图式治疗简介
作者: mints / 1095次阅读 时间: 2020年1月04日
标签: 图式治疗
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明叔讲图式治疗
(根据录音逐字稿编撰而成)

大家好,我是心理咨询师陈明,现在开始和大家谈谈图式治疗。

这是幻灯片第一张:图式治疗,这里的小标题是重新养育内在小孩,这句话,大概涵盖了图式治疗的内在精神。也就是说,内在小孩是一个图式,我们的工作是重新养育这个内在小孩,图式治疗就是这样一个过程。也是说,在她发展的停滞阶段,或者说,遇到障碍部分的时候,我们要回过头去和他一起成长,这是图式治疗的的第一步。

这是今天介绍的大概框架,一共分为六个部分。

第一个部分我们会用钱谦益和柳如是的故事引入图式治疗的一个概念,第一部分是讲为什么要用图式治疗。然后接下来讲他的发展治疗。有时间的话介绍一个案例,最后是一个总结。



引言

对于图式这个概念,可能我们不是很清楚,我们学精神分析的,可能对意识潜意识移情反移情这些概念可能会知道的多一点,那,什么是图式?

图式,就是对过去的场景和一些人的认知表象,认知是处于中间的一个状态,潜意识和情绪是处于比较底层的位置,图式就是和其连接的部分,然后,往上就是行为的表现和逻辑、推理、认知的意识化的部分。

然后,图式呢,是构建自己对过去的一件事情的重新认识,这是图式的第一个定义。

图式的工作原理是一个信息加工过程,就是信息输入之后。有时候是引起认知歪曲的一个图式,我们就是说不良的图式,这就是我们要进行工作的地方,就是什么是不良图式,识别他们的不良图式。

以上是图式的概念,可能会比较枯燥一点。


接下来我们用钱谦益和柳如是的故事引入图式治疗的情景。

这一张是柳如是,之所以谈到柳如是,是因为陈寅恪先生。

陈寅恪先生晚年就写了一部书《柳如是别传》。很多史学家说是浪费了20年,于是,陈寅恪为什么写这本书就是一个蛮大的问题。或许我们在读《柳如是别传》时,不会涉及到这个大问题,但是读的时候又隐约会有些感受。

这里边我们在读柳如是别传的时候,可以读到很多来访的性格,或者说她的成长过程,也就是柳如是一生的经历、性格,或者说她的人格特质特别有代表性,所以说我们讲一下柳如是。

我们看柳如是的这首诗,就是《江城子·忆梦》的这首诗。

选柳如是的故事引入一个背景、以理解图式治疗的一个原因是柳如是和钱谦益是我们常熟人,我先用柳如是和钱谦益的故事来引入什么是图式,为什么会需要图式的这样一个概念。

如果说一个来访来了之后,他会给你讲很多事情,然后我们假设这个来访是柳如是,她会讲些什么?然后,我们就可以从她的诗里面可以知道她讲述的故事,以及她内心的特征,以及她的人格特质,以及她的图式模式。下面来看这首诗:

梦中本是伤心路。芙蓉泪,樱桃语。满帘花片,都受人心误。遮莫今宵风雨话,要他来,来得么?

安排无限销魂事。砑红笺,青绫被。留他无计,去便随他去。算来还有很多诗,人近也,愁回处。

——(明)柳如是《江城子(忆梦)》

那第一句话是,梦中本是伤心路。芙蓉泪,樱桃语。满帘花片,都受人心误。她这句话讲了很多了,就是她很伤心,梦中做梦的时候都很伤心,哭也是连带着梦哭的。然后说的话都是嘤嘤伊伊的樱桃语,然后都会被人误解、被人迫害的,这样的一个形象。

第二句话是遮莫今宵风雨话,要他来,来得么?她如果是有一个依恋的对象的话,她希望有一个人会出现,但是他会来吗,从这句话就可以发现,她是有些依恋障碍的,早期依恋会有些问题。

第三句话是安排无限销魂事。砑红笺,青绫被。留他无计,去便随他去。无限销魂事,我们都知道是什么事情。然后这里面就是有性欲化的部分。她会自己去化妆,然后准备好,然后留他无计,(注意,这里没交代,他来,他来了后发生了什么。其实我们脑补知道发生的事,就是安排好的事,用精神分析的思维模式,我们发现这里有个叙述空缺指向了前后)。再回到留他无计,如果这个他,是稳定的依恋客体的话,他就是不一定是还在的,留不留不住,随便他来随便他去的那个状况。(这是整首诗最出彩的地方,如果细讲的话,会发现有三个回旋,这里就不细谈)。

第四句话是算来还有很多事,人近也,愁回处。这句话讲的就是她的人格底色,在第三句讲述的外显和内隐之后,也就只能说这几个字了。

那,讲她的这些,从这几句话里的我们可以看到,她的整个状况是抑郁(愁回处)、性欲化(无限销魂事)、碎片感(满帘花片),花片是代表她的人格是碎片嘛,人格碎片;迫害妄想、依恋障碍。如果有兴趣,大家可以去看柳如是的其他诗歌,这就是我们从她的这首诗里,感受到的她的人格状况。或者说,通过来访的叙说,概念化其动力结构和图式模式。

