自恋性人格障碍的移情焦点疗法:让患者参与治疗的早期过程
作者: 罗鹏飞译 / 551次阅读 时间: 2021年11月03日
来源: 帛石心理咨询中心 标签: BPD 移情焦点疗法 自恋性人格障碍
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自恋人格障碍的移情焦点疗法:让患者参与治疗的早期过程
作者:Barry Stern,Diana Diamond,Frank Yeomans
翻译:罗鹏飞
审校:段锦矿
来源:帛石心理咨询中心

作者简介

Barry Stern博士:哥伦比亚大学内外科学院医学心理学临床副教授,TFP纽约中心联合创始人。Barry Stern博士在康奈尔大学Weill医学院附属人格障碍研究院工作了超过20年。除了为人格障碍患者提供心理治疗,他聚焦于人格障碍评估领域的实证研究。他是STIPO-R的联合作者,也是该项评估的信度与效度研究的负责人之一。他也是哥伦比亚大学精神分析训练和研究中心的导师;他与Otto Kernberg教授等人合著有《自恋型人格障碍的移情聚焦治疗》一书。

Diana Diamond 博士是纽约城市大学临床心理学博士项目教授,康奈尔大学威尔医学院精神病学副教授。她毕业于纽约大学精神分析博士后项目,毕业于IPTAR高级培训和组织咨询培训项目。她是美国心理协会的成员,也是美国心理协会第39分部(精神分析)的理事会成员。她撰写或编辑了许多书籍,包括最近的《依恋与性》。她目前的研究包括:病理自恋和边缘障碍共病患者的治疗过程和结果,以及在接受TFP治疗一年后,边缘患者自我表征和重要他人表征的改变。

Frank Yeomans博士:美国康奈尔大学Weill医学院的精神病学临床副教授,Weill-Cornell人格障碍研究院的培训部主管,哥伦比亚大学精神分析训练和研究中心的精神科讲师,人格研究院(位于曼哈顿)的院长。他在获得了法国文学的本科学历以后才进入医学和精神病学的学习。Yeomans医生的专业主攻方向是人格障碍的心理治疗的发展、研究、教学和实践。他在全世界范围内已经帮助多个地区建立了人格障碍的心理动力学治疗的培训项目。他是多本论著的作者/合著者,其中包括《边缘患者的移情聚焦治疗:入门》、《边缘人格的心理治疗:聚焦客体关系》和《边缘人格的移情聚焦治疗:临床指南》(与John Clarkin和Otto Kernberg合著)。他最新的著作是与Diana Diamond和Barry Stern合著的《自恋型人格障碍的移情聚焦治疗》。

译者简介:

罗鹏飞,青海师范大学应用心理学专业毕业,后考入闽南师范大学攻读心理健康教育专硕,中途因为个人规划原因选择退学,转攻翻译方向,现已考取catti三级证书、三级心理咨询师证书。

审校者简介:

段锦矿,国家二级心理咨询师,心理动力学取向客体关系流派。长期接受Otto Kernberg督导。


摘要:

三位作者概括了如何应用移情焦点疗法来治疗自恋性人格障碍患者,该疗法是一种有结构的、一周两次的精神分析性疗法。他们描述了这样一个过程:自恋患者会启动基于分裂的防御机制以保护其病理性的夸大自我——这是该类患者的典型特征;同时,夸大结构会从多方面阻碍治疗师建立切实可行的治疗框架,还会妨碍患者参与早期的治疗过程,自恋患者无法忍受精神分析性解释过程。作者们基于现代克莱因学派与当代客体关系理论得出上述结论,他们通过一个拓展的案例讨论来阐释了前面的理论,也例举了在策略与时机把控方面对治疗技术的修改,这些修改汲取了精神分析的资源,加强了移情焦点疗法的解释过程。

关键词:自恋,人格障碍,移情焦点疗法,精神分析性心理治疗

正文:

患者格蕾丝(Grace)是一位40岁的单身女性,通过一位治疗师转介到我这里来,她已经进行了三年治疗,前任治疗师刚结束针对她的自杀倾向进行的支持性心理动力治疗。格蕾丝冰雪聪明,魅力四射,却忧心忡忡,她告诉治疗师自己的问题是不知是否应该嫁给布雷恩(Brian)。布雷恩是一位48岁的离异男士,住在海岸对面的一座城市。她的请求如此迫切,令人难以招架;虽然她清楚自己被转介到我这里,是带着大量的心理动力性任务的,这涉及三个方面的长期困难:情绪管控、社交、工作。但是我(巴里.斯特恩)不得不帮助她明白她该做什么。我向她询问这些症状的情况,但遭到她蛮横的无视。在她看来,我一直在问些错误的问题,我应该提前做好功课,向她的前任治疗师打听清楚这些问题,并了解好这些症状的特性与历史,“你难道不是处理人格障碍的专家吗?”

在我要评估格蕾丝的人际关系、职场情况、家庭背景和她前面接受治疗的情况与局限时,她完全不配合我的工作。格蕾丝很不愿意谈论她有自杀倾向,这是导致她被转介的直接原因,除此之外,她也不愿意谈论生活中的其它细节。起初,我怀疑她的人格类型、情感生活和行为难以在旨在促进探索和解决内部冲突而非提供公开的支持和指导的门诊治疗中得到涵容。在我向格蕾丝指出这些担忧后,她显得很气愤,表示不理解这些因素为什么会影响她的治疗,她只想让人帮她弄清楚自己是否应该嫁给布雷恩。

 

病理性自恋与边缘人格结构

存在严重自恋病理的患者一直给临床治疗师带来巨大挑战,这类患者的棘手之处在于他们不能与治疗师建立健康的依赖与联结,以及由于缺乏反思能力,他们无法忍受成长所必需经历的痛苦,因而很难参与到解释过程中来,这给治疗师带来重大的技术挑战。因此,自恋患者的临床治疗师经常报告称他们感到受贬低,缺乏技巧、不得要领以及遭到患者攻击。治疗过程很容易演变成一种恶性循环,包括患者退步到偏执、敌对的立场,产生强烈的反移情压力,损害治疗师的观察和分析功能,并导致僵局、活现和过早终止治疗。

我们接下来要进一步探讨的,是一种获得实证支持的边缘人格障碍疗法的扩展版本,以用于患有显著自恋病理的患者。我们在治疗边缘性人格患者方面所积累的临床经验,以及两组控制得当的随机临床试验,共同证明了移情焦点疗法是治疗边缘性人格障碍患者的有效疗法。作为一种综合征,边缘性人格障碍的典型症状为身份认同不稳定,情绪易变,行事冲动,忍受焦虑的能力差,升华的能力差,以及人际关系混乱。

我们认为,自恋患者,尤其是那些功能如上所述的患者,即处于人格组织边缘水平的患者,有着共同的核心结构特征,特别是身份认同的病理,这是源于“原始”防御策略的运作,以无意识地管理不可忍受的自我状态和情感。虽然自恋患者在症状表现上千差万别,有的更浮夸,有的更脆弱——他们的呈现出更多的自我脆弱,有更多功能损害,但我们将各不相同的自恋表现均视为覆盖在患者身上的、具有独特风格的防御型盔甲,一旦遭受挑战,就会暴露出一个碎片化或混乱的内在客体关系世界。综上所述,移情焦点疗法作为一种专为解决分裂的(即防御性分裂或解离的)自我表征与客体表征的心理病理而设计的疗法,能够有效治疗自恋患者。

本文的主要重点是移情焦点疗法的解释过程,以及对特定困难的讨论——与自恋患者一起建立有效的解释过程。借鉴了几位采用现代克莱因传统工作方式的精神分析师,以及在客体关系框架内来治疗边缘性和自恋患者的其他人的广泛工作,我们开始对TFP中的标准解释技术在策略和时机上进行了一系列调整。这些调整是为了帮助我们的患者在移情和解释过程中工作,本文试图进一步阐述这一不断发展的新技术和理论。

我们的人格障碍模型来源于当代客体关系理论框架,并假设当自我与他人的关系体验在幼儿期内化时,它们在发展中的大脑中被组织为两组,一组是令人满意的、有益的、令人愉悦的体验,另一组则是令人沮丧的痛苦体验。我们在治疗人格障碍患者时所体验到的自我-客体二元配对,当他们接受TFP治疗过程中暴露出并被我们追踪到的自我-客体二元配对,正是以这些早期内化的客体关系为基础形成的。这些自我-客体二元配对的内在排列,包括那些更突出的、经常被体验到的、灌注了情感的二元配对,也包括受到防御的二元配对,这些排列决定了个体不断发展的人格品质,并塑造了两类结构(统一的、灵活的vs分离的、死板的)以及人格的外在表达,正如在治疗室中它们所展露在我们眼前的一样。

就描述性特征而言,自恋性人格障碍作为更大范围的边缘性人格结构中的特殊变体,其特征是对自我及其价值的过度的、普遍的关注。虽然这种关注可能表现为夸大、公开的权利,傲慢、嫉羡,对受到他人羡慕与褒奖的渴望,但这些描述性特征也可能被导致不同外在表现(如抑郁或受虐)的防御过程所屏蔽,从而掩盖了“隐性”的自恋病理。我们认为,尽管自恋患者的表现特征不同,但其典型特征都是一种特殊的自我表征和客体表征的内部心理结构,即病理性的夸大自我,其中一切正面的、令人钦佩的美好事物都被归于自我,而一切不受欢迎的、负面的感受(如自卑、无能、脆弱、攻击性、嫉羡)则被归于自我之外的事物。即便拥有这类典型构造,自恋患者在不同程度上仍然容易受到怀疑和毁灭性的不安全感的影响,这些会威胁到他们的自大感。

