哈佛大学医学人类学者阿瑟·克莱曼教授在近半个世纪的学术生涯中,专注于中国人精神健康的研究,在编撰的大量著作中提出了很多坦诚而具警示性的见解。为此,《文汇报·文汇读书周报》特约撰稿、华东师范大学民俗学研究所李明洁教授最近采访了克莱曼教授。
阿瑟·克莱曼 | 哈佛人类学资深教授、哈佛医学院的社会和心理医学教授、美国科学院和文理科学院院士、哈佛亚洲中心主任、复旦大学名誉教授、国际医学人类学领军人物。现为复旦-哈佛医学人类学研究中心名誉主任。是目前国际医学人类界和精神卫生研究领域主要代表人物。
我们用身体的病痛来表达在生活实践和道德体验中遭遇的疾苦
李明洁:我们知道您1967年获得斯坦福大学医学博士学位,做过很多年的临床医生;同时您又是哈佛医学人类学派的创始人。汉语里有句俗话说“生老病死是人之常情”,按照人们一般的理解,生老病死好像是属于医学关心的范畴。对疾病的研究,人类学和医学有什么不同?或者说,为什么人类学要去关心生老病死呢?
阿瑟·克莱曼:医学界研究疾病,通常不太关心人们的疾病表述,他们更感兴趣的是病理学,以便了解病因、诊治手段和疗效。
但是人类学有不同的兴趣,比如说,人类学对人们如何带病生存、人们的重症体验、人们如何理解疾病在自己生活中的角色等等问题感兴趣。
有的人不怕生病,认为“真金不怕火”,有的人生病了就一筹莫展。人类学家对这些不同的故事所讲述的人类经验非常感兴趣。
李明洁:您于1989年出版了《疾痛的故事:苦难、治愈与人的境况》,2010年被翻译成了中文。这本书的研究基础就是您在二十年的临床诊疗中遇到的数百个病例。
您为什么这样不厌其烦地记录、分析、讨论这些普通人的“疾痛的故事”呢?
这些故事有超越具体个案的意义吗?
阿瑟·克莱曼:我所从事的医学人类学看重的是“体验、经验”,这一古老传统可视作当代人类学的先导。
我认为这一传统可以追溯到美国哲学家威廉·詹姆斯(William James),他认为所有的知识来源于体验,无体验无知识。
现在很多人研究疾病,就故事论故事,而完全没有意识到“疾痛的故事”讲述的其实是人的体验和经验。
李明洁:我很理解您对汉语“体验”这个词的反复强调,您一直要人们留意词义中“在你的身体里”这个义项。
自我身体和器官的感觉来沟通、以身体接触来互动”,至于“体惜、体恤、体认、体悟、感同身受、心同此理”的说法,更是看重经由身体的感触、理解方能超越具体事件达到道理和道德的高度。
汉语里还有大量的类似表述,比如“经验、体会、体贴、体察、体尝、体谅、体味”,在词义中都强调“身体的感受、经由阿瑟·克莱曼:汉语的表达非常准确。
的确,我所理解的“经验”总是关乎“道德”的,这不是说教,不是因为这是“必需的正确”或者告诉你什么是对的;而是因为人们在经验里总是感觉到安全,经验来源于真实生活,是无常的,可能还是压抑的;即使不是压抑的,我们生活的世界也总是有危险的,必须应对疾痛、病残、难堪的失却和死亡威胁造成的紧急状况。
我们的安全可能因为危险或者无常而丢失和削弱,年龄、体力、财富、梦想和亲属关系等等都会处于危险境地。
然而,我们生活的经验毕竟是有限的,因为全球范围内的生活方式大体如此。
我要说明一下很多人不理解的一点,就是从文化人类学的视角看“道德体验”和哲学有不一样的地方。
文化人类学所谓的“道德”属于价值范畴,没有必要一定是“好”的;而哲学不能接受这一点,在哲学看来,道德的就是好的;而在文化人类学看来,道德的可能不是好的。关键是什么是有价值的,有价值的未必是好的。
你去一个诊所,它会写“为人民服务”,但操作的时候,可能是“为人民币服务”,他们真正感兴趣的是赚钱。
在我看来,他们是在他们感觉安全的道德里的;而有的人则会说这太可怕了,这不好,不道德。可是在我看来,道德不一定是好的,我们想要的或正在追求的价值和利益有时候可能是残酷的,违背人道的;但是一定是当地的,所谓道德的行为必然是从当时当地人的立场出发的;当然,地方立场需要受到伦理的批判,任何地区的道德都会和伦理规则发生博弈。
我感兴趣的是文化如何改变经验和道德。有两个因素介入了我的思考,一个是文化,一个是经验的本质,构成了所谓“社会知识”,这是个体从真实生活中习得的知识。
李明洁:您对“道德”的定义很特别,也很有启发性。这让我想到了汉语里常说的“一方水土养一方人”,您从人类学视角定义的这个“道德”概念很接近汉语所谓“习气、风气、规矩”,是民俗性的。
在理解中国人的日常实践时,无法忽视这一点,即“入乡随俗”中的“俗”。这种“俗”未必是高尚的,但却是当地人感觉习以为常、理所当然的,是习惯了的想法和做法。
按您的说法,道德的就是契合当地的“社会知识”的;按照另一位美国人类学者克利福德·格尔兹(Clifford Geertz)的概念,就是“地方知识”。都是强调“观念与社会经验相关联”,只是后者讨论的是事实和法律的关系,您谈论的是疾病与社会的关系。
阿瑟·克莱曼:是的,我们关心的是疾痛的社会根源。
生活世界存在着张力,可能是来源于邻居、村庄、研究小组或者临床医患之间,会形成个体化的生活价值或曰道德体验,从来就没有可能达到完全的一致。
有的表现为矛盾冲突,比如:愤怒、失贞;有的则可兼容。
所有这些都会构成风险,从而导致疾痛。
所以,疾痛能告诉我们什么?疾痛告诉我们的,是人类的生活实践及其坚守的价值。这也是为什么我很喜欢汉语中“知音”这个古典的表达,“倾听你的舌头,了解你的声音”。作为医学人类学家,我们要倾听“疾痛的故事”。
李明洁:您的意思是说,病痛其实是我们用肢体语言表述的疾苦,而这些疾苦又受制于当地的文化环境和社会规约,也就是您说的“社会知识”。是吗?
