个案背景资料
姓名:Cindi L. Valentine
职业:化妆师
外观:全身搭配的鞋子、耳环、皮包、指甲的颜色和各种配件
与动物的关系:养了三只猫,名字叫做Puffy, Buffy & Muffy
最喜欢的歌曲:温柔地爱我
爱情,才会有怎样的感受
箴言:怎样去争取在治疗室里
会谈前:和其他在候诊室的人打情骂俏
等待会谈时看的书:在做服装杂志的爱情心理测验
在会谈时:和治疗师玩猜谜的游戏
幻想的内容:成为广播电台听众的性问题处理专家
与治疗师的关系:根据对于治疗者的性幻想,写出一本爱情小说
会谈中的行为:当猜谜的游戏被治疗师所解析的时候,整个人快要昏过去
会谈时带来的资料:一张带有香水味的名片,个案把它藏在椅垫当中
诊断准则秘笈:“I CRAVE SIN”(我渴望犯罪)
- Inappropriate behavior不适当的行为:诱惑或者是挑逗性的
- Center of attention希望自己当作注意力的焦点
- Relationships are seen as closer than they really are 人际关系看起来比实际上还要亲近
- Appearance is most important —个人的打扮和外观是最重要的
- Vulnerable to the suggestions of others对于别人的暗示十分的敏感
- Emotional expression is exaggerated过度夸张的情绪表达方式
- Shifting, Shallow emotions快速转换,表浅的情绪
- Impressionistic manner of speaking which lacks detail 令人印象深刻的说话方式,但是缺乏细节的内容
- Novel situations are sought寻求新奇的刺激和环境
戏剧化(histrionic)这个字是来自于歇斯底里(hysteria),这个字本来是用来描述畏惧、解离、失去记忆的现象,也常常用来描述身体型疾患(somatoform disorders)(例如转化症或者是虑病症)。戏剧化的人格疾患主要的表现是过度的情绪表达以及寻求别人注意的行为。
对于这个疾病的研究相关著名的人包括了以下几位贡献者:
- Sydenham (17世纪)——开始描述歇斯底里的病人:“又哭又笑,笑完了又哭、哭完了又笑……,十分的善变,……一股内在的热情和冲动没有理由的涌现出来”
- Charcot (19世纪)——开始描述并且对于歇斯底里加以分类,呈现出某些症状应该是由心理的原因所造成的。
- Janet (1889)——提出创伤和歇斯底里的解离、歇斯底里的感受及失去记忆的解离症状有关。
- KraepeUn ( 1904)描述歇斯底里人格有许多的症状,不一致的行为、戏剧化的夸张表达、善变及长期的生病史。
- Freud ( 1905)将焦点放在对于异性的父母亲投注了太多性的能量,并且对于这种性的能量产生内在的冲突。
- Schneider ( 1923)——提出重要的概念,就是如何区分“寻求别人注意的人格”与歇斯底里到底有什么不同。
戏剧化人格疾患刚开始的时候在DSM-II叫做歇斯底里人格疾患。这个名称一直到DSM-III,才希望将歇斯底里这个字单纯的放在身体型疾患(somatoform disorders)的诊断当中才加以使用。
戏剧化(histrionic)这个字起源于希腊字hysteria,这个字的原意是女性的子宫。这个字的描述可以回到古代,一开始认为这一类的个案身体里面的子宫移位,在身体里面流传,于是造成不同部位的身体不适。由于hysteria这个字描述的十分模糊,而且好像对于女性有偏见,于是这个字不再出现于诊断的命名当中。
精神分析的发展理论,将戏剧化人格疾患区分成独立的诊断。这些个案得到身体型疾患(体化症、转化症、虑病)的机会比一般人高,得到情感型疾患的机会也比较大。而且和其他B群的人格疾患也有相当多的重迭之处。
由于想和第一轴的疾病区分,借用媒体中的例子