积极/夸大的自我表征和消极/贬低的自我表征的分离,通过投射机制利用他人来管理后者,通过内摄机制利用他人来建立积极/夸大的主导自我表征,通过敌意或威胁来控制他人,这些并非只在关于自恋性人格障碍的心理动力学著作中有描述,还在很多方面与一项当代临床与社会心理学研究相一致,该项研究通过Morf及其同事的努力,发展出一种自我调节动力模型。

在另一些情况下,典型的自恋二元配对被完全颠倒过来,被贬低了的自我依附于一个理想化客体。在此等情况下,患者仍然存在深刻的夸大、控制和将他人作为独立客体建立联系的困难,分裂也同样清晰,但理想化状态被患者归于客体,而非自我。这种自恋患者属于边缘性人格组织范畴内,他们的基于分裂的防御,与由此带来的反映在理想自我与受贬低自我尖锐分裂中的病理性身份认同,对患者造成了深远的影响,这表现为他们无法忍受对自我和他人进行平衡、现实的评价,无法调节自尊,无法承受成人生活中常见的失望和挫折。

不同于BPD患者的典型特征——他们在某一时刻激活的自我表征和客体表征会发生极端和不可预测的变化,自恋结构的夸大会导致二元配对的固化(而非易变),这种二元配对是活跃的,并决定了患者的体验。自恋患者常表现出整合与稳定的假象,例如他们在某岗位上始终如一地工作,有几位好友,且整体上对自我有积极认知,然而,通过进一步评估,我们可能会发现该患者的工作情况可能以各种方式受到损害(例如长期功能不良,且/或有人际冲突),他们的社会关系可能高度利己且/或肤浅。

在这些案例中,我们还发现了投射性认同和全能控制等防御机制的运作,这些防御机制使得任何可能威胁到僵硬、稳定、自恋的自我结构的证据都被否认。借用罗森菲尔德的话来说,这类患者会被评估为“厚脸皮”自恋者,他们的投射或分裂过程发展得如此顺利,以致于组成了一道“厚实”的防御屏障,几乎不会允许夸大自我与受贬低客体间的关系有任何变动,因此,患者也无法对软弱、匮乏或依赖的自我体验进行改造。

其他自恋患者的表现出脆弱、失望和自我厌恶等特征,这通常是他们被迫面对现实的某些方面的结果,例如,在工作上没有进展或关系破裂,这挑战了他们消极情感与自我表征的分裂和投射。罗森菲尔德形容这类患者为“薄脸皮”,他们的自恋结构更脆弱,投射过程并不总是有效,这导致患者在某些时候能够觉察到对自己的负面体验,这种觉察令他们痛苦,这些体验是患者极力想要投射出去的。

因此,我们可以将夸大自我视为一种补偿,它可以被认为是一种叠加在边缘人格组织普遍的分裂的自我感之上的结构,提供了一种或多或少有效的整合假象。以上述方式,夸大自我保护自恋患者避免感受到自卑感和挫败感,然而在更深的层次上,他们通常体验到一种可怕的空虚感和湮灭感,这是自我缺乏内聚的患者的主体核心。

用于支持夸大自我的防御过程包含一系列基于分裂的防御,这类防御普遍出现在边缘性人格结构中,包括全能控制、理想化/贬低,外化与投射性认同。理想化使得患者感到周围的人或机构值得他陪伴与交流,然而矛盾的是,患者同时需要通过贬低他们来避免因认识到自我的不足而蒙羞,同时避免嫉羡感——这种情绪会驱使患者摧毁他人拥有但自己没有的优点。无意识与有意识的嫉羡感是这些患者的主导体验和威胁,他们常常通过长期贬低他人以避免嫉羡感,这些防御策略使自恋患者感到孤立和寂寞,而内心的空虚感导致了建立自尊和与重要他人分享生活、享受生活的滋养性社交的缺失。

总而言之,这些防御导致患者产生一种虚幻的自给自足,这给治疗的进展变得复杂化。自恋患者无法与独立的他人建立真正的互惠关系,他们的自我建立在利用他人和依赖他人作为自我的延伸(通过投射机制)基础之上,他们与他人建立关系是为了获得自恋供给,这二者都使得治疗师在试图与这些患者进行有帮助的、持续的接触时经常遇到困难。


移情焦点疗法与自恋性人格障碍

移情焦点疗法是一种一周两次的心理动力疗法,旨在分析使得患者分裂的自我感得以维持的防御过程,其终极目的是更好地理解患者为什么需要那些防御过程,帮助患者忍受更现实、更适应的、整合积极方面和消极方面的(即更复杂的)自我表征和他人表征。治疗开始前的阶段包含一个仔细的拓展评估,旨在确定患者的人格结构水平,并对患者做现象学诊断,即自恋性障碍的描述性特征(包含夸大感,自我重要性和权力的强化,对受到仰慕的需要,人际交往困难,缺乏同理心等)是否存在。

评估患者防御系统的刻板程度、主要采用原始防御或基于分裂的防御的程度,以及患者客体关系的性质和质量,对于结构诊断至关重要。同样重要的是评估患者内化价值体系的质量(是否存在;内疚或悔恨的能力;是否存在反社会倾向)和攻击性(指向自我和指向他人,包括自我伤害/自杀),这两种基本特征都决定了患者在边缘性人格组织范围内的病理严重程度。

在完成评估并与患者讨论其诊断后,治疗师必须开始与患者讨论每个特定的TFP治疗所需要满足的条件。我们认识到,关于是否跟患者讨论其诊断是存在争议的,但我们发现,一般而言,只要治疗师以机智、同理心和尊重患者所能忍受的限度的方式进行诊断,许多患有自恋障碍的患者都很乐于有一个诊断框架,他们可以通过这个框架理解自己经常感到困惑和矛盾的自我体验,以及人际关系困难。

TFP中关于治疗合同的讨论,旨在设定与患者特定行为相关的现实且相互商定的治疗设置,这些特定行为代表了患者对心理探索的阻抗,并对患者或治疗师的安全以及TFP治疗构成威胁(例如严重药物滥用、自伤/自杀、进食障碍)。

治疗合同还包括患者在治疗期间参与某些结构化活动(工作、教育或培训计划)的协议,所以治疗本身不支持患者以被动、防御性逃避生活的形式获得疾病的次级收益。让患者参与治疗之外的生活,迫使他们正视自己的能力和局限性,并将与顺从和合作相关的冲突、野心/奋斗的挣扎、相关的退缩冲动带入治疗。

解释是移情焦点疗法的核心技术,包含所有分析师都熟知的元素(即澄清、面质及正确的解释),与我们对边缘性病理的理解直接相关的一个特别的强调是,我们对解释技术进行了修改,以服务于TFP的治疗目标——整合分裂的自我表征和客体表征(我们认为这是边缘病理的核心)。简而言之,这个过程包括反复识别与治疗师相关联的角色,这通过患者在治疗过程中体验和活现的主导自我表征所表达出来。

换言之,在治疗过程中的某个时刻,患者认同了怎样的内在自我表征?这种自我表征与治疗师的表征有何联系,又如何受到治疗师表征的影响?治疗师致力于追踪这些二元配对的出现,以及在每时每刻治疗过程中患者与治疗师的表征如何呈现和转换(想全面了解移情焦点疗法的解释过程,可参考Caligor, Diamond,Yeomans, & Kernberg, 2009)。例如我们经常遇到的负性的表面二元配对,自恋患者会表现出一种冷漠、优越或傲慢的态度,削弱治疗师理解和/或解释的努力。

在这种时刻,治疗师既记录了患者的情感(通常是蔑视),也体验自己的反移情:自己是无效的、被贬低的和不相关的。当治疗师开始提请患者关注他如何塑造和体验治疗师,以及他在与治疗师的关系中如何体验自己(优越、傲慢)时,可能会发生以下几件事之一。一种情况是,患者可能会进一步沉浸于夸大自我,否认自己的贬损和专横的态度,并对治疗师试图让他注意到他们之间发生的事情的努力不屑一顾。另一种情况是,当被面质时,病人的意识体验可能会改变,他认为自己处于弱势地位,是一个受害者,而治疗师此时是拒绝和迫害性的,带有恶意和破坏性的动机,患者获得的不是帮助,而是被支配和羞辱。

必须要强调的是,与所有处于边缘性范畴的人格障碍一样,自恋性患者同时认同了两种角色:既是优越者也是自卑者,既是攻击者也是受害者,只是每种角色只能在不同的时刻体验,并且对两者的意识觉察水平也不同。关于自恋的精神分析文献已经论述了不同自我表征之间的这种分离体验——这是分裂过程的结果。

针对如何理解潜意识的可及性而开展的认知与意识非临床研究,也对此进行了论述。病人对攻击者的认同往往是一种觉察不到的行动化,或者被认为是正当的“自卫”。与此同时,尽管患者可能看起来自命不凡、浮夸、自信,不需要治疗师的任何帮助,让治疗师感到无关紧要和被贬低,但关键是要记住,患者也认同了一个脆弱的、被贬低的自我,尽管在特定时刻患者对这种自我表征毫无觉察。

