉的本领——参与观察。
他们过度沉迷于精神科的诊断和治疗活动中,却很少会站到一个外在的、不带评判的观察者角色上,去观察正在诊断、治疗的自己以及正在接受或抵抗诊断治疗的患者。更不用说由观察带来的对精神病学的反思了。
也就是说,误诊的精神科医生们加入了一个在精神病院中普遍存在的投射-认同的轮回。
这种投射-认同的分裂逻辑是“这个医院里面,凡是医生护士都是永远健康的、理智的、可信任可以沟通的,而凡是病人都永远是危险可怕的、不可理喻的,不可信任的,无法沟通的。”
在精神病院里面,患者如果想要和医生说话,只有一种方法,便是诉说症状。很少会有精神科医生会和患者们讨论人生、希望、感情、悲哀、创伤、无奈。
所以这里的对患者来说这里的逻辑是:你必须说病人说的话,才有可能和医生护士说话;你必须做病人做的事,才能可能引起医生护士的注意。
也就是说,你只有认同一个病人的角色,医护人员才会关爱你。
我刚刚成为精神科医师时,一次,有一位躁狂-抑郁症患者见到我说,“李医生,早上好!”,我愣了一下,说:“早上好!”。她很高兴的走了。以后几天,她见到我都会问好。
当她想把这种问好的行为传递到其他医护人员那里的时候,遭到了拒绝。不久躁狂症状卷土重来,便是见到任何人就问好,每天很多次,把其他人骚扰的头痛不已。一位护士责怪我说,“你以后别惹她,她的病都是被你惹发的。”
包括我在内的所有人都不再和她说话,碳酸锂的药量也到了让我提心吊胆的程度,终于,她的躁狂症状消失,抑郁症状开始出现了。然后又换上抗抑郁药物。
有一个聪明的护士知道怎么避免被她骚扰,这个护士上夜班吃宵夜就把她叫过来,分她一点,说:“今天我上夜班,你给我个面子,不要闹,好不好!”这位护士上夜班的时候她的确不会深夜唱歌,打扰别人。
如果精神科医生具有参与观察的态度。在参与交流的过程中,他不难体验到,这位躁狂-抑郁症患者总是能够非常成功地把愤怒、厌烦、尴尬、恐惧、焦虑、攻击、自我陶醉、对被抛弃的害怕、对真诚人际交流的渴望和回避等等感觉传递周围的人。
如果医生善于观察,他更不难发现,只要对这个患者表达关心、关注、支持和安慰,她就比较平静,然后她会贪婪的、不顾一切的要求更多的关爱,而马上医生的内心就会被无力感、挫折感充满,并且对这种无力和挫折的状态充满了愤恨和厌烦。
这位参与观察者应该不难看出,自己已经开始卷入了投射-认同的漩涡之中。然后他便可以使用各种方法来处理投射-认同。
处理投射-认同的前提是我们既能够参与投射-认同的循环又知道自己在投射-认同之中。一个能够处理有效处理投射-认同治疗师必然是一个参与观察者。参与观察意味着治疗师来保持一种“反思的共情”,“正念着的共情”,“观察着的感同身受”的状态。
(注:这里所使用的共情不是专业术语意义上的共情,而是很多治疗师们口头用语意义上的共情。专业意义上的“共情”本来就包括了感同身受和反思两个成分,而治疗师口头交流意义上的“共情”后者往往只强调了感同身受的部分。其实参与观察的姿态便是我所理解的真正意义上的“共情”,但是参与观察这个词更加准确地描述了“共情”的两个成分——感同身受和反思。当然还有不少治疗师把共情和同情、鼓励、安慰、表扬混为一谈,不过这种说法其实是混淆了共情和投射性反认同付诸行动的区别。)
在下文中将会力图证明,在精神分析的历史中,分析师们一直在阐述和强调分析师的参与观察者的治疗姿态。并且提出正念训练是培育这种状态的一条有效途径。
2.参与观察者:分析师的立场
参与观察这个概念最早的引入到精神分析领域是沙利文(Sullivan)的贡献。在人际精神分析学派的意义上,参与观察是指治疗师在仔细观察的基础上参与到和患者的互动中。
早在1924年的时候,沙利文就注意到精神病学家的偏见会影响到会谈中患者的心理病理现象。从那个时候起,他就强调医生不可避免医患会谈中交流的影响。如他发现几个分裂症患者的紧张综合征发作和医护人员对待患者们的恶劣态度有很大关系。(Sullivan,1925)
1939年的时候,他提出了参与观察是精神病方法学的前提基础。在沙利文看来,“精神病学是一门正在发展中的科学,它涉及各种事件或过程,精神病学家作为一名观察人员参与这些事件和过程”。(沙利文,1999,p13)他说,“人际关系的理论十分强调参与观察的方法,相比之下通过其他方法获得的数据,均处于次要的地位。这种情况意味着面对面或人对人的技能,对精神病学访谈来说是最为基本的。” 参与和观察不是截然分开的,沙利文本人说,“观察活动其本身是人类的行为,并且卷入了观察者的体验。无法体验的东西也就无法被观察。(the act of observation is itself human behavior and involves the observer's experience. That which one cannot experience cannot be observed.)”(Sullivan,1925b)但是观察是访谈的核心,“应把观察和分析作为访谈中场模式(field patterns)的一个动力核心。”(沙利文,1999,p405)
沙利文认为参与观察的姿态是精神科医生的必备的基本功。1949年,他提出,“精神病学家的专业性是指他具有参与观察患者和他自己生活的不幸的模式,而不仅仅是和患者一起参与到这种不幸的模式中。”(The expertness of the psychiatrist refers to his skill in participant observation of the unfortunate patterns of his own and the patient's living, in contrast to merely participating in such unfortunate patterns with the patient.) (Sullivan,1949a)
在其1954年的著作《精神病学访谈(Psychiatric interview)》中,他再次强调了这一观点,说仅仅在参与观察的状态下才可能得到精神科的资料(“we have come to conclusion that the data of psychiatry arise only in participant observation”)。
2.2精神分析历史中对参与观察者立场的论述
虽然参与观察这个词是沙利文从人类学界引入用来描述分析师(精神科医生)应有的工作状态的,但是其实在精神分析的历史中,对于分析者“参与”和“观察”这两个工作态度的强调一直不绝于耳。
早在1910年,弗洛伊德就提到,“我们开始注意到‘反移情’,它是病人对治疗师的潜意识情感的影响的结果,我们几乎倾向于坚持认为,治疗师应该意识到反移情的存在并且克服它……”(We have become aware of the ‘counter-transference’, which arises in him as a result of the patient’s influence on his unconscious feelings, and we are almost inclined to insist that he shall recognize this counter-transference in himself and overcome it.) ( Freud,1910d)
至于如何叫做克服(overcome)反移情,在精神分析的历史中,就有了两派的观点。是完全把反移情看作大敌,彻底清除所有治疗师个人的反应?还是分析、理解反移情的来由,从而建设性地利用反移情?对这个问题的不同回答,形成了精神分析的不同流派处理反移情的技术。