幻灯片第六张,也就是说,来访者,如果柳如是的话,然后我们去问她的既往经历、早期成长过程,这里面就可以看到很多。

然后我们再看看她的具体人生经历,柳如是从小是被人卖为奴隶的。然后十岁之后被一个叫徐佛的大户人家收养,柳如是很聪明伶俐,徐福就会抱着她在膝盖上,和她一起读书,然后就会学会了诗词,就是这样一个童年经历。然后,十四岁的时候徐佛的老婆对她是很嫉妒,嫉妒这个小女孩子,然后就把她给卖了。十四岁的时候,卖到了周道登家里,然后周道登家里人也容不下她,然后又被赶出去了,赶出去后,她就到了青楼,到了青楼这里面。然后她在游西湖的时候认识了钱谦益。认识钱谦益就一面。分开之后,两年后她一个人去拜访钱谦益,到常熟来拜访了钱谦益,拜访钱谦益之后,钱谦益就收留了她。他们办婚礼的时候,我们常熟人蛮厉害的,因为柳如是名声不太好,所以,他们结婚的时候,我们常熟人的老百姓会用青菜叶子啊、蔬菜啊砸花轿,我们可以体会一下当事人的感受,大概就是这个状况,当然来访来了我们可以问感受。

那,我们看那个陈寅恪是怎么描述柳如是一生的,他说,崇祯八年晚秋以前为松江时期,就是和陈子龙那段时间,八年秋晚以后至九年再游嘉定复返盛泽归家院为嘉定盛泽间时期,就是她的在嘉定盛泽两边走的这样的一个情况。十一年至十三年十一月为杭州嘉兴时期,此后则至虞山访牧斋于半野堂,也就是说,这几年是没有根基的浮萍,飘在江南各地,没有家,没有稳定的客体。说她到了十一年到三年的时候,她遇到了钱谦益。牧斋是钱牧斋,半野堂是钱谦益在椐树弄的住所。

钱谦益和柳如是有很多故事,有个故事是这样的,就是清军进来的时候,柳如是对钱谦益说,你跳江吧,钱谦益去摸了一下江水,他说水太凉了,我就不跳了。

结果柳如是很气愤,然后柳如是自己跳了,当然,后来柳如是还是给捞起来了。钱谦益是个很反复的人,先反清复明,然后又被收编,然后又反清复明。还有就是,他被抓了之后送到南京,是柳如是四处打点,把钱谦益给捞出来的。(这里边可以看到他们人格的互动,有主体间性的意思,就是奥格登的哪个主体间性,不是自体心理学哪个分支,因为我们不知道钱和柳的婴儿期。这个以后有机会谈。)

那,我们在做咨询的时候,就好像来访,她也会有像柳如是这样的一个状况,重要的就是:遂为一生之归宿。风尘憔悴,奔走于吴越之间几达十年之久,中间离合悲欢,极人生之痛苦,然终于天壤间得值牧斋,可谓不幸中之幸矣。


1 WHY ST

我们再继续看为什么要做这个图式治疗,然后图式治疗就是说在认知行为治疗对轴I的治疗率上来说有百分之六十的治愈率,这个治愈率还是蛮高的,然后百分之三十的复发率。复发率还是比较低的,就是说,然后就是说这个疗愈的效果来说,治疗效果是非常好的。很多年前,在荷兰做了一个治疗的比较,一个是移情焦点,一个是图式,还有一个忘记了,结果显示图式治疗预后好,复发率低,时间短,最省钱。

之所以用图式治疗,还有一个原因就是说,有些CBT训练也是有缺陷的,你跟他说我要觉察自己的情绪。然后我的认知是什么、然后你做什么改变,这个对他们来说是特别困难的。他们做这些东西的时候,特别抵制、特别痛苦,他们不觉得这是治疗的一部分。

那接下来我们看这个幻灯片,然后云横秦岭家何在,雪拥蓝关马不前。这个是韩愈被贬之后的一个诗词,这段是说他很飘零,自己没地方依靠,自体很碎,没有一个很好的依恋对象,一直是要找自己的一个归宿。

我们在咨询当中遇到的困难也是蛮多的,就是你从被来访,从一个很安稳的地方带出来之后,然后带到了一个荒无人烟的地方。你得和她感受她的感受,理解她的痛苦。然后,突然发现这个地方我们之前也没来过,然后又很冷、又很高、又很飘,然后也没有什么人,然后就只能呆在那,然后走进也不能进,退也不能退。可能就是这样的一个状态。

那柳如是找归宿,找了这么多年。最后还是在钱谦益这边找到了归宿。也就是说,风尘憔悴,奔走于吴越之间几达十年之久,中间离合悲欢,极人生之痛苦。所以说这底下的原因是她们的人格是很碎片化,不稳定的,没办法学习和工作,没法实现家庭和生活当中的目标。

那,好多来访也是这样的,尤其是边缘型人格障碍的患者,她们会找遍天下所有的咨询师,然后最后会希望有一个归宿,有一个能够让她的这些碎片。依恋感呀,无助呀,创伤呀,攻击呀。这些东西有一个地方承受。那就是柳如是和钱谦益的这些悲欢离合的故事,他(她)们之间的,就是你跳江我跳江。然后我被抓,然后你把我捞出来。这些过程以及钱谦益排除众议迎娶她的这样的一个过程,钱谦益是一个非常好的容器和客体。钱谦益在《牧斋有学集》卷二十七 记二之《地藏庵记》有写惟慈悲为疗生死之上药,惟救苦为渡幽沉之大桥。相与归命慈尊,津梁恶浊,消杀机于积劫,迎生气于当来。此土之人可不力与?所以钱谦益虽然被康熙说是贰臣,也是我们咨询师的楷模。

所以我作为常熟人,得向钱谦益学习那种包容的能力,当然陈寅恪先生《柳如是别传》里讲了很多,有钱谦益的其他人格部分的描述,这部分还在探索,为什么钱谦益会接纳柳如是,常熟的人文部分,以后有机会再谈。

以上部分就是我们用柳如是和钱谦益的故事讲一个来访,她来找到你。然后,应该是做一个什么样的包容和涵容的过程,这个就是我们为什么要学习图式治疗。因为图式治疗的部分,是可以解决一些我们用其他技术无法跨越过的一些障碍。特别是一些慢性人格障碍。