在治疗过程中追踪出现的自我-客体二元配对时,治疗师也必须注意二元配对是分层的,换句话说,表层的二元配对在防御着更深层的二元配对。这种分层的一个例子是这样一种方式:自给自足的、夸大的自我与被贬低的、依赖的客体之间的负性配对,防御着一种正性的、理想化的配对:例如一个依赖的、被完美养育的自我,带着渴望,与一个全然仰慕、关心和慈爱的父母联系在一起(注释1)。与经常呈现在表面上的负性、迫害性二元配对类似,被防御的“理想化”二元配对在其特征上同样极端,也深刻影响了患者对现实的体验的歪曲。

注释1:注意,我们并不认为这些二元配对在历史上是准确的;相反,它们反映的是早期经验的内部表征,现在又经由个体当前的动机、愿望和防御进行了改造。

尽管自恋障碍的治疗由于患者顽强的防御过程,以及通过逃避治疗之外的生活任务和与年龄相适应的责任来实现他们的权利和夸大而变得复杂,我们发现,如果治疗师与患者合作,构建一个双方都能接受的治疗框架,那么解释过程(通过其涵容功能和交流功能)就可以用来触及患者全能幻想中的缺口,并开始探索患者自我表征和客体表征的转换(当其在与治疗师的关系中活现时)。

对这些模式的持续探索,可以帮助患者越来越熟悉他们必须承认和整合的自我部分,以便迈向一种整合的自我感觉和他人感觉,其中积极和消极、攻击性和力比多、爱和恨等情感日益整合。

 

案例

当Grace来到我的办公室时,她处于一种孤僻状态,无法面对自己,无法面对自己的内心和情感生活,与同事、朋友、恋人和治疗师交流的能力也非常有限。如上所述,我再对Grace进行评估时遇到了挑战。Grace不允许我主导初始访谈,她阻碍我的询问,要求我立即采取一种更支持性的、聚焦问题的方法,解决她目前的危机。我可能知道该问她什么问题,这一假设似乎冒犯了她的自主感——她会告诉我所有重要的事情(译者注:这里指Grace认为她才是自己问题的专家)。Grace对我的控制,也体现在她对我的拒绝,对我的问题的强烈愤怒,这使得我在治疗过程中避开了一些对她来说是威胁的东西,特别是关于她自己和她对我的体验。

在最初的几次治疗中,我确实了解到Grace是一名受过良好教育的会计师,她因对工作表现的强烈焦虑(由于经常酗酒而加剧)和人际关系紧张而辞去了第一份工作。在随后的工作中,她的工作表现低于她的能力水平,存在出勤率和可靠性方面的问题,人际冲突,以及长期的不满足感。Grace在家里按照自己的日程做了几年顾问,挣的钱只够维持自己的生活,她以此成功地在自己与现实的联系和与之相关的挫折之间保持平衡。与客户的定期会面给她带来了巨大的压力,她的报告需要周期性地严格审查计算和表格,以防止错误被暴露出来,让她措手不及。这种工作环境让她从检查和冲突中获得了一种解脱感,但这是以她有限的工作时间为代价的,这远远低于她的收入潜力,这同时导致了她的自我厌恶和自卑。

Grace的人际交往困难是显著的。她有一小群定期接触的朋友,但没有感情深厚的关系,她有着长期不稳定和不满意的友谊,充满了冲突、争吵和试图修复失败的故事。她报告说,除了两个和她年龄相仿的单身女性朋友外,她几乎没有其他的情感支持者,她依恋她们,但经常将她们贬低为“绝望者”和“失败者”。对其他在爱情和工作上更成功的朋友,Grace蔑视他们和他们的伴侣,交替有一种痛苦的自卑感。怨恨和嫉羡在Grace的情感基调中占据了突出的位置。

在认识Brian之前,Grace从未有过一段令人满意的长期恋爱关系。据她描述,她在20多岁的时候性乱交,与不同的男人约会,很快就发生了性关系。在她快30岁时“洗心革面”后,Grace开始限制自己的性行为,到她来见我的时候,她已经12年多没有和男人发生过性接触了。Grace谈到了她想结婚的愿望,但也描述了一种长期的、明显的优柔寡断、挑剔的倾向,以及对她约会过的男人的总体不满,其中有几个人表示有兴趣和她结婚。值得注意的是,尽管她倾向于苛求和贬低他人,但Grace非常聪明,机智,见多识广,对广泛的时事和文化有自己的见解,而且外表迷人。

Grace是一个四口之家中排行老三。她的兄弟姐妹在他们选择的职业中取得了成功,并且结婚生子。她把母亲描述成一个愤怒、嫉妒和失败的女人,期望丈夫在经济和社会方面取得更大的成功,并直言不讳地指出丈夫在这些方面的不足。

Grace描述说,她与母亲关系有着一种矛盾的亲近,她重视她们之间的“特殊”关系,但作为母亲的知己,她也感到不安。她把她的父亲描述为一个慈爱、甜美、可得的男人,但同时也是一个无赖、软弱的男人,在婚姻中不忠。当她成长到青春期,他对Grace有不适当的引诱,使她越来越不舒服。

Grace还认为她的父亲很聪明,但在工作上不成功,在他的整个成年生活中都在一个远远低于他能力的水平上工作。据描述,家里的环境是严肃而沉闷的,不时会出现父母之间失控的争吵,然后是退缩和可怕的沉默。

在形成现象学和结构诊断时,我的印象是,Grace在情绪、酗酒和冲动控制方面的困难仅次于潜在的人格障碍。她矛盾和快速转换的自我体验,证明她存在着显著的认同病理——即从脆弱、软弱到敌对、强势,以及自尊的不稳定:她有时认为自己有能力、优于别人,但有时又认为自己无能、卑劣。她对重要他人的不稳定体验(例如理想化但很快贬低),以及她难以在工作或娱乐中以满意、稳定和有效的方式投入自己,也暗示了认同病理。

她也显著存在作为人格障碍的症状之一的人际功能困难(APA, 2013),这包括她与朋友之间不稳定的断断续续的关系;一种肤浅的、自私的、满足她自己需求的关系模式;当朋友们没有达到她理想化的期望时,她会感到愤怒和被抛弃。

Grace强烈的嫉羡感、因自己情感需求而有权获得朋友特殊待遇和照顾的感觉,以及这些期望落空后的痛苦和愤怒,进一步阐述了上面这些印象。所有这些都证明,有理由对她做出自恋型人格障碍的主要轴II诊断。

Grace难以忍受焦虑和任何消极情绪状态或自我体验,加上为处理这些情绪而采取的一系列冲动性应对方式,表明了她存在明显的边缘共病特征。她没有明显的反社会行为,存在对自己的行为及其对她生活中重要他人的影响的担忧,她具有与客体连接的能力,尽管有限,这表明她的攻击性在某种程度上受到了对自己和他人的真正关心的调节。

上述方面使她成为TFP治疗的潜在良好候选人,前提是她可以与治疗师建立共同同意的参数(即可行的治疗合同),来限制可能损害她的探索能力的自毁行为。Grace的酗酒和破坏性冲动是建立可行治疗框架的重要因素,她坚持认为这些问题与她的治疗无关。这么早(事实上是在治疗的预备阶段)就出现了僵局,面临着我将不同意与她合作,Grace不情愿地讨论了她自杀行为的相关情况,我们能够就她如何管理自己的安全达成协议,包括在治疗过程中出现的伤害自己的冲动(关于TFP中有关患者安全的合同设定的详细说明,参见Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2015)。

同样,Grace同意限制饮酒,同意跟我讨论她为此可以做的努力,如果这些努力失败,作为治疗的辅助手段,她还同意参加酗酒者匿名协会。在与Grace讨论了我推荐的治疗的性质,即其探索性——旨在帮助她了解那些未觉察到的导致她目前长期困难的因素,我们开始了每周两次的TFP治疗。

最初的治疗过程的特点是:Grace只专注于她生活中的突发事件(例如,她对Brian的感觉,如何获得动力来准备即将到来的专业会议),她无法处理同样的事情,她希望我能以某种具体的方式帮助她。最初的移情主要是她的愤怒,因为我就像一个坏掉的ATM机,没有给她提供她所需要的建议、指导或见解;更糟糕的是,她觉得自己被剥削了,她付出了高昂的代价却得不到我的服务。“已经10分钟了,你什么都没说;那就等于把50美元扔出了窗外!”

在这些早期的治疗中,我努力为自己寻找一个反思的空间,试图去理解和帮助Grace,但我发现自己感到压力重重,被她的要求和愤怒压得喘不过气来。我的干预经常遭到轻蔑的拒绝,而我的任何沉默,无论多么短暂,都会让Grace感到被剥夺和愤怒。

下面提供了一个经过重构的典型范例。在治疗开始时,Grace讨论了她对Brian的失望,他缺乏风格,他在大型社交聚会上倾向于更沉默寡言,以及他表现出的普遍缺乏激情。我说,他身上的这些特质也让她着迷,他的稳定反过来让她和他在一起感到安全和舒适。

Grace: 也许吧,但那天晚上,在简的派对上,他就只是呆坐在那儿!我指我们一起跳了舞,喝了点酒,可也要站起来,动起来,像个活人啊!这一举动让我感觉他并不适合我,跟他在一起我并不快乐,我们在回家路上一直在争吵。

治疗师:他看起来没有活力,还是他没有帮助你感觉到自己有活力?