戏剧化的特质通常在爱情和喜剧当中可以看到。这种善变和虚荣的特质,在戏剧主要或附带的情节当中常常可以看到。这种个性和特质的人很容易吸引别人,而且很自然的成为注意力的焦点。很典型的配对方式常常是戏剧化的女性,配上强迫特质的男性。也就是无法预测,无法调节情绪的这种特质,配上了一个情感表达相当受限制,处事小心谨慎的人。另外一种常见的主题是一个充满了才华,生活享乐而且敏感特质的人,想要去对抗社会当中种种僵化,充满压迫的规则。
- Gone with the Wind——Vivien Leigh 因为扮演Scarlett O’Hara而得到奥斯卡奖,故事是叙述这位美女被卷入南北战争场景当中。影片的开始,女主角让她的两个兄弟竞争,看谁可以和这位美女去烤肉。在影片当中,我们可以看到女主角具备的特质就是,周遭常常充满了相互竞争想要得到这位美女爱情的男士们。Leigh也在欲望街车(A Streetcar Named Desire)影片当中,描述了另外一位戏剧化的南方美女Blanche DuBois。
- The Prime of Miss Jean Brodie——Maggie Smith 因为精湛的演技来扮演一个高级女子学校的老师,这是一个充满浪漫性的,奇特的老师,也因为这个角色让她获得了奥斯卡奖。这个老师具备了特殊的观感和论调,她成为众多学生景仰的对象。这个老师表现出戏剧化的特质及丰富的情感表现。她的思考十分的跳跃和难以捉摸,再加上没有经过深思熟虑的法西斯主义特质,构成了本剧的内容。
- Private Benjamin——Goldie Hawn扮演了一个犹太裔的美国公主,冲动的签署入伍。由于原来完全相信募兵人员的说词,后来这些舒适的当兵条件都没有实现,她不仅觉得很惊讶,而且强烈的反弹。
- Madame Bovary (Gustave Flaubert扮演十九世纪的法国人;这部电影在1934,1949,1991都拍摄过)——Madame Bovary是法国文学当中相当有名的角色。由于向往着浪漫的爱情关系,让自己投注在乡村的生活当中,再加上自己原来肤浅而自私的人格特质,让这种生活形式和他的个性相得益彰。
其他戏剧化的角色也可以从以下的影片看到:
- 第凡尼早餐(Breakfast at Tiffany's)——1961由奥黛丽赫本(Audrey Hepburn)所扮演。
- Born Yesterday——1950 年代的影片,到了 1993 年由 MelanieGriffith重新扮演。
会谈时的注意事项
会谈中会出现戏剧化、夸张的行为,包括了:谈话的内容,会比询问的部分多出许多,而且内容常常前后不一致。因此开放式的问句会导致过度冗长、充满了手势和情感的对话。虽然谈话的好像很多,但是细节缺乏完整性。对于问话的回答通常是模糊而表面的答案。会出现“漂亮的不关心”:就是对于自己的症状表现出情绪上的疏离和没有感觉。同样的情况也会出现在转化症(conversion disorder)和某些中风。
只要给个案足够的时间,他们非常喜欢将自己的故事说给别人听,以得到足够的注意。随着会谈的进行,治疗者会发现会谈中充满情绪而没有内容。即使给予引导,也未必能够获得期待的效果。所以需要:时时刻刻将会谈的主题拉到这次寻求协助的主诉问题:客气而坚定、封闭式的问句;请个案举出实际的例子。
个案遇到异性的会谈者,会出现挑逗和引诱的言行;遇到同性的会谈者,会出现竞争的行为。所以会谈中必须循序的寻求个案赞同和有兴趣的主题。由于个案出现的这些行为自己并没有自觉,会谈的过程会让会谈者觉得困难和挫折。而且个案常常没有理由的会觉得别人排斥他:所以当会谈者面质或指出个案说法前后不一致时,个案开始呈现更严重的戏剧化和混乱。
不容易和个案维持关系。因为他们将自己内心的话题,藉由过度膨胀、诱惑的方式表达出来。治疗者藉由坚定、拉回主题的方式,才能够维持治疗的进行。在担心医疗纠纷的情况下,甚至有的时候需要有其他人员在场,或者停止治疗。
精神状态检查
外观:非常时髦、特别注意打扮、身上的饰物、名牌的衣服、头发染色。
行为:表情很多、戏剧化的手势。
合作程度:相当合作。
情感:情绪表达的范围很大,可以快速的转换。
语言:生动、语调起伏大。
思考内容:表浅的叙述、使用许多修饰的形容词,只是大致的印象而且缺乏细节,常常夸张的描述。
思考形式:没有特殊问题,可能出现绕题、模糊、切过主题、过度赘述。
知觉:没有特殊问题。
