辩证行为治疗研究进展
作者: 刘琼 陈珏 / 3345次阅读 时间: 2023年2月21日
标签: BPD DBT 进食障碍 心境障碍
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辩证行为治疗研究进展

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临床精神医学杂志 2022,32(03),239-242

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摘    要:心理学空间vB5X}8A

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辩证行为治疗是一种综合性治疗方法,是目前唯一有实证支持的边缘型人格障碍治疗方法。近些年辩证行为治疗越来越多的用于进食障碍心境障碍、物质滥用、应激相关障碍等领域。本文旨在对辩证行为治疗的研究进展进行综述,并对辩证行为治疗在我国的推广进行展望。

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;VjP)M#A|N0关键词:辩证行为治疗;边缘型人格障碍;进食障碍;心境障碍;

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#\Nld'hEDb0辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)是由美国心理学家 Linehan 教授为治疗边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)而开发的一种结构化门诊综合治疗方法,且是目前唯一有实证支持的BPD的治疗方法[1]。DBT不仅用于BPD的治疗,近些年也用于进食障碍(eating disorder, ED)、心境障碍(mood disorder, MD)、成人注意缺陷多动障碍(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)、物质滥用等领域。本文就什么是DBT及DBT相关的研究做一综述。心理学空间]g1{bo ]

/_d,@V_"PNT/Il01 辩证行为疗法(DBT)概述心理学空间 qh7~!e%j$A&u

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1.1 DBT概念和目标心理学空间*{6y"Vv FOy,n$d#XP B

A2Zj0`6iU0DBT由传统的认知行为疗法结合东方禅学的辩证思想发展而来,强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡[2]。DBT的目标是通过用更健康的应对技能来替代适应不良行为,从而解决症状,让每个人过上值得过的人生。

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#re+v1\N}+f!DH01.2 DBT治疗内容和形式心理学空间\W!zLz,p'R

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标准DBT治疗由团体技能训练、个人心理治疗、电话咨询和治疗师咨询会议4个部分组成。DBT团体技能训练包括正念、人际效能、情绪调节和痛苦忍受4个模块,其中正念技能是DBT所有技能的核心。个体心理治疗有6个需要关注的方面:自杀行为、治疗干扰行为、干扰生活质量的行为、行为技能习得、创伤后应激行为和自尊行为。电话咨询鼓励患者在进行自杀行为之前联系治疗师,以获得即时指导,时间5~10 min左右[3]。治疗师咨询会议每周1次,只有治疗师和团体技能培训师参与。心理学空间]-g\a8]2`U

V QA3B,s7Tm"H{Pgp01.3 修改和调整后的DBT形式

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在随机对照试验(RCTs)中验证了标准DBT的有效性,DBT可以修改或缩短,以适应任何治疗设置。目前经过修改和调整的DBT形式有针对暴食症的DBT-BED、针对青少年的DBT-A、针对过度自我控制特征的一系列疾病如神经性厌食症的RO-DBT[4]、用于物质滥用的个案管理DBT-CM、针对神经性贪食的DBT-AF、单独的技能训练DBT-ST、电子化的DBT技能培训e-DBT、针对创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)的DBT-PTSD等。

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2 DBT的研究进展

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aJ5P7qj Z02.1 DBT在BPD中的研究心理学空间3D#|6N#Oe"x

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美国临床心理学会(APA)已经将DBT定义为治疗BPD最强有力的治疗方法。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE)指南和荷兰指南也指出DBT比其他治疗方法治疗BPD更有效。DBT是治疗BPD循证证据最多的有效治疗方法,已发表的研究文章数量也最多。Linehan等[5]在1999年至2002年间进行了多项DBT对BPD的疗效研究,结果表明,DBT组的自伤率、住院天数、脱落率、愤怒程度明显下降,社会功能明显改善。DBT在治疗BPD非法药物使用、社会适应及治疗意愿这方面具有显著优势[6]。DBT组对自我用药报告更准确,且复吸率更低。2006年,Linehan设计了规模更大、控制更严格的DBT的研究。该研究入组符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版BPD诊断标准的101例患者,随机分配到DBT组和CTBE组(community treatment by experts)。经过1年的治疗,DBT组总体上表现出更好的治疗反应。DBT组患者自杀企图是CTBE组患者的一半(23.1%vs 46%)。在治疗期间,CTBE组患者因自伤到急诊就诊率是DBT患者的两倍(33.3%vs 15.6%),住院率是DBT患者的3倍(35.6%vs 9.8%)[7]。