Grace: 是我还是他这个问题重要吗?我只想告诉你,看到他只是傻站在那儿,我感觉很不好。

治疗师: 你好像突然对我很气愤,不耐烦,也不满意。

Grace: 没错……从我进来,告诉你我很焦虑、气愤,对我的朋友感到失望,抱怨Brian……我不确定这样就能帮到我,我没有从你身上获得过任何帮助,这是我的时间,我的金钱,价格还不低。

治疗师:(有些生气)很明显我没有魔法棒,挥一挥就能让你这些经过很长时间积聚起来的困难自动消失…当你看到我能做和不能做的事情的局限时,你感到非常失望,甚至愤怒。

Grace: 局限?可你现在什么也没做!你就坐着,听着,你……我甚至不知道你是做什么的,从我进来到现在我的问题仍然存在!

治疗师: 你对我的感觉听上去与你对布雷恩的感觉一样,如果我(或他)给你留下一些让你感到困难的、痛苦的想法或感觉,让你不得不去想那些仍然困难或不舒服的感觉,你会觉得我什么都没给你。

Grace: 哇,就这样?!我相信还有更多,一定有更多。

治疗师: 所以我再说一遍: 如果我不能让你所有的困难感觉和体验都消失(就像我邀请你和我一起思考它们时所发生的那样),那么我就是没用的,或者更糟的是,我可能会有所帮助,但却故意不让你得到帮助。

(很长时间的沉默)

Grace: 好吧,那我该怎么做??!!

在这一片段中,我在帮助Grace更好地理解她自己的反应,首先是对Brian的反应,然后是对我的反应。起初,我敦促她去探索自己对Brian不够积极和有活力的体验,并指出她对Brian更内向品质的矛盾态度。在这一点上,我关注的是她对他的轻蔑,以及她对他的体验(广义上说)被贬低了。

我也提出了一种可能性:她之所以希望布雷恩能更活跃,是因为这样她就会觉得自己更有生机,从而克服自己缺乏安全感、软弱无力和无精打采的感觉。这种干预,是探索她的投射性认同过程的尝试,也是探索Grace认同了迫害性二元配对的两端的尝试,本质上是让她反思“是谁,你还是他,是谁无精打采又无聊?”

正是在这番评论之后,她开始对我生气,蔑视我所能提供的,贬低我和我的努力。在这里,我们陷入了某种移情,我敦促她反思,当我没有像她所希望的那样熟练或有帮助地提供见解和指导时,她对我变得多么愤怒和失望,她希望我成为一个全知的、总是确认的治疗师,一个完全能够直觉理解到她需要的人,以某种完全不引起她任何情绪不适的方式进行干预。

我作出的这一解释,导致治疗的情感基调进一步转移,Grace觉得我完全没有帮助,也不愿意帮助她(不久前她还不切实际地希望我是解决她问题的答案)。这种解释是TFP的语言中的一个例子,示范了如何命名理想化的二元配对中的角色,该配对导致了治疗的情感基调的进一步贬低。

在该片段的末尾,Grace说:“好吧,那我该怎么办呢??!”在接下来的几分钟里,我试图反思她的反应,忍耐我的困惑,利用Grace和我自己的情感来识别在这个过程中激活了哪些Grace的自我表征、哪些对我的体验。

几秒钟后,当本节会谈即将结束时,我仍在尝试处理前面的过程,Grace爆发了:“就这样?没别的要说吗?你知道你一分钟挣五美元!”

说罢,她猛地打开我的门,用惊人的力量砰地一声撞到了旁边的文件柜,把我的一些资料摔在了地板上。当她在那周晚些时候返回治疗时,Grace没有提及这一事件,平静地谈到了她在两节治疗之间所遇到的工作困境。

治疗师: 已经好几分钟了,可你仍未提及 上次会面结束时发生的事情。

Grace: 什么?

治疗师: (轻声)你真不记得了?你对我怒不可遏,气呼呼地冲出去,用力将门关上,把我的物品打翻在地……场面相当惊人。

Grace: 好吧,这的确有些过度了,但就算我把什么东西打翻了,那也是纯属意外。

治疗师: 但是你对我非常……非常生气。

Grace: 我一直跟你说,这种治疗对我不起作用。如果这就是你给我的全部,我看不出事情将如何改变. . . .我想我有权利生气(停顿)。听着,我知道你不可能给我灵丹妙药。

治疗师:  然而,在我没有提供灵丹妙药,在我请你观察自己的时候,你似乎对我很生气。

Grace: 嗯,当然,让我观察自己,这很荒谬。我当然会拒绝那样做。我想改变我的状态,我想感觉不一样,但恐怕我们只       是在原地打转,我永远都是这种感觉。而你,嗯,无论如何你都会得到报酬…

治疗师: 我想,当然……但为了确保我真了解了你的意思,我再复述一遍,听起来你觉得我,往好了说,是好意、善良但无用,往坏了说,是剥削、贪婪、根本不在乎自己做的是否对你有帮助。

Grace: 不,我认为你并非在剥削我,但我不确定你到底有多在乎我。

治疗师: 好吧,但让我们试着了解更多,当你觉得我帮不到你时,你对我的反应…你觉得在那些时刻会发生什么?(停顿)          

Grace: 那个时候……我不知道。我只是感觉不好。我觉得我身上或我的生活中没有什么好东西,而且这种情况还会继续下去。然后你会离开,坐在你漂亮的办公室,回到你漂亮的家、见你的家人。我真的需要改变我的生活,而你所做的就是坐在那里思考!

治疗师: 所以有一件事我听得很清楚,那就是当我要求你关注自己、你的困难情绪和行为时,你总的来说对自己感到不好。你也觉得很糟糕,因为你想象我的生活是什么样子。对比你自己和你想象中的我的生活,让你感觉很丢脸。

Grace: 是的,相当难受。

治疗师: 而且我认为,在那些时候,你会做任何事情来扭转这令你痛苦的局面,方法之一就是忽略我在治疗中给予你的东西。如果我提供的东西毫无价值,那么我们之间的差距就会缩小……假如我帮不上你的忙,我就不可能那么成功,自我感觉也不会那么好。

Grace: 我得想一想,我不知道。

治疗师: 还有,在那些时候,你认为我的工作应该跟Brian一样,要想方设法让那些令你感到不适的感觉——自卑感、自我不足感——消失,这样就能给予你帮助。

Grace: 是的,可我其实知道那是不现实的。

治疗师:  或许吧,可我与之斗争的一个事实是:那些我觉得我能帮上忙的时刻,那些我试图帮助你理解你内心的时刻,却是你最想逃离的时刻。你感到被羞辱,被剥夺了权利,你变得苛刻。你感觉我在剥夺你,但似乎你想要的是从我身上得到些什么,“给我些灵丹妙药,给我你拥有的一切,驱除那些痛苦的感受,让我感到强壮、健康”,相反,当我要求你和我一起思考你正在经历的事情时,感觉就好像我什么都没有给你,只有羞辱和空虚,而我却会继续我的美好生活……这感觉像是残忍的攻击,甚至像是我在利用你。

Grace: 我理解,我不知道该怎么办…但这是有道理的。

用TFP的语言来说,这一阶段的解释首先可以被认为是一种面质,即面质Grace在前一节治疗末尾的行为和她在当前时刻对其行为的冷漠、轻蔑态度,然后是围绕着她对我的愤怒和敌意等主导情感的一系列澄清,试图明确Grace的具体自我表征和她关于我的客体表征——即没有给予她足够东西的/剥夺的、高人一等的(因此是她嫉羡的客体),又或许是一个诱惑人的、甚至是残忍的嘲弄者(Fairbairn,1952)。

虽然这通过她的贬低而行动化,离她自己有意识地觉察相去甚远,但通过对她如何体验我(虐待和剥削她)的最初澄清,我可以慢慢地将这段经历更全面地描述为一个投射过程,可以用二元配对的术语来解释,也就是说,她贪婪的自我部分,想要利用我此刻可能提供的任何东西,不是为了理解或成长,而是为了填补她的绝望和空虚,并逃避或扭转其他负面体验(屈辱、自卑、贫穷、被剥夺、嫉羡)。

在那些时刻,Grace在意识层面上体验到我在剥夺她,以满足我自己的个人需求,而不考虑她的福祉。因此,最初以治疗师为中心的一系列解释(见Steiner,1993年)逐渐演变为使用现在的TFP语言,更广泛地描述在治疗过程中她是如何体验我俩的,最终,关于迫害性二元配对的反转的解释,让她认识到自己的消极部分,她习惯于通过投射来处理自己的这些部分——即索求的、不耐烦的、贪婪的部分)。

在上述过程中,治疗师也对“二元配对的分层”进行了全面的解释,虽然没有前面讨论的主导二元配对的反转那么明确。具体来说,Grace希望建立一种理想化的关系,在这种关系中,她可以求助于一位完美契合且专注的治疗师,以帮助消除她的任何消极、空虚、被贬低的自我体验,以及在这种理想化的情况必然失败时,她很难保持我的帮助者形象,反而把我体验为迫害和剥削者。