洞察力和判断力:部分的病识感;通常不知道自己呈现出诱惑和挑逗的行为;可能因为这些行为而容易让自己处在危险之中。
自杀/杀人:需要考虑第一轴相关的诊断。对于失落和抛弃可能产生过度的反应。
戏剧化人格的特色
- 情绪不稳定。
- 自我中心。
- 容易受暗示、依赖。
- 戏剧化。
- 表演的欲望。
- 性诱惑(实际上只是希望得到注意);但是对性又呈现出害怕。
- 过度反应、不成熟。
病因学
1.生物学的
亲戚中容易出现类似的人格,而且和体化症同属于戏剧化的特质。硏究中发现以下几个疾病之间有相关性:戏剧化人格违常、反社会人格违常、物质滥用(尤其是酒精滥用)。他们的人格特质:强烈、过度敏感、外向、依赖奖赏的特性,都具备了强烈的口腔期性格。这些人渴望爱情、受到注意和满足,但是给予太多刺激的时候,又会受不了。他们的认知特质:这些个案给人的回答通常是过度想要造成别人的印象深刻。Shapiro (1965)指出“全面性的、相对的混淆,尤其是缺乏细节的精确性……歇斯底里的人,通常对于即刻能够吸引他注意的部分才采取反应,尤其是特别明显、吸引人的刺激”。例如,请个案描述另外一个人,个案会说“他真是一个大好人”“这个人太棒了”,只有类似这种全面性的描述,而没有具体的事实和举例。
左脑及右脑的关系:这些个案明显的呈现右脑的优势倾向。强迫人格相对来说,呈现左脑优势的表现。戏剧化人格对于问题的回答,倾向表达鲜活的印象而非如同强迫人格一般,会倾向回答事实的细节。
2.心理社会学的
自恋的特质,包括过度的挑剔、容易暴怒、自私,处处呈现出“男性需要受到小心的服侍”。有些个案的父亲因为婚姻关系不满足,于是朝向个案寻求感情和性的满足,甚至有些呈现乱伦。这样的情况让个案更处于趋避冲突当中,这正是戏剧化人格的特质表现。
家庭因素:这些个案的家庭可能呈现出重男轻女。在这些家庭中,女性或是比较情绪化的男性,只有在体格、身材和外表才会受到重视。父母亲在没有刻意小心的情况下,加强了孩子只有戏剧化或夸张的表现才能够受到注意。其中的母亲角色:常常可以看到虚弱的母亲。个案因为没有成熟的角色模范,只有学会诱惑和女性化的表现,才能够和其他人相处。而父亲角色:呈现歇斯底里个案正好固着在“口腔期”和“性蕾期”(也就是伊底帕斯阶段)。以下的箭头正好可以表现出女性形成这种性格的流程。
因为儿童的特质本来就具备了强烈的反应和人际需求
↓
没有办法从母亲得到满足,口腔期的需要仍然存在
↓
贬低母亲没有办法满足自己依附的需求
↓
转向父亲寻求依赖,由于口腔期欲望没有满足,需求被过度理想化
↓
开始学会挑逗和戏剧化表现才能够得到关心
↓
形成家庭动力
↓
固着在伊底帕斯阶段:对于父亲形成情爱的依附关系、眨低母亲和自己(以及其他女性的角色)
↓
同时存在着性的“表现欲”和“压抑倾向”。
伊底帕斯情结(oedipal complex)(女性则称做electra complex),通常藉由潜抑对于同性父母的冲动和恨意,并且认同同性的父母亲从而使焦虑得到暂时的解除。在戏剧化人格所以没有办法因而解决焦虑,主要是因为个案拒绝认同自己的母亲,并且加以贬抑。个案潜抑自己的性欲望,以保持自己是“父亲的小女孩”;认为自己没有办法拥有父亲,而且觉得受到父亲的排斥;尤其是父亲对于女儿性和身体的成熟感到不高兴时,更会促成这样的感受。而且会造成从原来亲密和分享的关系中开始退缩。
流行病学
大约占总人口数的3%。女性较多。甚至某些硏究中,发现男性及女性人数差不多,并且高达精神疾病人口的15%。社会文化因素是主要诊断的背景考虑。(尤其是在Gone with the wind剧情背景之下)。
自我防卫
戏剧化人格常见的防卫机转有以下几个:潜抑、退化、解离、性化及否认,请见下面说明。
潜意识当中。这是一个潜意识的过程。原发性的潜抑是指,想要把它压抑和隔绝于意识之外的主要内容。续发性的潜抑是指,将曾经是意识经验的部分排除在外。
潜抑:也就是将意识中无法接受的欲望、感受和幻想,压到佛洛伊德发现,虽然这些潜抑的记忆直接从意识没有办法接触到,但是我们仍然会感受到这些部分,并且造成歇斯底里的身心症状。这些个案习惯采取潜抑和否认的防卫机转。他们将过去的回忆用片断的、附带强烈情绪的方式传唤回来,因为会造成后续强烈的情绪,所以也促成了继续使用潜抑的机转。再加上注意容易被分散,所以现实的许多现象被否认和忘记了。