2 发展

接下来我们讲一下图式治疗的起源和发展。然后图式治疗就是这位大帅哥Jeffrey·E·Young建立的,然后我们介绍一下图式。

我这里边有两个网站。这是国际图式治疗学会和一个图式治疗网站。然后我们可以从上面查很多的资料,他们那边有量表有论文这些下载呀,然后还有他的联系方式,如果你愿意的话,也可以给他写邮件询问更多的细节和要东西。

我们的介绍的图式脉络,是根据杨的出版书籍的顺序来讲

这是一张图式的表格,什么是图式的一个介绍, 我们看这个表格的右边有十一种图式,这是他最早的11种图式了。到后来就是就会不一样了。

而我们先看左边,这个是《重建你的生活》,这本书是1994年的英文版,然后我们会去亚纳逊买到这本书,寄过来几个月到手,然后把他学习一下,然后我自己再了就放着了。然后突然发现,今年机工社的华章心理出了中文版,中文版的名字叫《性格的陷阱》。

我们看到就是一九九四年的,他是有很多的图式。九四年的时候,他把图式分为六大块,就是我们左边看到的汉字。一二三四五六,基本安全图式、和他人的关系图式、自主图式、自尊图式、自我表达图式以及现实的限制这些图式,还有一个就是,那个CBT的治疗,一方面是改变你动机。第二个就是要进行察觉,认为不稳定状态下的人格障碍患者,他会有很大的不确定性。一方面是他没有东西。另外一方面,他是拒绝觉察,因为觉察很痛苦吗。如果有动机的话,给他一个限制的话,他又觉得特别难受。所以说我们得注意这两个方面,这是我们工作的一个地方。

接下来讲一下这些图式,遗弃儿童图式。就是说,爸爸妈妈不要你了,或者说被抛弃,就是留守儿童,这些都是遗弃图式。

另外人格障碍患者,他会经常去歪曲你的想法,然后同时进行自我攻击。然后我们很难通过这些CBT的训练,去改变他们的一些想法,然后人格也是很僵化的,也不会有心理弹性。你跟他说,哎呀,你这个想法是错的。然后他马上就暴跳了,就跳起来,就开始指责你,说你要怎么样,就会让你很难受,就会攻击你,就会秒删,调时间、不付钱、玩人间蒸发。然后他们也很困难,跟他讲认知讲什么东西,他才不理你。他说这些东西,我的痛苦,岂是你这些简单的想法能够理解的,他也不会和你建立很长久的一个关系。你如果说和他讲认知,讲其他的话讲太多的话,他就跑掉了,就不跟你做了。

然后他们也没有什么治疗目标,也很含糊,也不知道是自己做什么,他就觉得自己痛苦很难受,因为这是他的依恋图式,就是依赖儿童,就会依赖一个最亲密的人,离不开,这样的一个图式,就是说自己很脆弱。没办法面对很多情感上的丧失这些部分,然后自我表达的话就是那个自我很弱,他没办法去征服别人,坚持不下来呀。

然后,不信任和虐待图式,如果说大家学过精神分析的话,就会知道这里边是有偏执分裂位,等同偏执分裂位的一个内在心理事件,那是我们图式会让他这么认为,你会不信任别人,也会是一个虐待别人的一个图式,或者说你被别人虐待的一个图式,你认为这个人是不值得信任的,是虐待我的,然后还有情绪剥夺,不允许自己表达呀,这些东西。社会孤立呀。最近的电影《少年的你》就是校园欺凌,这个也是社会孤立的一个图式。所以易烊千玺的这个角色很成功,毕竟,每个人都希望要信任、关心、承担和责任,以及勇气和正义。

然后自尊缺陷的话,就是如果说我们都知道的是阿德勒这个缺陷,对自己不太满意,然后我觉得自己很失败,自体上的,自尊图式更多的是一些自体上的一些,用精神分析讲还是自体上的一些状况。

限制图式,现实限制就是很多事情,我们是不能做的,我们是没有这些权利。比如说,就是就是有很多话,有些话我们也是不能说的。有些公开讲的一些东西是不能讲的,这张图式是上面一张图的延续,还是左边一二三四五六。是我们的核心需求。然后,那右边是适应不良的图式。他这个图式是有发展,刚才我们看到的那个十一种图式,是一九九四年的发展。


然后。接下来这一张我们看到的是,Young图式问卷第二版当中的一个图。不是第三版。

我么来看这个问卷

1、我担心养育者会离开我和抛弃我,这就很直接了。第一个问题是我会发现自己会紧紧的缠着身边的人,因为我担心他们会离开我。这个部分是在咨询女性来访者很多,就是老公爸爸妈妈离开,是不是我被遗弃,那就是。如果说提到这个问题的话,她讲到这些情况的话,你就会想到。她是一个被遗弃的,小时候会被遗弃。没有人照顾,就是把她放在一个人,留在家里的这样的一个图式的现象。

2、第二个是我非常需要别人,所以我担心会失去他们。这个就是一个需求和特别想握在手里,特别害怕失去的东西。比如说我们特别想需要什么东西,特别想买什么东西,这也是有一个遗弃的成分。

3、在第三个功能失调的模式,就是父母会惩罚儿童,会苛求孩子的,挑剔他这也不是,那也不是。那这个孩子形成的功能模式就会很失调。

4、第四条是很绝望,离开你我很绝望,是遗弃儿童的比较深的感受,被遗弃的感受感。

5、第五条的一个是很特别的,就是与其被别人抛弃,不如我先把他们赶走,就是有时候有的人他会说,谁提出分手非常重要。我们不能让对方提出分手,我得先提分手,哪怕是我们关系分开之后,再把它找回来,再重新建立关系,最后再由我提出分手这样的话,就避免了早期被遗弃的一个经历,他就会回避这些东西。这也是一个遗弃儿童图式。