Grace对儿时亲密的朋友Michelle的愤怒和批评情绪,为我提供了一个机会来解决移情发展的其他方面。当Grace联系Michelle时,总是找不到Michelle,她让Grace苦等她的回电,她经常优先考虑她的丈夫、三个小孩和工作,而不是Grace。Grace几乎无法否认她对Brian、Michelle和我的体验是一致的,尽管她坚持说,我这么感兴趣于讨论她对我的体验,只能说明我自己的不安全感和自我中心。

然而,密切追踪她的情绪后,我发现,她的语气中不仅有对我们三人的失望,还有更复杂的情绪,涉及一些Grace似乎并没有觉察的方面,如鄙视、带着些许愉悦的优越感和挑剔态度,这突显了我们的无能、自私和冷漠。

尽管她对这一观察提出了质疑——这与Grace有意识地体验到自己是他人诋毁和蔑视的接受者形成了鲜明对比,但Grace越来越意识到自己对他人的态度。

与此同时,在工作和爱情领域,Grace对自己从来没有感到满意,她觉得自己的成就不够,无论是以她自己的标准,还是在别人眼中。上述情况让我得出了这样的解释:Grace认为他人不好的长期体验,与她消极的自我表征有关,也就是说,她对他人的蔑视使她远离他人,从而保护她不受“我不好”这一自我体验的影响。

我们开始看到,她与他人之间的二元配对在不同的意识水平上持续在她内在激活,她既是贬低的来源,也是贬低的对象。在TFP的语言中,这种对治疗过程中突出呈现的另一个二元配对的解释,代表了患者对迫害性二元配对的两端的交替认同(或反转认同)。

下面是一个经过重构和摘录的关于Grace的整个解释循环的范例,该循环以明显的非线性方式在两节治疗中展开。

Grace来参加治疗,一开始她就抱怨了一大堆:Brian给了她一份平淡无奇的生日礼物,又一次让她失望了;她昨晚喝了太多酒,睡眠不足并且精疲力竭,还必须起来赶最后期限的任务;她的生活毫无改变;治疗毫无效果。当她继续说下去时,我感到越来越恼火和愤怒。上一节治疗很好,最后我们对Grace的批评和要求方面有了一些了解,她对自己这些倾向真正产生了一些关心和好奇。

治疗师: 所以你认为治疗没有成效,而我也没能帮上忙。然而最近情况有所不同。在上次会谈中,我们之间有了更多合作的感觉,你似乎也将我体验为一名积极、有帮助的治疗师;但是现在一切都消失了,你感觉我帮不上忙,对我不屑一顾。

Grace:  那你想让我说什么呢?你告诉我“想说什么就说什么”…嗯…这就是我的想法(注释2),我想不到其他的了。

注释2:尽管病人经常觉得这样的解释是一种批评——“你告诉我‘想说什么就说什么’”——这个片段为我们提供了一个例证,即表面上的这些“自由联想”经常被病人用来描述自己的处境,导致他们更强烈地感受到主导的客体关系——此时Grace是一个受到不公平对待的受害者,而治疗师是无用的。在这个例子中,“自由”联想是一种防御,使Grace远离她的拒绝和索求倾向,远离她的贪婪,并否认他人(尤其是最近我和她之间)会帮助到她,这修复她的主导的委屈感觉,和自己被冤枉的感觉。

治疗师: 没错,我能理解你的感受,但是,我怎样才能既了解到你对我的感受的转变,同时又不让你为此生我的气?

Grace: 我不知道。上节治疗的那种感觉已经消失了,我能说什么呢。

治疗师: 我想知道你是否能看到:在你感觉我没有帮到你的同时,我指出这里可能有一些重要的东西需要探索,而你马上就拒绝了这个提议。

Grace: 你感受到被拒绝?好,那我们谈谈你脑子里想的是什么……因为我的想法看上去并不重要。

治疗师: 呃……我完全不知道该说什么了,这与我们上次会谈的情况完全不同,这变化似乎有点……

Grace: 我感觉我完全做错了,就像你告诉我的那样,跟你相处,我怎么做都不对。

治疗师: 好,让我们先暂停一下。我们之间发生了一些事. . . .你变得活跃和积极(译者注:指上节治疗中的正性感受),但又关上了心门,我们都觉得被拒绝、没有被听到。让我们一起想想,我们是怎么卡在这里的。

直到Grace表达了我对她是多么的挑剔,对她永远不能和我“相处得很好”的感觉,我才意识到我被某种形式的活现所困。当我同意Grace的观点并描述了我们两人看到的事情,即我对她开始本节治疗时的说话方式是有反应的,我们之间的情感强度和互动节奏便立即发生了变化。我也许可以随后通过投射性认同的视角来解释这一时刻,似乎是:她对健康和进步的迫切需要,在那一刻占据了我的内心,让我因她否认了我们最近的良好工作而恼怒。

或许更准确、更容易理解的解释应该聚焦于她觉得自己被我忽视这一点,以及,这与我对Grace忽视我们最近卓有成效的工作的感受是如何平行发生的。虽然这可能是准确的,并且与TFP中解释主导二元配对的策略一致,但我的直觉是,在这种高情感负荷的交流中,任何一种解释都是不合适的(或者根本不可能让我在那一刻巧妙地从自己的情感激活状态中摆脱出来)。正如在治疗自恋患者时经常发生的那样,我们的反移情压力非常大:在这里,我感到被忽视,无论是在我们最近一次治疗的急性微观背景中,还是在长期意义上,我与Grace斗争了很长时间,以提高她的反思能力。

当治疗师认识到自己的反移情活现时,就有机会调整双方的互动交流,并使治疗师回到技术性中立的立场,既不支持病人冲突的某任何一方,也不活现任何一方。技术性中立的立场不是漠不关心或疏离,而是让我们有内在空间来反思自己对患者的体验,以及我们此刻的反移情。在这个案例中,治疗师并没有弄清楚自己的反移情,直到患者指出她体验到了他的敌对、轻视态度。

在Grace指出那时她感觉并没有受到重视,甚至遭到了拒绝,主导的客体关系开始在治疗师脑海中变得清晰:在Grace的体验中,我扮演了一个拒绝的角色,一个很可能只跟自己有特定共鸣的角色,这显然是一系列内部客体中的某一种,我可以根据自己的个人经验获知这一点。与此同时,Grace的主要困难是一种冷漠拒绝的倾向,但她关于自我的这种体验经常被分裂出去,通过她的行为无意识地表达出来,在意识层面,她体验到的是他人在拒绝她。

在TFP中,我们试图将反移情作为一个机会来反思患者(当然也包括治疗师)的不同层面的活现 ,这些层面由当前特定的情感联系起来,同时治疗师也认识到:这两个角色(两极或二元配对的两部分)都代表了患者的某些层面。

当我们现在处于更加平静、反思的状态下,我鼓励Grace回想一下她感觉被我和别人拒绝的体验。

治疗师: (承接上面部分)让我们一起想想,我们是怎么卡在这里的。

Grace:  我不知道(停顿),你看起来对我很不耐烦,我没有理解这种疗法,不知道你想让我做什么,我好像一直都做不好。

治疗师: 嗯,可能你确实感觉到我表达了一些愤怒,因为我觉得某些我们曾经很愉快的相处经历丧失了,那些时刻难以持续。但你觉得我又生气又挑剔,对吧?

Grace:   是的,但我也不清楚,也许那并非你的真实感受。

治疗师:  这很有趣,因为它让我回忆起我们上次会谈的一些其它事;你还记得我们关于错过预约时如何付费的讨论吗?

Grace: 还记得……可这两者间有关系吗?上次会谈都已经过去了。

治疗师: 你说我的管理模式很落后,我太无能了,我为什么不雇个助手帮我处理这些行政事务呢?我又想起你对我的治疗方法的其他抱怨——我需要多指导你,多问些问题,同时表现出更多权威。

Grace: 是的,我明白……所以呢?

治疗师: 在这些互动中,我们其中一人被体验为挑剔的,而另一人则被体验为受到批评并处于防御状态。我之所以想到这一点,是因为你刚刚说你感觉我是一个愤怒的、不耐烦的批评者,而上次我从你那里感觉到了这一点,似乎我是一个被老板指手划脚的员工。

Grace: 你是认真的吗??!!这不公平,上次我向你提了个问题,你却把我说成是一个永远不会满足的疯子。嗯,我想你可以成为评论家,但我一句话也不能说!