潜抑是将内在的经验(如思想和冲动)加以压制,而退化是对于外在的知觉加以阻断。尤其是诱发潜意识的害怕和罪恶感的时候:会让个案回到像小时候那种无助,随时可能受到拒绝和虐待当时的脆弱感。以下有三种情形容易使用到解离的防卫机转:
- 诱发高度潜意识的罪恶感和焦虑时。
- 害怕被侵入或拒绝的感受再度出现时。
- 本来的体质就是易产生剧烈生理反应。
个性本来就容易出现强烈的反应的人:因为这些个案容易出现强烈的情绪,所以就会将自己和诱发强烈情绪的事件拉开距离。所以解离的表现是:记不起童年的记忆、漂亮的不关心、对于自己诱惑和调情的行为不自觉、迷游(fugue)状态、歇斯底里暴怒(rage)以及转化症。
DSM-IV的诊断准则
持续的表现出过度情绪化和寻求注意,从成年早期就开始出现,而且在不同的背景都会呈现。在以下项目至少有五项以上的表现:
1.当自己不是注意力的焦点时,就会觉得非常不舒服。
2.和别人互动的时候,呈现出不合宜的性挑逗和诱惑的行为。
3.表现出快速转换和表浅的情绪表达。
4.持续的使用身体外观的吸引力来获得注意。
5.说话的方式表现出过度的吸引人注意而缺乏细节。
6.表现出戏剧化及夸张的情绪表达。
7.容易受暗示,也就是容易受到环境和其他人的影响。
8.对于人际关系,自认为亲近的程度远大于实际的状况。
鉴别诊断
戏剧化人格容易出现的精神疾患。人格违常比较属于长期行为的倾向,但是也没有核心的症状可以和以下的疾病做清楚的区分。所以只能说具备戏剧化人格的个案,容易出现以下的精神疾病,例如:身体型疾患、解离疾患、焦虑症。也特别出现注意力不集中、寻求他人注意、过度夸张自己的情绪,并且出现不合理的性行为,可能是处于轻躁症、躁症或循环性情感疾患。
戏剧化的反应也可以出现在情绪低落疾患。在戏剧化人格违常和情绪低落疾患之间,一个有名的症状叫做”歇斯底里型忧郁”(hysteroid dysphoria)(这个诊断在DSM-Ⅳ当中没有)。这一类个案的表现方式,类似非典型的忧郁症,如:对于被拒绝十分敏感。大部分都是女性,过度寻求受到赞同、称赞、情感上的受关注。一旦这些部分得到满足时,情绪和能量出现明显的上升。当处在正常的情绪状态时,这类个案有一点类似边缘性人格和戏剧化人格的混合体。当呈现忧郁的时候,表现出多重的身体抱怨、焦虑、情绪过度反应、对人际拒绝过度敏感以及各种生理与症状的出现。这类个案对于MAOIs (—种抗忧郁剂)特别有反应。容易受到暗示的特质,和药物滥用疾患类似。尤其是中枢刺激剂(如安非他命、古柯碱)。详细询问症状是出现在药物使用前或使用之后,就可以做区分。特别重视自己的身体外表,可以考虑饮食疾患。这些个案可能也会出现性功能障碍。例如,阴道痉挛、性交疼痛、性欲和高潮疾患。也容易出现生理的疾病,如:多发性硬化症、中风、失智症等。
心理动力的治疗
精神分析是佛洛伊德发展出来治疗歇斯底里及戏剧化人格的治疗方法。心理动力取向的治疗方式,仍然是戏剧化人格较有效的治疗方式。中等程度及功能较为良好的戏剧化人格,能够在中等程度的协助之下,进入心理治疗并且让自己恢复起来。
—开始需要先建立治疗的契约或合作的联盟关系。治疗的方法和目标,需要在一开始就对个案做开放而专业的讨论。许多个案期待治疗者能够了解其身上所有的事情,甚至比个案还要了解自己。需要鼓励个案尽可能的表达自己的感受,不论多么令人难堪的主题都要尝试表达。治疗者需要探索个案的各种反应和阻抗,不需要苛求个案能够说出所有的事情,并且要小心不要让自己成为心理治疗中过度权威的角色。
需要先了解个案现在的功能和历史。虽然个案常常说“我不知道”“我已经告诉过你了”,治疗者仍然需要持续的加以引导。因为个案倾向模糊、不讲细节只谈论令人印象深刻的片段的认知习惯,治疗者持续的引导让个案说出深层的思考和感受,能够协助个案对于当前的生活有更完整的解释。一旦个案能够详细的说出事情的经过,潜抑的防卫机转就逐渐减少。当搜集到更多足够资料的时候,尝试去连结个案的情绪和想法。一旦个案开始知觉到这种关联性,并且能够详细的讨论自己的看法和感觉时,个案就更能够讨论更深的经验。个案之所以能够达到这个过程,主要是藉由:个案内化了治疗者高度兴趣的态度;再加上个案感觉到治疗关系已经产生改变而达成的效果。