然后现在,他发展成为了十八种图式,又根据核心需求分为了五大类。然后那个左边是另外一本图治疗书籍。这本书出版的是最早的一本书。底下是中文版,上面是英文版的封面。

然后,我们可以看到下面的得分情况,自己可以相加一下,看看自己的图式,来体会一下这里面的遗弃儿童图式的感觉,就是遗弃儿童图式,就是我们看到这张表格上遗弃儿童图式的五个问题,然后大家可以做一下这个问卷,问卷有五个问题,有答案或者评分,然后一二三四五六,自己给自己评分,五个问题。做一下,然后没有这个是没有什么正确答案的,就是我们在通过做题目的时候,体会一下自己是否有遗弃儿童的这个图式的特质。

这张表格也是图式治疗的发展最新的一个发展的状况。那我们看到,从十一项到十八项的图式模式。然后现在,就是把他归成了四大类,左边第一个是儿童模式。第二个是适应不良的模式。第三个是功能失调的父母模式。第四个是健康成人模式。

这个右边表格的右边看到确认儿童、愤怒儿童、冲动儿童、缺乏自律的儿童、快乐儿童,然后适应不良,就是屈从、去顺从的屈从者,我们去顺从的话就是那个应急反应当中的木僵状态,一个就是木僵状态。第二个是远离重要保护者模式。这个是那个应激状态里的逃跑模式,回避嘛,就是说我们有时候回避,其实我们是害怕遇到一些困难,就是回避一些很多东西,回避保护的时候同时回避了被原初的创伤事件冲击的一个状态。

接下来是过度补偿,就是我们说的一碰他就炸毛的这种状态,他就会有战斗了,他就看到谁谁谁都是坏人。这样是一个过度补偿的战斗状态,这个状态可能在焦虑的患者身上会体现很多。

第四个,是健康成人模式,这个模式就是正常模式,一般是带他来咨询的模式的图式就是健康成人模式。我们在清单中也是要逐渐让健康成人模式的成分更多一点。


3 治疗

那接下来我们讲图式治疗如何操作。刚才我们讲了。通过钱谦益和柳如是的故事。然后我们评估来访的图式。评估这来访者,了解来访者他的图式是什么,他的早期经历是什么,他为什么会产生形成这样的一个状况,然后我们了解了治疗的整个发展过程。我们最后知道,主要的有四种模式大类。那我们如果说开始进行图式治疗的话,那就得给他做一些评估,评估是最主要的一个部分。

然后接下来的话,我们就可以通过一些技术来激活他的图式,然后在图式当中去体验情绪体验。躯体关联症状,前三种模式是我们需要工作的部分。那当然。第一部分是。第一个儿童模式。第二个是适应不良的模式。第三是功能失调的模式,这些都是我们需要工作的部分。

首先是我们的评估,当然是看到了主诉和症状和治疗目标,就是我们图式治疗虽然做的过程会有一些非结构,但是内在的治疗目标和评估诊断还是整个治疗的一个框架。

第一点就是主诉症状和治疗目标,

第二个我们考虑一下,禁忌症,图式不能做的。这个禁忌症的时候,可能是严重物质滥用、精神病、还有一些特别严重的处于应激状态的危机的情况下,我们是没办法去用图式治疗的。

第三点是,我们得通过一些问卷,生活史,使询问我是以及图式问卷,应该确认他的哪些图式,就是刚才说的,三大类图式。

第四点就是具体的操作了。

第五点,就是我们会检查一些回避,就是我们说图式治疗有阻抗,他会回避,他会不希望去做图式,害怕图式,害怕图式没办法给你进行工作。

六点是治疗关系。然后个案概念化。


这是一个(模拟的)评估结果,那我们看下一张,然后做出来的一个表格。我们现在看到的是图式模式问卷,平时是就是一个excel表格里面的图式治疗问卷,这个问卷一开始是,你们日常的时候,他再也在做图式治疗的时候,然后让我这边去做了一个excel的自动化的一个问卷的结果,然后我们看到这个左边的话,可能看不太清楚,左边是问卷,就是那个问卷条目。然后右边,就是那个这几种图式。

这个文件表格是个模拟,然后我们会看到。看到特别有意思的地方,就是说,他这个快乐儿童模式是很高的,一开始到最后都是很高的,就是最高的那个部分,是快乐儿童。看到二零一三年的红色的虚线部分,是有些图式值是很高的,这一张,是不是治疗问卷之后做的一个结果,就是我们看到的,看到横坐标底下是各种模式,各种图形模式的一个状况,然后纵坐标是它的值,这边有轴I、轴II均值的一个参考。

然后我们看到均值的话就是灰色的部分,然后就是在治疗开始的时候做了一次,然后到了治疗之后。他的有些图式模式的值是降下来了。有些降到了均值之下,有些还是在维持在均值之上。那我们做了图式治疗之后,就会对他的整个人格状况就会有一些了解。

那接下来之后,我们就得要像其他治疗一样的,治疗关系会是非常重要的。

然后,我们只要在关系当中,最重要的一点就是有限再养育。

这里边还有一个有限,有限的意思就是我们完全不是手捧着他,就是含在嘴里,什么扛在肩上的状况。是有限的,就是说我们提供的帮助是有限的,有部分是他需要他自己的共同来完成的,不是完全再养育,而是有限再养育。