治疗师: 稍等一下,刚才发生了什么?我说的话触碰到了你的痛处。

Grace: 没错,你刚刚基本是在说我多么褊狭,一旦事情不如我意,我就变得专横控制,这真的很伤人,这不公平,也不是我的真实形象。

治疗师: 呃,我也不知道,也许我现在还是很挑剔、很不公平,也许我指出了某些我确定我们以前看到过的东西,这些东西曾经发生在你和Brian之间,也发生在我们上次会谈中。但可以看出,我的评论依然惹怒了你。

Grace: 我感觉你在嘲笑我(停顿)。我的母亲总是嘲笑我:“是的,女王殿下“,任何她不喜欢的东西,我需要的东西,她都受不了。我很抱歉,做一个他妈的家长对你来说太麻烦了。呃……这是难免的事。

治疗师: 我不太明白。

Grace: 她过去常说我对她指手画脚,告诉她该做什么,当然,我可能很固执,我的朋友有时告诉我,我很专横鲁莽,对她们的抱怨没有足够的耐心。可对于我的母亲,那些我喜欢的东西对她来说都像是种负担……每一次我都很焦虑,每一次我都需要请求……我是一个焦虑的孩子,我的需要于她而言就是个重大包袱。

治疗师: 所以我想知道,你感觉自己的需求是一种负担(今天你从我身上感受到),我体验到的挑剔的不耐烦(上节会谈中我从你身上感受到),是否与我们的治疗开始有关。你感觉受到了我的拒绝,认为我不想听过去几天困扰你的那些问题,觉得我很挑剔,没有耐心。

Grace:  (停顿)也许……(停顿)。没错,我的确感受到了你的不耐烦。

治疗师: 但这并非是上节会谈中你的主要感受,对吧?你对我在治疗过程中展现的个人风格和管理模式感到沮丧,但经过我们的讨论,你开始反思自己有多挑剔;你体会到对自己的关心,以及我是与你同在的,我能够帮助你,对吗?

Grace: 没错。

治疗师: 但对我的这些体验很快改变了。

Grace: 是的。

治疗师: 现在发生了什么?

Grace: 我感到有些绝望,我有一种感觉,我永远无法建立一段关系,和布莱恩在一起,我感觉太难了。

治疗师: 也与我们之间的关系有关。我对我们之间的事发表了意见,你却不提。

Grace: 我只是不知道我还能说什么。

治疗师: 所以我在思考我们的治疗,以及把我体验为一个对你有帮助的人,和你在一起,试图帮助你解决你所面临的这些问题,对你来说是多么困难。你的失望感,你对自己会失望的预期——因为我会觉得你的求助是一种负担,我会拒绝你的需要。你对发生的事情保持警惕,注意着我的批评和拒绝…如果我没有百分比地倾听你,没有从你的角度理解你,或者说了一些与你当时想的不完全一致的话,你就会觉得我完全反对你,苛刻地批评你,不能容忍你。需要我,需要我的某些帮助,仰赖我拥有的好东西,所有这些压力都让你感到非常困难。然后,我们又回到了这种状况——我们中的一方感觉被另一方拒绝或批评。

我们在这个片段中看到的是一系列的评论,开始于Grace体验到被我不耐烦地批评。治疗师对这个客体关系二元配对的澄清,以及对它在移情中出现时的摆荡或反转的解释,逐渐带出了更深刻感受到的起源性材料,这些材料有助于治疗师做出一些解释,将过去的事件与现在的内在体验联系起来,并将记忆和当前主导的表征联系起来。

在接下来的几个月里,Grace和我按照上面的顺序来扩展最终的解释,用TFP的语言来解释理想化二元配对和迫害性二元配对关系的“分层”。我们开始理解双方在消极的表面二元配对中的反复参与方式,其中一个人被体验为强大的、拒绝的、批判的和优越的,而另一个人则感到被贬低、被批评或被拒绝。这个表面的二元配对防御着一种渴望的、理想化的二元配对的表达,后面的配对中包含着一个需要帮助的、但被赞赏和爱戴的孩子,和一个无私付出、从不令人失望或沮丧的客体(治疗师、父母)。

我们意识到,我跟Grace之间迫害性关系的体验,来源于我未能达到她心目中理想化的人物而形成的体验,我们还可以看到Grace如何预期并积极参与了这种理想状态的失败。她挑衅和破坏的倾向,以及她批评和轻蔑的倾向,不仅反映了她对于自我的感觉(这部分自我是她需要拉开距离的),而且有助于实现她对于自己可理解的不完美客体的消极预期。

换句话说,我也能向Grace解释下述观点:我们两人持续参与的消极的、表面的二元配对,其功能之一是保护她免受与她所渴望的爱的客体相关的强烈焦虑,该客体会给予,可也会让她感到沮丧和失望。

在我们接下来的联合解释工作中,Grace和我反复追踪她对慷慨并随时都在身边的伴侣(男友、治疗师)的愿望,当Brian或我不可避免地辜负了她时,她感到失望和愤怒,她退回到一个迫害性的二元配对中,其中有一方是明确的批判者,而另一方则是明确的失望者。

当这些二分配对在移情中凸显出来时,治疗师对它们的解释使Grace觉察到其自我表征的日益整合;Grace越来越多地认识到自己是一个既愤怒又苛求的人,认识到自己从对别人的愤慨和诋毁中获取快乐,并进行了合理化;同时,她也认识到自己极度需要得到安慰,这来源于她的好、她的能力,也来源于她克服自己的破坏性的希望。这些解释也帮助Grace越来越意识到我可能会给她提供一些积极的东西,尽管这种觉察转瞬即逝。

Grace越来越有能力反思我在会谈中的想法,她似乎真的在考虑和容忍一个与自己不同的观点,而没有被羞辱的感觉所淹没,或者用防御性的表达,贬低我或对我感到愤怒。随着以上进展,从迫害领域的体验、脆弱性的暴露和警惕来看,Grace能够越来越多地容忍和接近治疗师,她体验到治疗师给予、关注和帮助,从而对她自己内在的与客体相关的预期提出挑战。

治疗中的这些变化是Grace治疗外生活变化的写照。虽然在治疗开始时,Grace滥用酒精以逃避痛苦情感是一个值得关注的问题,但最初的治疗合同帮助限制了Grace饮酒的程度和严重程度,这从未对治疗构成威胁,也不是一个值得关注的话题。

在我们的治疗过程中,Grace的社交生活似乎有所扩展,她似乎能够更好地容忍与朋友的接触,而不会被嫉羡和拒绝的感觉所淹没。同样,也许最重要的是,Grace能够解决她对Brian的强烈矛盾心理,越来越重视和欣赏他的爱和奉献的能力,而不会被她之前对他的不足或不完美的夸大所玷污。

她最终决定嫁给他。虽然这个决定意味着她需要搬到另一座城市生活,因此不得不终止我这边的治疗,但我理解Grace承诺结婚的能力表明她越来越有能力与他人(尤其是与Brian)保持更密切的联系,而不需要逃避或行动化她同时体验到的挫折。

简言之,治疗帮助Grace从亲密关系的退却和对他人的防御性贬低中走出来,转变为一种更深入、更可容忍的接触,无论在与自己或治疗师的关系中,还是在更重要的社交关系和亲密关系中。


讨  论

Grace的案例反映了一些典型的挑战,这些挑战来自于我们那些更难应对的自恋患者,他们在治疗的早期阶段处于边缘状态。治疗过程经常涉及到修通病人的索求和控制倾向,这些倾向与获得各种自恋供给(情感支持、实际指导、赞美)有关,也需要修通当这些供给没有被满足时病人的冲动反应,以及病人被嫉妒驱动的贬低倾向,所有这些在Grace的生活和移情关系中都很明显。

自恋病理的这些临床特征给治疗师带来了巨大的反移情负担,这需要持续的关注和监控。在这方面,我们发现,同侪小组的洞察和指导(治疗师可以在小组中展示涉及Grace等患者的工作材料)至关重要,这能够支持治疗师在一段时间内保持反思性分析立场,并涵容不可避免的活现诱惑。

本文的其余部分将继续以Grace的案例为跳板,讨论在治疗自恋人格时出现的几种典型的移情模式。虽然无法详尽无遗,但所描述的移情和讨论将进一步阐明与自恋患者一起工作的挑战,我们随后讨论了与自恋患者的解释过程相关的困难,以及为了解决这些困难,我们在TFP临床实践中的战术和时机调整。

自恋式移情

在治疗自恋人格的过程中,通常会发展出几种移情,其中一些已经出现在我与Grace的工作中,每一种移情都是本文前面阐述的自我结构的衍生,它们都起源于患者最早的客体关系。自恋型人格的典型特征是他们在接受治疗时对内在想法和关联(即内部冲突或内部表征世界)的阻抗。对许多患者来说,他们希望治疗能聚焦于外部世界的问题,聚焦于“现实”,例如与谁结婚,从事什么工作,如何解决一个特定的问题——尽管在之前的治疗中有多次这样的努力,但未能解决他们的困难,或为患者的决策能力提供任何更大的信心。

从患者的角度来看,这是可以理解的;他们处于困境中,这些困境与他们日常生活中的困难有关,这正是他们需要帮助的地方。与此同时,患者缺乏一种理解(我们在治疗过程中试图让他们认识到这些),他们对外部现实的担忧是一种慢性的冲突,因为它们反映了患者内心世界中未解决的冲突。这些患者用关于道德的争论,关于该做什么的争论,或者在对错的问题上争取治疗师的同意来代替对他们心理现实的讨论(Britton,2004;Steiner,2005)。

我们认为这种阻抗是患者和治疗师之间的防御过程的表现,这个防御过程既形成了一种特定的自我-客体配对,也模糊了患者自我与他人关系中更深层的渴望和恐惧体验。只要Grace努力让她的治疗师采取行动、提供建议或指导,她就可以避免思考自己混乱的情感生活、自我体验以及与他人(包括治疗师)的关系。

