适应性障碍治疗学
作者: 《精神障碍治疗学》 / 3034次阅读 时间: 2016年11月26日
来源: 无限笔迹 标签: 适应障碍
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适应性障碍治疗学

治疗概念的介绍:应激源的识别和处理

适应性障碍是个体对应激源所产生的一种心理反应。该病的直接源头是应激源,因此,需要对应激源进行识别、描述并与患者分享,然后,如果可能,则需要制定一个计划减轻或消除应激源。只要应激消失、减轻或者被适应后,患者的不适反应即可减轻或消失。因此,治疗的第一步就是识别应激源。Popkin等(1990)的研究显示,对于躯体疾病患者,引起适应性障碍的最常见的应激源就是疾病本身,而对精神科住院或急诊的儿童患者而言(70%被诊断为适应性障碍),应激源则可能是发育需求、学校问题、家庭冲突、同伴关系、完成预期任务的认知或情感能力不足等等。基于DSM-IV-R诊断标准的问卷调査表明,55%的儿童精神科医师使用适应性障碍这个诊断以避免与其他诊断有关的耻辱感。

应激源无处不在,并且多种多样,往往难以判断某一应激源在特定时间对特定个体的影响和意义。Coheii(1981)认为:急性应激和慢性应激在心理及生理上对个体的影响不同;应激的含义(meanings)受某些“修饰物”的影响(如自我的强度,社会支持系统,应付能力,教育程度,既往经历等);必须区别应激源明显的和潜在的含义。例如,失去工作既可能是解脱也可能是灾难。一个人对某一巨大的应激事件可能没有反应,却对另一较小的应激事件反应强烈。一个新近的小的应激源叠加于先前潜在的大的应激源(并未观察到对患者有影响)则可能产生重大影响(称为事件的连锁效应),儿童时期的经历与其后所发生的应激所致的精神症状有关的研究证据

支持此观点。最近对继发于服役后出现适应性障碍的男士兵的研究表明,年轻时的应激(如被虐待、父母过度保护或家庭负性事件)是以后罹患适应性障碍髙危因素。同样,也发现儿童时期的分离焦虑与成长期的适应性障碍有关。

心理治疗

心理治疗或咨询是治疗适应性障碍的主要方法。心理治疗和咨询通过以下途径达到治疗目的:减少应激源;对应激源不能减少或移除的患者提髙其应付能力;帮助建立一个最大程度适应的精神状态和支持系统。心理治疗的第一步是分析影响患者的应激源,例如,患者承担的责任和任务是否超过了其实际能力或处于危险中(如1型糖尿病患者不节制饮食),并且确定应激源是否能避免或减到最少(如放弃那些有明显被虐待、歧视或诋毁的工作)。

其他可以引起过度反应的应激源,如失恋后的自杀或杀人。对这些情况,治疗者可以帮助患者将他们痛苦和愤怒的情感用语言表达出来,而不是采用破坏行为,促使患者对创伤性的应激源达到最佳的适应和控制。语言宣泄和把情感与潜在的冲突联系起来讨论对减少应激源的效应和加强应付能力有巨大作用。

另外,有必要澄清和解释应激源对患者的意义。例如,下肢截肢的患者可能会有自我价值感的丧失,尤其当他是一个跑步运动员时。此时,向患者说明他/她仍保留有许多其他的能力就很重要,他还可以从事许多有意义的工作,还可以过性生活等。否则,患者那种“一切都完了”的灾难化思考就会取代患者对应激源(例如截肢)的反应而使得患者不能正常的工作、交友和恋爱等等,从而产生烦躁不安和情绪失调的痛苦。

心理治疗、医学危机咨询、危机干预、家庭治疗、小组治疗、认知行为治疗及人际关系治疗都鼓励患者表达对应激源的感受:如喜爱、害怕、焦虑、愤怒、无助、无望等。Sifheos(1989)认为,符合DSM-IV-R标准的适应性障碍患者最能从短程心理治疗中获益。治疗者应试图重新定义应激源的意义,暴露患者体验到的担心和心理冲突,确定减少应激源的措施,加强患者的应付技巧,帮助患者在逆境中看到希望,建立人际关系,参加支持小组或自助小组,处理应激源。虽然大多患者只需要短程心理干预,但是持续的应激源或持续的病态性格会使部分患者对应激不能耐受而需要接受较长时间的治疗。

最近,有一篇介绍“自我强化”(ego-enhancing)治疗在老年适应性障碍中应用的文章。患有大量躯体疾病的老年患者更易罹患适应性障碍。另外,生活变迁(如被安置在私人疗养院)或失去驾驶权利是老年人中常见的应激源。通过帮助他们认识应激源和促进应对策略等强化自我功能的措施对这些人群有效。积极的治疗态度和对生活意义的审视,可有助提高患者驾驭应激源的能力。

基于军事精神医学经验,Wise(1988)强调了治疗的变量即短程(brevity)、直接(immediacy)、中心性(centrality)、期望近似性(expectance)、简单(simplicity),即BICEPS原则。这种治疗方法简短,通常不超过72小时。这种治疗方法与治疗急性应激障碍的方法类似。这些资料提示,继发于应激源的适应不良需要立即干预,这对避免患者正常工作、学习及社交功能的丧失很重要。