这里边还有一个重点是再养育,就是我们在一开始说到的那一部分,来访之所以过来,是因为他在某个发展阶段,他没有能够继续成长。因此而被困在了他的这样的状况当中,因此,我们就要重新回到他早期图式模式建立的那个歪曲图式模式的那个时间点,和他一起重新度过这样的一个状况。

那就是患者之所以会有这些图式,是因为他早期经历了很长的忽视、虐待和剥削。他没有一个安全信任的关系,他需内在治疗当中去建立这样的一个重新体会这样的一个过程,那我们需要最重要的一件事,就是要花很长的时间和经历,还让他能够体会到这个安全信任的关系。但这一部分是任何治疗都需要的。然后,图式当中,是强调了很多,强调的更多。然后他把这样的一个图式治疗不同的部分,是把这个部分放在了很重点的一个关系上,很重要的一个位置上,就是说关系是最重要的。然后他的关系模式并不是说是,像其他治疗一样的。而且图式治疗认为他是这样的一个图式,图式形成的原因是因为没有这样再养育的安全信任关系。

有限再养育的一个有限的部分,就是有一些约束性的父母模式。有些东西,我们就像我们自己当中的心理治疗当中的设置框架一样,有些东西我们是要给他做一些约束的,而并不是任由他的那个很任性的小孩子的部分这样的继续在咨询当中呈现,我们会做一些约束。

然后我们言传身教部分有些东西还是需要做一些限制的,这个图式有限再养育的,好像看起来是一个父母形象。但是,似乎曾经是让他觉得是一个父母形象,然后,这个父母形象,又是有一些和不太一样的部分,就是有些行为是可以的,有些行为并不适合他父母一样,比如说。不是像他父母一样的那样的虐待他、不信任他、忽视他呀。这是一个似乎的一个方面,似乎的另一个方面,就是说我们的行为并不是像他想象当中的那种全能,或者是被他所全能幻想。完美父母也一样,而是有一些行为和反应模式的建立的。

这张图提到了有限再养育的模式的五个要点。第一个就是照顾好。第二个是可以指导哦。我们这个是和精神分析不一样。我们会给他给一些指导性的部分。然后,第三,我们会共情对质。共情对质这部分有点像DBT或者说是移情反移情斗争的这样的一个过程,共情对质也是一项技术。

然后,我们还会采用角色扮演的技术和角色互换的技术,我们会对他们进行做一些设置和限制。这张是一个情景再现的一个过程。我看下一张是不是,这一张是有限再养育当中共情对质的一个治疗片段,他治疗的模式是分儿童模式,来访就会骂老师,就是你没站在他立场,他就会骂你是个白痴,那咨询师怎么办。咨询师就用共情的方式和他对质,对峙他的歪曲的想法和歪曲的观念。

  

这一张还是在讲有限再养育,这个部分我们就不详细讲了,有限再养育过程当中的一个意象重构技术,就是说有人他从正常的心理发展历程中摔下来了,摔下来,那我们通过意象对话技术,成功地让他回到从前他和他妈妈(主要照顾者)互动的模式,然后我们在这里边进行干预。就是说,他妈妈是怎么样对他的,然后我们在这个意象技术里,重新建立一个能够支持他,给他安全环境、有信任感的一个父母形象,就是治疗师的语言给他进行一个干预。

这张是干预和介入的部分,比如说,治疗师会说,别担心,可能我很小,但我很强壮,我挡住了你妈妈的胳膊,这就是一个干预的过程。意象重构技术,这些是在书里都会有的,我们可以去看书吧。

我们这里边看到那个来访会把咨询师推开。但是咨询师的共情对峙是,这样下去,我们就之间会产生距离,而且我不想让他发现这个就是一个共情对质。图式建立连接的过程。

接下来,来访谈是你抛下了我,这是遗弃、愤怒儿童里面的遗弃的这个状态,那治疗师给他做了一个共情,从我们当时发生了什么事情,你是不是别人也会这样的吗,然后你会有这样的防御,你感到被拒绝呀。这样的共情对质,就是从他的一个愤怒,去理解他愤怒机理的部分,这是有限再养育的一个特别的部分,可能学过精神分析的,特别是学过温尼科特的部分,可能会说一些这样的话,你说,哎呀你变得非常防御,同时感到拒绝。这可能也会有差不多,这个某些技术上也是差不多,那我们把他称为共情对质。

精神分析的体会,就去体会他的这一部分,然后我们在无形当中去把它消化,然后再通过来访的投射性认同,让他吸纳回去。那么识别模式之后,然后我们就会做个案概念化了。接下来我们就要识别过之后说个案概念化,个案概念化表格就是这张了。

比如说当就是前面是一些基本资料,然后当前的问题,比如说他遇到了什么问题。问题一,我看到别人的时候,我特别愤怒。别人说一句话,当时我特别愤怒,他这个相关图式是什么,那就是愤怒儿童模式。

问题二是什么,然后这个问题二三四的话,可以通过那个就是刚才我们看到的那张图式问卷当中的一些条目去加深理解。所以说这个有些量表的话,我们会图式问卷量表,我们要多读几遍,知道这个题目讲的是什么,这个题目到时候结论是什么,然后一看到他们说的某些话就知道了,哦。这也是图式个案概念化的一个表格。这些我就不一一讲,这里面都会就是那本图式治疗那本书里边的会有详细的介绍,大家到时候可以参考这本书。

图式是识别他的模式,了解和他的关系,寻找早期的模式,然后再把这个模式放在我们治疗当中。我们再精心处理,就是精神分析不同的地方。这张是边缘性人格障碍的个案概念化模式。这张是特别的重要。然后我们可以详细讲一下,这个就是这张了,就是个案概念化表格样张,相关图式他是有六种,抑郁的话,他就会有情感剥夺、缺陷、自我牺牲,这都是可以参考书,这一张就是图式治疗那本书里的。然后我们看到屈从行为就是就是屈从或是逃跑,屈从行为、回避行为,还有过度补偿的行为的一些表现。