Grace内部的强大冲突有时表现为她和她的治疗师之间的权力斗争,Grace坚持认为,在需要紧急关注的实际决策方面,她没有得到真正意义上的帮助,治疗师感到他作为心理动力学临床医生所能提供的帮助被Grace拒绝。Grace提出这一系列无法解决的问题的倾向的一个作用,是强化了(尽管是无意识的)她自己与他人之间的一种主导体验:一个匮乏的、依赖的自我与一个残酷、吝啬的客体世界之间的关系,并激起她的一种愤怒感,一种对过去和现在的被伤害和剥夺索取赔偿的感觉,同时在治疗情境本身中再现了被伤害和剥夺的感觉。此外,Grace通过“治疗师辜负了她”这一体验,也获得了一个渠道,使她可以把自我中被贬低、被憎恨的方面归因于一个吝啬、残忍、疏忽的治疗师,一个“清洗池”治疗师(Rosenfeld,1987),这是承载她的消极的、不接受的自我表征的容器。

与Grace对外部偶然事件的关注、在移情中强化相同的主导迫害体验相关的,是Grace在早期治疗中的体验:治疗师是一个非人的解释机器,一个“ATM治疗师”,两人的关系是一种纯粹的经济交换——我需要,你给予。这种移情与长期的不满感有关,这种不满感是Grace体验到自己对一定水平的供给和支持的需要总是被拒绝或从未被有效满足过造成的,与此相伴的是Grace迫切的需要:这些支持必须立即得到满足。格蕾丝的贪婪,她对从别人那里索取的持续关注,与她的拒绝接受(治疗师的帮助)是一致的。Grace时而下意识地拒绝治疗师的努力,时而短暂地接受并肤浅地思考治疗师的话,这两种情况都伴随着Grace声明治疗师没用(比如,“好吧,我明白了;所以现在怎么办?”)。

在其他患者那里,这种拒绝表现为对治疗师的肤浅认同,他们有时甚至赞扬治疗师的敏锐或智慧,但最终却不做任何促进解释的事情,默默地(有时是无意识地)贬低的这些解释和说出这些解释的人(治疗师)。对解释的快速、肤浅的消化和吸收,加上表面上对治疗师的拒绝,使得Grace能够瞬间消除她内心任何未满足的需求,并消除她的任何觉察——她自身之外存在一些她并不拥有的好东西,即防止她体验到与治疗师相关的嫉羡、无助和依赖感。(Klein, 1957; Rosenfeld, 1971; Steiner, 2008).

Grace对外部现实的关注,她最初难以容忍自己任何未满足的需求,难以意识到治疗师的任何局限性,以及她强烈的阻抗,所有这些在治疗早期都对治疗师的分析功能提出了重大挑战,也威胁着她利用治疗师建立安全、良好和有益的内在客体的能力。

在对这些患者进行分析时,我们常常会疑惑,我们是否能够接近和帮助那些对我们和我们的干预措施如此不屑一顾的人?他们如此专注于获得具体的满足,对他们来说,与治疗师的合作过程似乎重现了令人失望和被抛弃的客体关系。尽管这些反移情通常代表对患者自身体验中被移置和投射(到治疗师身上)的方面的反应,下面,我们将讨论如何更好地利用这种觉察来有效和巧妙地让患者参与到治疗中,以及与此相关的一些技术建议。

治疗师的创造性解释对患者的威胁

尽管解释工作是TFP的主要技术策略,但它对自恋患者的保护性盔甲构成了重大威胁。我们的解释、与患者进行有意义接触的其他努力,经常引发强烈的愤怒和羞耻感,在这种情况下,患者对治疗师的上述工作可能有不同的体验,例如是治疗师对羞辱的活现(Steiner,2006),或反映出治疗师的难以忍耐干扰、充满焦虑的自我状态(Feldman,2007),和/或反映出治疗师自说自话、满足自己的自恋需求(Bromberg,1983)。上述所有情况都会强化患者的防御立场,这验证了其心智中迫害性的内部世界观,患者将自己描绘成一个遭受坏客体攻击的受害者,这最终导致患者将自己更大的力量和活力投射出去。

文献中对自恋患者拒绝治疗师的阐述有很多,其中有几个似乎与Grace的案例和我们对NPD的讨论特别相关,下面进行了一些回顾。Britton(2004)描述了患者对他人观点、独立性和创造性活动的体验,他认为患者的这些体验是压倒性的和/或毁灭性的。同样,治疗师通过解释工作表现出来的创造性、连接能力,可能会引发患者无法忍受的嫉羡感,导致患者破坏那些他尚未拥有或理解的任何新东西,这引发了患者感觉被剥夺的恶性循环,继而引发患者的索求和贪婪,并伴随着对治疗师所提供内容的嫉羡破坏(Feldman,2009;Steiner,2008)。

Feldman(1993)还论述了治疗师独立和创造性的解释努力对自恋患者造成的威胁,认为当治疗师符合患者分配给他的角色,这个角色与患者的内在客体世界观和期望一致时,患者最舒服。这可能包括治疗师确认和满足了患者所希望的理想化的治疗师-患者配对,或者符合了一个吝啬、批评、拒绝或其他令人失望的、熟悉的(尽管是负面的)客体角色。

治疗师不被卷入到患者指定的角色的活现中,这表明治疗师独立于患者的控制。因此,治疗师的独立功能所产生的解释会引发患者强烈的焦虑,从而创造出一种情况,使患者无法将自己定位于熟悉的角色——即认同他的内在客体或处于对立面。与Britton一样,Feldman(1993)也认为,精神分析师的独立性唤起了患者对俄狄浦斯夫妇的无意识嫉羡,他们的创造性、独立思考和交流可能会威胁到患者与包容的养育客体交流的需要。

Steiner (2005)提出了类似的议题,患者拒绝与他人的独立、创造性思维交流,并论述了这种阻抗如何反映出他人的独立性对患者扭曲但脆弱的现实构建和保护功能带来了威胁。Steiner认为,患者希望治疗师和自己在思想上是统一的,以便验证治疗师符合患者的主导自我和客体世界观,这(在幻想中)使患者可以回避不完美客体的现实,以及剥夺、羞辱、坏的、迫害的体验,还有内疚感。

患者坚持一种“道德”论点,让治疗师专注并同意“事情应该如何”,以及“他人应该如何对待他”,这让患者能够回避现实的剥夺感和挫折感——这些感受是我们在情感成长过程中必须克服的。此外,坚持这种“道德”论点,使得患者无法收回自己投射出去的自我表征,也就是说,这阻碍了患者认识到:通过控制和强迫他人与不现实的、内部理想化客体保持一致,患者自己参与了对与治疗师和他人之间真实的、不完美的但可用的关系的破坏。

治疗师对上述内容的解释,对患者生活于理想化自我和客体的完美道德世界的愿望构成了威胁,并迫使患者承担与丧失和哀悼相关的工作,以及承受面对现实所带来的内疚、焦虑和失望的挣扎(Steiner,2005)。

最后,一些患者因他们的需求位置而产生羞耻感,他们感觉在祈求于可能拥有自己所缺乏的好东西的他人,这可能会导致自恋患者难以接受和使用他们原本想在治疗中寻求的帮助。羞耻感与患者关于自我的缺陷或丧失的体验有关,与觉醒或在治疗过程中对被羞辱的全面体验以及类似的情感有关。Grace对我和他人先发制人的攻击、她的贬低、她对在别人身上所体验的美好情感的破坏,确实可以被认为是对羞耻的防御(Morrison, 1999)。

总而言之,当一个主导的渴望的自我-客体结构(尽管该结构给患者带来了痛苦和不适应)受到威胁时,患者会觉得受到了攻击。患者与一个可以接受(并处理和涵容)投射的客体的良好连接,可能会受到威胁,这显著地增加了患者的焦虑,并关闭了患者和治疗师之间的创造性互动。此时,患者对治疗关系和治疗过程的痛苦体验可能是压倒性的。

LaFarge(2000)认为,当患者的体验模式以偏执-分裂心位为特征时,治疗师的沟通应该集中在情感的涵容上,而不是传统意义上详细的认知性解释。事实上,在这样的时刻,一个过于尖锐的解释立场可能会被患者体验为一种活现,要么正好确认了患者的迫害性内部体验(这是患者正试图通过投射出去进行处理的),要么证明了治疗师自身的困扰,治疗师被无法忍受的焦虑或困扰压倒,必须将其推回到患者身上(Feldman, 2007; Steiner, 2005)。


对解释过程的推动

分析师们早就认识到需要修改“标准”分析技术,以满足自恋患者的需求。根据前面对解释过程中的困难的讨论,通过文献研究和我们的临床工作,我们确定了几种策略,通过提高对解释策略和时机的关注,加强了TFP临床实践中的解释工作。

例如,澄清并暂时接受患者对自己(治疗师)的体验——即客体表征,而不将此体验与更敏感的自我表征联系起来,也不解释配对中的摆荡或患者投射防御的运作,这代表着治疗师暂时加入患者的防御系统,以支持患者对无法忍受(患者通常通过投射来管理)的自我状态所激发的治疗关系的涵容。

对关系配对这一方面(即患者对分析师的体验)的长期关注,被Steiner称为“以分析师为中心”的解释(1994年),这在自恋患者TFP治疗的初始阶段可能很重要,因为患者更能忍受聚焦于澄清他们对别人的体验(即使这种体验令人失望或充满敌意),而无法去思考令人失望的客体可能在其内在世界。

以分析师或治疗师为中心的解释,旨在绕过(至少在开始阶段)患者的自我体验,如软弱、匮乏、攻击和/或困惑,从而有望避免引发患者的羞耻、被羞辱感或愤怒。这可能会让患者的防御过程变得更温和,并能以更委婉的方式接触到不可接受的、被投射出去的自我部分。

在治疗自恋患者的过程中,治疗师在“解释”之前的这一系列干预——即唤起患者尚存的观察自我的评论,也可能是有用的,可以暂时弥补患者对解释的典型不耐受。“我有一种感觉,你可能倾向于拒绝我要说的话,但我想说的是……”或者,“我有一些想法想和你分享,但我想起了以前的一些例子,当我这样做时,导致你对我非常不满,我要说的是,你觉得我现在和你分享这个想法怎么样?”

