抑郁症的行为激活治疗
宋倩, 苏朝霞, 王学义
中国心理卫生杂志, 2013, 27(9): 655-658
心理治疗方面,90%的抑郁症患者未得到足够的治疗。在可用于抑郁症的心理治疗方法中,基于经验发现而展现出疗效的认知行为疗法己被作为首选的心理治疗方法。近来,行为激活的治疗方法作为第3代认知行为治疗的分支受到极大关注。Dobson和Dimidjian等研究发现,行为激活治疗抑郁症几乎有着和认知疗法一样持久的作用,并且比药物治疗更经济长效。
据世界卫生组织统计,抑郁症在世界范围内大约影响一亿五千四百万人。美国男性抑郁症的终生患病率为5%一12%,女性更高达10%-25%.抑郁症己成为人们丧失社会功能的主要原因并在全球疾病负担中位列第3.尽管抑郁症发病率高并且花费昂贵,但在药物治疗和1 行为激活疗法的提出和理论基础
行为激活是20世纪70年代早期Lewinsohn及同事为治疗抑郁症而设计的一种行为治疗方案,这一疗法在80年代一度失去优势,然而90年代末,Jacobson等在对认知行为疗法的组成分析中发现只有行为治疗部分是有必要的,临床治疗结束时以及6个月后的随访中发现,单纯使用行为激活疗法的效果与完整的认知行为疗法治疗效果并无统计学差异,并且在2年后的随访中发现,行为激活疗法预防抑郁症复发的效果优于认知行为疗法。该实验重新引起了人们对行为激活疗法的关注,一些行为学家认定实施单独的行为激活治疗比完整的认知行为疗法治疗更为有效。
1. 1 行为激活疗法的基本含义
情绪的同时其基本的社会技能也得到锻炼。
行为激活的中心意图是通过为患者安排愉悦感和掌控感较高的活动来激活他们的行为,增加患者生活中积极强化作用的同时避免回避退缩行为,最终使患者重新投入到正常的生活状态中。行为激活强调具体行为的干预,鼓励患者选择有助于改善心情并且可以达到目标的行为,以此帮助患者有效地处理问题,并从活动中得到愉悦感和掌控感,改善抑郁1. 2 行为激活疗法的理论基础
行为主义理论基础上提出了抑郁症的行为治疗理论,认为抑郁症行为是对偶然事件的回避反应。Ferster的理论强调行为的功能分析在理解和治疗抑郁症方面的重要性。之后,Lewinsohn进一步发展了该理论,认为随因反应积极强化的频率降低导致了抑郁症,在此基础上早期抑郁症的行为治疗侧重于增加患者生活中的“愉悦事件”.
20世纪70年代Ferster在斯金纳的行为激活作为第3代行为治疗,Martell等在上述病理学模型中加入对消极强化作用的关注,并且把抑郁症看成一个恶性循环过程。Martell等认为不够足量的环境正强化或过量的环境惩罚直接导致了抑郁情绪的产生,环境因素和情绪的改变抑制了个体的健康行为,同时产生抑郁症行为和回避退缩行为,这些行为的改变反之又成为强化因素而加重抑郁情绪,因此形成恶性循环,导致抑郁症的发生和进展。例如,一名男士失去了工作(健康行为的正强化减少),因此感到情绪低落,失去工作这一事件及其产生的抑郁情绪使他减少与外界的接触(健康行为正强化的进一步减少,回避退缩行为的消极强化增加),进一步加重抑郁情绪(强化作用导致情绪的改变)。在此病理学模型基础上,行为激活从抑郁症患者的行为入手,通过行为激活技术为患者安排愉悦感和掌控感高的活动,同时避免回避退缩行为,即增加健康行为的积极强化作用同时减少抑郁症行为的消极强化作用,以此影响患者情绪,反之,情绪的好转和积极强化作用又推动患者行为的进一步纠正,从而打破抑郁症的恶性循环。同时,相比于早先的行为治疗,行为激活强调活动的安排应基于对来访者个人的功能评估和具体的生活目标,而不再仅仅为来访者安排令人愉快的活动。行为激活的目的是使来访者明确哪些是回避行为,同时选择积极应对问题的行为方式。
2 行为激活疗法的应用
行为激活疗法的实施以“减少抑郁症患者的惯性、回避行为、日常生活的破坏和消极的沉思默想”为目标对来访者进行干预。治疗技术一般包括活动监测、评估生活的目标和价值观,活动安排、技能培训、放松训练、应急管理,针对言语行为的干预,针对回避行为的干预。
2. 1 行为激活疗法的操作过程
最初的行为激活疗法由20个课程组成,之后,Lejuez等在此基础上将其简化为12个课程,治疗过程更加紧凑,并且直接关系到行为的激活,更加关注活动的监测以及更加具体的以价值为导向的结构框架。Lejuez等将其称为抑郁症的简要行为激活疗法,关于这两种课程的效果并没有明确的比较,人们推测行为激活疗法是一种直接简单的治疗方法,而20课程组成的行为激活疗法更适合治疗复杂的抑郁症。2011年,Lejue等发表了行为激活疗法的修订版本(行为激活疗法-R),包含了10个课程,旨在更加强调治疗原理与治疗联盟,更明确地指向生活领域、价值观以及活动方面,并且简化治疗形式,增强了过程中对细节的关注,包括障碍排除和日常生活监测(以及活动计划)的有效性。甚至有研究表明在一些案例中,6一8个课程之后,患者的抑郁症状得到了明显改善。本文对己有文献中行为激活的治疗过程进行了分析,将治疗方法简单归纳总结如下:
①准备工作。前1一2次的会谈中,治疗师须向患者介绍抑郁症的基本知识以及行为激活疗法的理论基础,即行为与心境之间的关系以及环境与心境的关系,使患者了解他/她可以做出哪些有意义的改变来改善心境。
量表(Hamilton Depression Scale,HRSD)对患者病情级别和程度进行评估。治疗前期、中期、结束时的评估有助于治疗师了解患者整体病情变化和治疗效果,而每次会谈前的评估可以帮助治疗师掌握患者每周的情绪状态并针对量表中的一项内容对患者的活动安排表或某一行为做出调整。
②评估技术。通常使用贝克抑郁问卷(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)以及汉密尔顿抑郁