然后这部分就把他的相关图式模式总结成了几种。比如说分离保护者,第一点是坚强的,就是分离保护者。有些时候我们特别坚强的话,确实不需要保护,特别难以接受别人的帮助的时候,我们就发现有人很坚强。有的人喜欢撸铁或者锻炼身体呀。这些东西,哎,那这背后是不是有一个坚强的部分,把自己搞得很坚强,也回避一些东西。那就是他不愿意去接受别人的帮助,不愿意接受别人的支持,他就会从保护者的身边去脱离出来,这是一个分离的状况。如果说早期养育时候,爸爸妈妈把你放到了其他人的家里,然后就会有这种分离保护模式,然后他会显得很坚强。就是有一些特别有意思的地方。

那还有一个就是很弱小的孩子。这些部分是在青少年咨询,我们现在到青少年咨询当中,会有很多这种很弱小的模式会出来,他很孤独,很害怕,就是有时候会过度宠爱的孩子,他也会变得很弱小,就是被宠坏的一部分也会有。

那个案概念化的时候,我们之间的和这个来访之间的治疗关系是怎么样。他的图式行为是怎么样的。为什么他和你的关系很疏远呀,为什么他不接受你的帮助。他的这个图式是什么,是什么图式影响了你们的治疗关系,这个还是非常重要的。

当然这里边也会有自己移情和反移情的部分,与精神分析不同,精神分析的治疗,我们会在移情、反移情的这个时候去用内在的身体感受,或者说,是自己体会到的一些东西,去体会到他曾经的创伤和痛苦。不信任、难受、情感、情绪这一部分。

但是在图式治疗中,我们会把它概念化成一种图式模式,然后去寻找图式模式背后的原因。这就是图式的跟移情反应和反移情不同的一个地方,就是我们会发现他是个行为是什么,然后行为模式是什么。早期家庭环境是什么造成这个图式,这个是不同的地方。

从左上角开始看,然后儿童有哪些核心需求,说安全稳定的基础,可预测的爱,养育者的关注,接受赞美,共情,指导与保护,情感和需求的确认。这些东西都需要,然后我们也需要,我们也都有的话,就是最幸福的儿童了。但是这些核心需求在现实当中,不一定全都能满足到。尤其是边缘型人格障碍患者,这些对他们来说真的是一种奢望,甚至比可望而不可求还要难。

所以说当这些东西缺失的时候,没有这些东西,缺失的时候,他们就会发展成很多的图式。比如说遗弃儿童模式,不信任模式。情绪剥夺,缺陷呀,羞愧呀,失败、无情。这些东西都会有,然后他就会在日常生活的交往和行为当中体现出来。

那么这一图式模式,又和他早期的儿童,因为有些东西是儿童本来就是有的嘛。比如说脆弱呀,生气,任性、冲动、不冷静等等。他的那个人格特质,自我和超我没有发展起来的时候,就会有这些东西,然后他会进入我和这个儿童与生俱来的图式一起互动。

然后像我们再往下看,这些东西在一起互动之后再往下又发展出来了,我们看右下角的这个适应不良的图式,就是逃离、补偿和顺从,就是Fight、flight and Freeze三种适应不良模式,就是这个适应不良模式和CFT,和慈悲聚焦疗法的基本的那个就是,工作模式,或者是基本理论假设都是一样的,也都是应激模式么。Fight、flight and Freeze三种模式。

但是这个图式,还是把它分为远离保护者、过度补偿、顺从这三个模式就是非常重要。这是我们需要处理的部分。

我们看最下面中间的部分就是功能失调的父母模式,就是父母对孩子的苛求,惩罚性的要求。这样的一个部分,而所有这些东西都变成了,汇集到了最后就成为了一种人格上的一个障碍。

治疗就是左边中间的这个部分,然后让这些模式发生翻转。然后人格障碍发生反转。让他各种模式发生变化,这是一个个案概念化的过程。

这张也是边缘性人格障碍的个案概念化。然后看左边这个比较简单,就是健康成人模式。先看左边那个圈外的健康成人,是健康的一个成人来带他来治疗。也就是说他内心当中有很多小孩,有一个小孩就把他来带来了,带她来治疗了,治疗之后,我们看到一个这篇是不是特别有意思,你看这个圆圈里面有很多分裂,是不是有一些分裂的一样的东西。

然后,还有一个惩罚性父母,这个惩罚性面向是来自于左边这个图。就惩罚性父母给他带来的一个惩罚性的面向的图式。

接下来的就是我们具体治疗的一部分,我们怎么去改变他,怎么让他发生改变。有些认知策略、体验策略和行为策略和人际模式策略。这些书上都有,都是很具体的操作的东西。

我们不管精神分析是怎么去讲的,然后我们看这个图式是怎么说的。这个灰色的圆圈里面当然是有问题的一部分,右边上面是惩罚的,比如说边缘性人格障碍的话,我就是对咨询师说,我不好,我没人爱,我特别丑了,特别坏呀,我就是坏人。这就是惩罚自己的这样的一个面向。

那么下面,我们看到有两个模式,一个是愤怒冲动儿童和遗弃虐待儿童、就说被遗弃的儿童的话,就是小诺拉被遗弃的、害怕的、孤独的,但是他的表现愤怒冲动儿童的表现,然后被遗弃被虐待,他就会生气会叛逆。然后冲动的性接触。他会反叛呀。只是这样的一个模式。