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5fy7nxeR9O|*^S0DBT治疗BPD的疗效的多项研究结果均显示DBT组较对照组患者的住院率、自伤率明显减少,且在情绪调节、心理健康水平上均有显著改善[8,9,10,11]。Andreasson等[12]的研究也显示DBT可减少BPD患者自伤和自杀意念。也有研究结果表明DBT可明显改善BPD患者抑郁焦虑、愤怒情绪[13,14]。Neacsiu等[15]研究表明DBT在改善愤怒表达和经验回避方面具有独特的作用。Kramer等[16]研究结果显示DBT能显著提升患者调节愤怒情绪技能。Fitzpatrick等[17]研究入组了共病焦虑、抑郁、PTSD的BPD患者,结果显示DBT对愤怒、恐惧羞耻、悲伤这些特定情绪改善明显,且共病患者比无共病患者更显著。Dimeff等[18]设计了一项探索多媒体电子DBT疗效研究,共入组了132例BPD患者,随机分配入e-DBT组、Manual组、e-Control组。结果显示e-DBT组、Manual组明显优于e-Control 组,而e-DBT在15周的随访中显著优于Manual组,肯定了多媒体电子DBT的疗效及可行性。心理学空间f'a;} B,p5Tq7c2b"n

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大量DBT治疗BPD疗效的研究结果趋于一致,即DBT可以显著减少BPD患者的自伤行为,减少住院率,提高患者调节情绪的能力。心理学空间#o%f$iW.l2t

3QRC-D6V"hJ02.2 DBT在PTSD中的研究

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*O j:K5iJ uk%r0o0Bohus等[19]的研究结果显示,DBT-PTSD组患者中创伤后应激障碍量表(CAP)和创伤后应激障碍诊断量表(PDS)分数平均变化显著高于常规治疗组 (33.16 vs 2.08)和PDS (0.70 vs 0.14) 。Bohus等[20]后续做了一项DBT-PTSD和认知治疗的比较研究,研究结果显示DBT-PTSD组患者脱落率低、症状改善更明显,童年遭受严重性虐待的PTSD患者也可以被有效地治疗。心理学空间0FLA5H+d;\ S

/s P4Q3oo*B1f0Harned等[21,22]研究共入组26例患者,17例入DBT+DBT PE组,9例入DBT组,DBT组是用标准的DBT干预,包括每周1 h的个体心理治疗、每周2.5 h的团体技能培训、每周的治疗师咨询会议和必要时的电话咨询。DBT+DBT PE组采用标准DBT联合视频暴露、想象暴露干预。经过1年的治疗,结果显示,与单独使用DBT相比,DBT+DBT PE在治疗PTSD的症状、社会功能、生活质量方面取得更大的改善。心理学空间/~#]d6l p K6^,^i

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2.3 DBT在ED中的研究心理学空间w@7{"dcVw*GT

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Safer等[23]于2001年进行了DBT对神经性贪食症(bulimia nervosa, BN)患者疗效的研究,也是第一个将DBT用于ED领域的RCT研究。该研究结果显示DBT组暴食催吐行为较等待组明显降低。2010年,Safer等[24]设计了一项DBT对暴食症(BED)患者的疗效研究,结果发现DBT组暴食次数、脱落率明显降低。Chen等[25]入组了109例BED或BN患者,进行4周的自助认知疗法(guided self-help cognitive behavior therapy, cGSH),对治疗反应差的患者,随机入DBT组和CBT组,对治疗反应好的患者继续进行cGSH。结果显示治疗结束后DBT组和CBT组暴食频率较cGSH组下降明显,但是在6个月和12个月随访中,3组未见明显差异。 Isaksson等[26]的研究评估了RO-DBT用于治疗成人神经性厌食(anorexia nervosa, AN)的疗效,研究结果表明所有完成者症状均得到了缓解。