阿瑟·克莱曼:是的。不仅是地方性文化有差异,地区性的外部世界也确实是有太大的差异。
精神病学和人类学,所以我关注内在自我和社交世界的联系。
基于社会经验的文化人类学是很好的描述这个世界的方法,我个人的兴趣是内在自我更多与当地文化发生关系,好的传记作家会告诉你当地知识是如何塑造了一个人,是谁以及如何改变了他的命运。文化价值观和社会关系影响着我们如何感知和观察我们的身体,如何标示和识别身体的症状,如何诠释特殊生活境况中的怨诉。
李明洁:我发现一个有意思的现象,在长期的生活压力之下,很多欧美人常常自述被慢性的背痛或者背部僵硬所困,而中国人则会表述为腰酸腿疼或者气虚乏力。尽管表述形式不同,但都说明身体、自我与社会紧密相连,我们所处的社会环境与身体的内在体验总是在往复作用。
阿瑟·克莱曼:所以我很强调相对于诊治身体疾患,“抚慰失却是治愈过程的重心所在,也是生命渐渐老去的重要部分”。
因此,当前我更关心的是“护理”,我们如何照顾他人,如何回应他者。这可以用“拥抱”来解释,即在互动中给予并接受关照。这种互惠的过程可能会有文化的差异,但却是关乎世界的存在的,是最基本的。
“护理”首先意味着认可和尊重,医生不是要问“你有什么问题”,而是要说“我可以为你做什么”。亲属、医生与病人的肢体接触不仅是道德体验的一部分,而且是以肢体的方式与患者建立亲密关系的必须。
情感的投入,如怜悯和同情。
“护理”还包括“自我照料”也是护理非常重要的题中应有之意,包括理解自我,照料自己的生活和世界。
据我的观察,男性不如女性会照料自己,这是不是可以归因于人的社会化过程呢?照料是需要技巧的,技巧是需要学习的。
我认为,在照料他人的过程中人们学会了自我照料(尤其是对男性而言)。照料自己也意味着对世界的关心,这是很大的社会进步。
抑郁症和焦虑症的干预措施,包括:产后抑郁、青春期焦虑、老年人的抑郁和焦虑以及艾滋病和其他与全球健康议题相关的心理健康问题。
“护理(或曰关爱)”关乎个体、家庭和社会,自然环境和精神世界,是当今时代根本的议题。我将研究这一问题的不同方式,比如家庭看护、专业护理、自我照料等。比如,近期我正在努力推进在初级保健和社区环境中实施
疾痛是表达集体性不适的合法语言
李明洁:1978年到1983年您在湘雅医院(当时叫作湖南医学院第二附属医院)完成了三项临床研究,是1949年之后大陆境内第一位开展“社会病痛和医疗照顾”研究的西方精神病学者。这些研究的成果,即《苦痛和疾病的社会根源:现代中国的抑郁、神经衰弱和病痛》这本书,是西方人研究中国“文革”幸存者及其所遭受的创伤的早期著作之一。
您在书中通过分析“文革”创伤造成的精神性后果,即在当时被表述为“神经衰弱”的“创伤后应激障碍(PostTraumaticStress Disorder)”,明确指出:“症状并不只是个体的不适表达,也可能成为一种表达集体不适的合法语言。对于病人、家庭、医疗人员和社会本身,苦痛和疾病不仅具有社会原因,而且也会产生社会性后果。”那么,是否可以说,疾痛的根源和最终后果都指向社会呢?
阿瑟·克莱曼:不是说所有疾痛的根源都是社会,我们哈佛学派的做法是引入社会的概念,要同时从生物学和社会学的意义上来解释疾痛。不论“神经衰弱”、“抑郁症”还是“焦虑症”都应该被理解成文化概念,而文化概念形塑着真实的生理体验,建立了区隔正常与病态的界限。文化概念影响着专业诊断系统;专业诊断系统又有着历史学、社会学和经济学的背景。
李明洁:您的这个说法让我想起了米歇尔·福柯的《疯癫与文明》,他通过梳理疯癫与理性的关系,展示了精神病概念史的变迁。他坚决拒绝从超历史的普遍存在出发来理解历史上的精神疾病,坚持在社会历史的实践中思考一切现象。您的做法也有类似的旨趣,在解释具有普遍意义的某些社会病痛时,我发现您常常会提及“结构性暴力(structural violence)”这个概念。
阿瑟·克莱曼:“结构性暴力”的提法不是我发明的,而是约翰·加尔通(Johan Galtung),保罗·法默(PaulFarmer)完善了它。
“结构性暴力”是说,你可以活着,但是你很穷,收入有限,暴力因此强加于你。