第四点,就是让他能够有能力去抵抗惩罚性的父母,然后,这个远离保护者,我们看到远离保护者是左边,对吧。远离保护者,这个是自体,是不是就是说有些时候自恋的部分,做的时候你是碰不到他的,就是有时候我好像是没办法分析他的,那怎么办。我们就可以用图式来进行工作,就是你会发现他是一个远离保护者的模式。

远离保护者模式他会做很多事情。他会攻击治疗框架,我睡过头啊,就是不说话呀。谈话也不说,自我伤害呀。他这些都是远离保护者模式。

这张表格就是改变策略里面的治疗技术。我们分治疗之外(治疗之外就是回家作业这类一些东西),治疗之中(就是我们怎么去做),然后就有一个三乘三的表格,还是和这个套路还是和CBT一样的,比如说你的感受,你的体验,然后再讲你的想法和你的认知。然后再看你的行为是怎么做,就是整个框架分成这三个方向,分成治疗室之内,治疗室之外,以及过去的治疗。

这里边有很多技术。刚才我们讲过,有限养育、共情对质,设置界限,角色切换呀,这些都会有看到,我们看到最中间的,这个部分还有治疗师的自我暴露,这也是治疗之中的一个技术。

然后其实这些的图式治疗书上面都会具体的谈到,然后我们接下来可以去看看书,然后有老师,我又想继续去学习的话,可以具体的一节一节、一段一段的操作指引。

然后,我们看过去那个部分感受体验部分。这里面有意象脚本、角色扮演、双椅和多椅技术,还有写信技术。我们这里边图式治疗是整合了很多很多的技术。他可以把意象技术整合进去,可以把格式塔整合进去,可以把叙事治疗整合进去。所以说这个图式治疗的框架和外延的部分是非常非常的有弹性的。因此,他可以治疗很多的人格障碍的疾病,这也是他的一个自身特点。

这个是治疗阶段,然后我们是如果说治疗目标是什么?就是比如说他一个脆弱的孩子,然后让他了解他脆弱孩子的孤独恐惧,然后让他满足这些安全感得到满足。如果说一个来访他很脆弱,走了之后,他觉得很安全,他一个人可以走夜路,一个人可以睡觉,他看到外面吵吵闹闹,他不会觉得害怕,就是安抚他,取代分离保护者呀。

如果说来访来的时候情绪冲突很大,但是他做治疗之后,发现他碰到一些事情,他没有那么激烈的反应了。他没有那个过激的反应的话,就是我们的治疗的一个目标,就是取代分离保护者模式,他可以来给你接近,他不会攻击治疗框架,这个是治疗当中的一个目标。

愤怒儿童怎么办,就是愤怒儿童的话,就一碰就炸毛的这种来访的话,他可以不那么情绪激动。他可以和你达成一种信任,他不认为你是来迫害他的。这些是一个治疗目标。

第五个是快乐儿童模式,这里分是有两个部分,一个部分就是快乐儿童模式太多的话,就变得很追求即时的快乐,这是一个部分,就是让我们的快乐儿童不能太过,没有约束。第二个就是被压抑的、被抑制的快乐的儿童的模式。然后他能够去除他的抑制部分,能够让他能够探索环境,能够有自我探索的欲望,能够自由的成长,这是一个释放快乐儿童模式。



4 案例

这还是刚才那个遗弃儿童问卷。我刚才我们回到我们做过的遗弃儿童问卷做完之后,我们看一下这个案例是如何去操作,就是如果来了个遗弃儿童,他这上面最中间,上面最中间有一个健康成人,我们发现他是一个遗弃儿童,当遗弃儿童有什么应对模式,就是适应不良图式三种。投降、回避和补偿。他的模式他会去投降,他会远离保护者,他总是一个人呆着,他会攻击别人,欺负别人。

然后我们通过最下面的情绪学习。这是我下面的这个,下面的是我们要去去操作的这一部分,让他改变他的这个模式,就是遗弃儿童问卷的一个个案概念化和操作过程。

我们讲一讲两种遗弃儿童模式,一种是遗弃儿童,他们是安全的。是基于依赖的遗弃,一种是不安全的遗弃。我们怎么操作,这底下有很多技术,比如说要遗弃儿童模式的闪卡,给他做一个闪卡,然后就是改变遗弃的方式。然后就是二、三、四、五、六这些东西。然后我们可以看到,里面有很多的整合性技术来,这就是探索起源和适应模式。青春期什么时候会出现,是什么情景下这些模式不适应吗?可能在原生家庭。在早期生活当中直接可以适应了,但是换了环境就不适应了。这个是第二步。

这是一个案例,就是遗弃儿童模式的案例。然后时间过了我就不详细讲了,大概就是大家可以自己看,有什么问题可以问。



5 总结

七个步骤,就是让他自己理解这些模式,然后让他了解这些模式的变化。然后这些模式之间有一个对话。

然后最后我们就是讲那个图式治疗的七个步骤,然后这个七个步骤,给大家讲一下,这是一个总结。

首先,我们会通过问卷。比如说柳如是来了。然后我们去问问她,她的早年经历,她讲这些话,从她的话语当中概括出来的。她的早期模式把它做标记,然后识别她,我们也可以通过图式问卷,把她的这些模式概念化一下,就是她哪些图式这样,这是第一步识别。

第二,我们就会找她早期的起源。以及在青春期为什么会有这些问题。。会加入一些整合技术,也会加入一些作业。

第三,然后我们教育她,你是这个模式,然后你当前的问题为什么会这样,是因为你会有这样的一个模式,你会过度反应。你看到一个人就为什么会炸毛?因为你早期不安全呀,被遗弃啊,害怕呀,被攻击呀,被虐待呀。这样的一个模式。