这种方法代表了治疗师对患者的全能控制的短时、有意的接受(而非进行解释),旨在间接解决这一问题,这能够邀请患者保持一种更具反思性和开放性的心理状态,这可能会减少自恋患者一些由于治疗师的解释而体验到的情感冲击。

有时,治疗师只是提请患者注意治疗过程中的一种模式,例如患者下意识地拒绝治疗师的评论,这有助于提高患者对治疗过程的好奇心,并通过困难的交流与患者保持联系。“现在的情况是我很难被听到”;或者“我觉得它又发生了,刚才你的注意力不在我身上”;或者,“哦,又来了,我看到我们在争论——我们现在陷入了困境;我们能不能一起思考一下可能正在发生着什么?”

这些干预能够标记出治疗过程中的重复模式,聚焦于患者对负载情感的材料的防御性回避,或患者与治疗师之间异常紧张、敌对或无益的交流干扰了双方的接触,阻碍了更多的反思交流。这些干预也促进双方构建共同一致的体验,而不是解释病人对共同体验的破坏。虽然在此刻,这无法对患者破坏(治疗关系的)意义或连接的防御功能进行解释,但它有助于让患者-治疗师配对在当下回到反思轨道,开启了共同观察和理解移情中发生的重要事情的可能性(A. R. Munich,个人交流,2010)。

处理移情之外的材料——“外部材料”(这些材料当然可能与移情密切相关),通常是接近移情解释的第一步。治疗师增多这一步工作的时间,能够让自恋患者在治疗过程中安全地思考和详尽阐述自己的内在客体世界,当他们在此时此刻的治疗关系中谈论起相同的材料,其思考和阐述的深度便可能会大大增加。

然而,这种策略的一个风险可能是负面移情的偏转,一种替代方法是,治疗师对于何时以及如何引入某种移情只是保持一种觉察(being mindful),以此代替对移情进行讨论,转而对病人的内心世界进行更丰富的阐述,就像讨论“外部材料”时那样。

尽管标准的TFP技术鼓励治疗师机智而又迅速地向患者呈现其自发叙述中的矛盾——即面质或“促进反思”,但这往往会遭到患者愤怒、轻蔑、偏执或拒绝的回应,从而关闭了进行有益探索的机会。一种替代方法是,进行更长时间的澄清以“潜伏等待”,不可避免地,特别是对于那些更容易出现短暂受挫、抑郁情感和自恋脆弱性的自恋患者,当他们的防御过程崩溃时,会导致那些原本被投射出去的自我部分的暂时回归,这使得患者的夸大自我状态转变为一种以失败和自我厌恶为特征的自我状态。

无须任何积极的解释,这些了解病人脆弱性的窗口便有机地出现了,这为我们提供了宝贵的机会来促进病人对解离的自我表征的觉察,并开始提高患者对关于自己和他人的不同体验方式的好奇心。

避免直接的面质和积极的解释,我们的这一策略旨在避免正面挑战自恋患者典型的拒绝和贬低防御,希望让患者通过材料更轻松地详尽阐述自己的内心世界(关于类似技术策略的详细说明,另见Morrison&Stolow,1997年,尽管这些没有应用于TFP中关于角色逆转的诊断和解释)。

如上所述,“潜伏等待”也符合这样一种观点,即当患者自己“对与治疗师互动的性质表现出一些自发的好奇心,并与紧迫感拉开一定距离”时,治疗师对一些自恋患者的解释更容易被耐受(Kernberg、Selzer、Koenigsberg、Carr和Appelbaum,1989年)。

在Grace的案例中,在治疗环境中出现的非公式化、自发的语言使用,例如对“女王殿下”这个词的复述——她和治疗师最终都可以用这个词来表达她的专横和权利,促进了Grace将她的这种倾向、各种客体关系与它们在移情内外的摆荡建立联系。

在患者和治疗师之间引入“游戏”和创造力并谨慎使用,可以帮助患者观察并理解他们的攻击性和依赖性自我,从而更能触碰他们经常向外投射的自我体验,并减少其危险性和毒性(Coen,2002,2005)。

类似地,治疗师偶尔提到“没挣到我的五美元”,这表明了对Grace的贪婪自我部分的觉察,她害怕治疗师会剥削她,或对她很吝啬,Grace有一种潜在的恐惧,即治疗师会像以前的其他人一样,因为他或她的缺点,会让她失望。这种方法,并不一定会抑制负面移情,但能够以一种可行的形式在当时涵容患者对负面移情的表达。

此外,治疗师如果使用产生于共享治疗环境中的语言,会有助于患者在对特定配对及其摆荡和防御功能的探索中,获得一种成功和富有成效的治疗体验。这样做有助于患者在移情的当前表达中,保持探索关系配对的能力,并探索此刻的攻击和挫折,从而促进患者对材料的更丰富的理解,并最终整合之前分裂的情感,以及对自我和客体的体验。


结论

如前所述,在TFP治疗中随着对构成夸大自我的不同自我-客体配对的分析,我们会观察到患者夸大结构的逐渐解体,当患者开始放弃夸大的防御时,他们容忍、处理情感和自我体验的能力也相应地提高,例如以前通过投射来管理的那些情感和自我体验——包括与脆弱性、依赖、渴望和敌意相关的感觉。

在Grace的案例中,所有与解释过程相关的复杂性都是丰富而清晰的。治疗师试图解释Grace的投射防御——防御了她自身的需求、脆弱和明显的补偿,但这些努力都被她立即驳回。有时,Grace对治疗师的贬低让他产生反移情,这导致他变得好辩,这给Grace的体验是苛刻、挑剔、自恋的父母——他们无法帮助Grace涵容和处理她对自己的需要的索求,以及她的匮乏感。

我们认为,通过对上述标准TFP技术的修改,解释过程得到了加强,这有助于Grace对自我和他人产生更微妙的理解和体验,有助于她认识到她专横和拒绝的自我是更大整体自我的一部分,后者也包含了脆弱的、匮乏的自我。这也有助于Grace认识到,爱她、关心她的男友有时也可能会让她感到巨大的挫败、焦虑和失望。

类似地,Grace开始把她的治疗师看作既有局限又有优势的人,他不完美的注意力可能足以帮助她。随着时间的推移,这些更复杂的表征使她能够越来越有效地利用治疗情境。她后来搬到另一个城市,这导致了治疗的结束,但在结束的过程中,Grace对工作的两个方面都表现出了理解和欣赏,这使她有能力打破治疗开始时的孤立和麻木,认识到需要进一步探索和分析的问题。

如前所述,本文以自恋性人格障碍的一种相当普遍的表现为例,试图描述在TFP治疗的早期阶段的理论和技术。我们的文章集中在治疗的早期阶段,因为在最初阶段,患者的攻击性、行动和反应的冲动,以及相关的反移情压力,对治疗师的分析功能构成了最大的威胁。

建立一个可行的治疗合同,设定治疗的基调和重点,以及将治疗作为患者生活中的一个锚,这些都是早期阶段的中心任务,而这些任务由于我们与自恋患者打交道时通常会出现的波动性而变得非常复杂。随着治疗的进展,随着早期治疗中患者的具体索求和控制特征的减少,以及患者进入探索过程,构成夸大自我的理想化表征与新出现的记忆、联想和移情体验汇合在一起,并被后者所塑造。

通过这种方式,随着更细微的“成分表征”的出现,早期阶段典型的“夸大自我-被贬低客体”配对发生了变化(Kernberg,2014),在患者的叙述和移情中添加了关于其客体关系史的特定的个人印记。在治疗的后期阶段,对患者的工作通常包括分析他们与他人关系的扩大和加深,当他们越来越多地接受职业和人际挑战时所面临的恐惧和焦虑,以及分析他们对治疗和治疗师的依赖感。

总而言之,TFP 开始于建立一个治疗框架,该框架可以最佳地促进探索过程,在这个探索过程中,如此有力地塑造了患者生活体验的自我表征和他人表征在治疗关系中变得生动起来,该治疗关系中的第一手资料是强大的治疗工具。

通过在治疗过程中对这些完全对立和不整合的表征的识别,通过对它们在移情中和治疗之外患者生活中的意义和防御功能的重复解释,患者能够更加觉察到之前隐藏的、但高度决定了他们的主观体验的动机。

逐渐地,患者能够容忍他们投射到外部世界的消极自我体验,同时也能够容忍更现实、不完美的自我表征和他人表征,这最终让他们可以在人际关系中获得更满意、更积极的自我和他人体验。理想情况下,这一过程使患者能够更好地控制自己的情绪,并在整体生活中获得更大的自由、选择和愉悦感。

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