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2.4 DBT在MD中的研究心理学空间;i6e:s:Ipk

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多项研究结果均显示DBT能显著改善MD患者的抑郁症状[27,28,29]。Goldstein等[30]比较了DBT与常规心理社会治疗(TAU)两组对双相障碍青少年的疗效,结果显示DBT组患者表现出明显较轻的严重抑郁症状,自杀意念明显改善,且在躁狂症状和情绪失调均有改善。Wright等[31]确定了DBT治疗双相障碍的可行性和可接受性。心理学空间 jH/T"Nv;j!N z

^"n7[@eOQ3Jb_02.5 DBT在ADHD中的研究

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Hirvikoski等[32]的一项研究入组了51例ADHD患者,随机分配入DBT组(n=26)和非结构化的讨论组(n=25)。结果显示DBT组患者ADHD症状明显改善,而非结构化讨论组改善不明显。Fleming等[33]进行了一项针对大学生ADHD群体DBT技能培训的随机对照试验。该试验入组了33例患者,一组接受DBT组技能培训,另一组学习ADHD技能手册;结果显示与对照组相比,DBT组患者在ADHD症状和执行功能方面的治疗反应率(59%~65% vs 19%~25%)和临床恢复率(53%~59% vs 6%~13%)更高,生活质量也有更大改善。Moritz等[34]研究入组了31例药物治疗仍然有残留症状的ADHD患者,随机分成2组,研究组在药物基础上加上DBT-ST,对照组维持药物治疗。结果表明研究组完成率为81.25%,研究组的疗效不优于对照组。

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i f [p7P02.6 DBT在物质滥用领域的研究心理学空间6U3^ b7D e4_8|0@z[

]-dftW8O6Nu0Nyamathi等[35]以假释女刑犯为研究对象,结果显示DBT个案管理计划(DBT-CM)明显增加药物和酒精的戒断。Wilks等[36]研究也显示与对照组相比,DBT组酒精消耗量明显下降。心理学空间9fw c~+d['cR$bI^Z

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2.7 DBT在中国领域的研究

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;I;D#Az?u+EU-|'M(oZ_0欧阳伟等[37]的研究将60例PTSD患者随机分成舍曲林组和DBT联合舍曲林组,进行12周治疗,结果表明DBT联合舍曲林组在起效时间、疗效、不良反应方面均优于单一舍曲林组。林信竹等[38]的研究评估了DBT联合舍曲林对伴非自杀性自伤抑郁症青少年的疗效,结果表明相较于单一舍曲林药物,DBT联合舍曲林组的患者抑郁情绪、焦虑情绪、自伤行为明显减少。最新研究也显示DBT联合抗抑郁药较单一抗抑郁药疗效好[39]。心理学空间'g H`8Z!_

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标准DBT是高度系统化、结构化的行为治疗方法,首先用于BPD的治疗。纵观各项研究,DBT可用于各种情绪失调、人际关系失调、行为失调、认知失调、自我失调的疾病中,且DBT可以修改或缩短,以适应任何治疗设置。DBT有理论基础、治疗模型,既结构化、系统化,又有一定的灵活性。DBT在BPD领域的研究最多,疗效最明确,也是多个治疗指南推荐为治疗BPD的首选方法。近些年DBT越来越多地应用于其他领域,诸多研究表明DBT可以用于治疗BN、BED、神经性厌食、重度抑郁、难治性抑郁、双相障碍、PTSD、酒精依赖、成人ADHD。但是这些研究数量少、样本量少、随访时间短,有明显的局限性,需要进一步扩大样本量、完善设计来探明DBT在其他领域的疗效和可行性。心理学空间,~+T.O%u#i*u cM*a*@I

/IQ(z%Qd/Fm0我国也有DBT用于PTSD、抑郁症的研究,结果表明DBT对BPD、PTSD的症状及焦虑、抑郁有改善。但是样本量少、缺乏有效的对照,且DBT是一项复杂又昂贵的心理治疗技术,对治疗师的要求比较高,治疗师需要经过系统的培训和督导。在这些研究中治疗师因素和治疗技术情况不详。因此在未来需开展DBT培训,训练DBT治疗师,在此基础上实现开展更多的RCT研究,实现DBT本土化。

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