第四,就是在现场干预。让她明白这样的一个图式模式改变会给她带来好处,这是一个部分,就是让她理解,你通过各种干预技术在意象当中重构啊。用书信啊,用脚本呀。用双椅和多椅技术啊,让她能够发生这样的一个改变。让她体会到这个改变带来的好处。如果说,她有依恋障碍,然后,我们通过有限再养育,让她能够获得自主和成长的一个发展。

第五,我们有时候我们做治疗的时候会有阻抗,有些部分有脆弱儿童,她就不让你靠近,然后我们会用一些意象技术接近脆弱儿童,然后获得脆弱儿童的信任。

第六,是各种模式之间的沟通,有部分和慈悲聚焦疗法(不是聚焦疗法),是CFT慈悲聚焦技术差不多,最终构成一个闭合的对话循环。

第七,就是从工作情景迁移到现实情景,就是我们在工作的各种技术模式。意象对话,双椅、多椅,还有什么脚本重构,这些技术当中,而在咨询当中,构建了一个虚拟的体验,或者说半真实的体验,或者说大部分的体验,真实的体验,然后让她在现实生活当中,也能够体验到这些,这就是我们图式治疗最后的一个部分,就如果说她这些在现实生活当中她会意识到这些模式,然后发生了刚才治疗目标的五个改变之后,就是治疗的成功的一个方向了。

当然,这里面还有认知分析理论、情绪聚焦理论都会有,然后在《图式治疗》那本书里有比较详细的介绍,也有相关论文


6 研究与发展

这一部分的话就是一个总结。图式治疗和别的异同。和心理动力学、和精神分析的一个相同点,就是再养育,曾奇峰说精神分析就是养育小孩。都会有这些部分,我们也会有共情,也会面质,就是心理动力学相同的部分。不同的部分,图式治疗的部分会更积极一点。也就是说,从中立部分更贴近来访一些,会更多的给予指导,会做暴露,会跟他建立更亲密的关系。这是图式的这样一个部分。另外,就是图式治疗不讲驱力。我们发现图式治疗和依恋技术还是有蛮大的相似的地方。比如说有限再养育,我们提供的有限再养育环境,就是一个安全地带,然后从依恋到自主到个性化的发展。接下来是内部工作模式。我们会讲婴儿观察呀,讲主体间性。比如说你怎么知道我怎么知道你呀。这些很多东西,母亲和婴儿的主体间性的互动。母亲的眼里看到的婴儿。婴儿眼里看到的母亲,母亲眼里看到婴儿看到了自己,婴儿看到母亲眼里的自己呀。这些东西,这些细节的部分,在图式治疗之中,我们就不会纠结更多细致的东西,我们会把它概括成为一种适应不良的图式,然后用一种正确的,或者说适应良好的图式进行干预,进行介入。而让他获得更好的母婴互动和内部工作模式。这是依恋理论相同和不同的部分。

这是八本图式治疗书籍。然后第二本就是《图式治疗》,然后,其他的书籍是应对一些模式,不同的治疗情景。比如说夫妻治疗、BPD患者图式。治疗手册啊,这些书介绍了更具体和更针对性的发展。我们希望有更多的人参与到图式治疗的学习、实践和讨论中,有更多的图式书籍翻译成中文,让大家能够了解图式治疗的发展和新的进程,以便让这种更快捷、更有效的治疗手段运用到临床中,减少社会成本和医疗负担。

今天的分享就到这里结束。然后这是我的个人微信和心理学空间网的公众号。欢迎大家扫码关注,或有什么问题大家可以在这里提问,谢谢大家。



Q&A

Q:虽然听了一半要开会了,但是很精彩呀。图式治疗把人类内在图式概括成18种,我也看到您发出来的评估问卷里面多种图式都有分值,这种多种图式混杂甚至没有主导图式的情况下,治疗怎么开展?按照治疗师评估的分数高的图式先行激发图式展开?这里面有没有治疗师相对比较控制的部分呢?我也很好奇图式治疗怎么激发相应的图式?我以前觉得内在模式压根不是治疗师主动刺激的结果,是治疗师清空自己之后、来访自然就会呈现出来的呢

A:这个图式治疗十八种,是分为两个阶段,一开始是十一种,后来是十八种。然后现在他是那个罗伯特·扬,还有图式人格问卷,他有第一版、第二版、第三版,然后现在是第三版,我们手里现在只能拿到的第二版。也就是说这种模式是不断发展的,就是说他会不断的去改变。比如说你看到个案概念化当中有抑郁的话,你就会看到有很多种模式,抑郁的话,他会陷入到自己的困难、困惑里面。那就是远离保护者模式,抑郁他也会有虐待,他也会有自我攻击,就是一个虐待的模式。就是说我们会对于不同的模式进行识别,进行干预。就是同一样的事情,同一件的一个症状,它会有很多模式,对这个模式进行识别,就是说同一个症状他会有各种模式,我们会对各种模式进行治疗,然后有这些技术,今天这些技术讲的很少,就是有不同的模式,用不同的技术。

图式治疗有很大的一个好处,就是就是经济效益比较高。因为是在那个零五年还是零七年的时候,在荷兰进行的边缘型人格障碍的实证研究比较当中发现,他们用图式治疗,肯伯格的移情焦点模式,还有一个是另外一种治疗模式。三种模式进行比较,发现图式治疗的经济效益比是最高的。

所以说,图式不会等待咨询师去清空自己,然后让沉默激发来访者的这种图式模式,而是通过他的来访的现实生活当中的现象、行为、语言来识别模式。我们把它标记为模式,然后告诉他这就是他的一个模式,就是直接进行干预。这个是很快的。还不是那个,等他出来,慢慢的说话,像泡蘑菇一样,慢慢的泡,慢慢的泡出来,慢慢的让他长出来,这就是图治疗和精神分析不太一样的地方。

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