人际间心理治疗对继发于HIV阳性的抑郁门诊患者有用。Markowitz等对人际间心理治疗的机制的描述对理解适应性障碍的心理治疗方法很重要,这些机制包括:疾病角色的心理教育、关注“此时此事“的工作框架、人际关系何题的阐述、改变功能不良行为方式的选择探索、关键人际关系问题的识别以及治疗者从问题的形成与治疗的系统途径中所获得的信心。

支持小组不仅有助于患者适应和提高他们的应付机制,而且还被认为可以延长某些患者的寿命。不过,对IV期乳腺癌患者的小组干预的重复研究并未发现能降低死亡率或延长寿命,但可以提高患者对化疗的依从性,对改善情绪、减轻应激及提髙生活质量有益。因此,研究规范的行为干预技术是否对其他应激相关障碍有效是重要的。

眼动脱敏和再处理(EMDR)也已使用于适应性障碍患者。已有研究证实EMDR对创伤后应激障碍(PTSD)有效。MiheliCh(2000)应用EMDR治疗了九名适应性障碍患者,结果表明,此法对以焦虑或混合情绪特征为主的患者效果明显,而对抑郁情绪为主的患者不佳,对应激源持续存在的患者无效。当然,这是一个小样本且无对照的研究,不足以说明问题。也有一些研究表明EMDR对应激相关障碍患者有效,但他们认为眼动的成分对治疗效果没有特异性,而只是这一方法的“商标”而已。

Akechi等(2004)调查了癌症患者产生适应性障碍和重性抑郁相关的因素。结果表明,患者心理应激(痛苦)的程度与社会支持状况、躯体功能状况、有关存在的问题(如尊严)等因素有关。此结果提示,对于适应性性障碍的治疗,治疗计划应该涉及躯体的、社会心理的、个人存在问题等内容。其他治疗方法,如家庭治疗、夫妻治疗、针灸疗法和瑜伽等对适应性障碍患者也许有效,但尚需进一步的评估。

药物治疗

尽管心理治疗被长期作为治疗适应性障碍的主要方法,Stewart等(1992)却强调精神药理学干预对轻性抑郁患者的重要性,他们认为药物治疗应该受到普遍推荐。尽管没有严格的科学证据,Stewart等主张对任何不同程度抑郁患者(重性或轻性、有抑郁情绪的适应性障碍),尤其是经过3个月心理治疗或其他社会心理支持策略仍无改善的患者要接受抗抑郁药治疗。在一项对轻性抑郁的随机对照研究中发现,氟西汀较安慰剂更能减少抑郁症状,改善总体的社会心理功能、减轻痛苦。但问题是:药物对伴有抑郁情绪的适应性障碍适用吗?

以下是一个对心理咨询无效,自感非常痛苦而要求药物治疗的例子。

一个35岁的已婚妇女,有三个孩子,当她得知患有乳腺癌,在放疗和化疗后需要进行乳房切除时她绝望了,她坚信她不会恢复,她的身体将会永远变形和丑陋,丈夫不再爱她,孩子将会因为她的秃头且患有癌症而感到羞耻。她担心是否还会有人搭理她。她的母亲和姐妹也患有乳腺癌,患者觉得她是命中注定没有未来。

尽管针对她的情感问题进行了几次心理治疗,患者的烦躁不安仍很严重。她没有重性抑郁那些自主神经功能紊乱的表现,没有快感缺失或自罪感,也没有自杀观念。医生决定增加抗抑郁药物治疗(氟西汀20mg/d)来减少她持续的不愉快情绪。

两周后,患者说她没有那么沮丧了,对未来的担心也少了。药物帮助患者改善了情绪,使她能动员更多的应付策略来处理其严重的躯体疾病。

精神药物治疗已经用于内科疾病患者、临终患者和言语治疗难治愈的患者。Rosenberg等(1991)在一项对伴有抑郁障碍(未特定的)的内科疾病的研究显示,55%的患者在用最大量的安非他命衍生物治疗的两天内就有改善。谵妄状态的出现与治疗反应不好有关,哌甲酯(利他林)对于有抑郁情绪的适应性障碍患者是否有效尚有待研究。

ReynoldS(1992)认为,抗抑郁药物似乎对与居丧反应有关的抑郁综合征也有效。居丧反应不是一种适应性障碍而是一种与应激相关的反应障碍,归属于疾病分类学上的第V位编码,属于需要引起精神卫生专业人员注意的一类问题。通常对这类患者不主张药物治疗,而提倡使用心理咨询、心理治疗、支持治疗等干预方法。如果要给轻型障碍(包括阈下障碍)患者进行药物治疗,与适应性障碍相伴占主导的情绪状况是一个最重要的参考因素。Schatzberg(1990)建议对有焦虑情绪的适应性障碍患者要考虑到心理治疗和药物治疗并且抗焦虑药也是治疗过程中的一部分。

治疗上的考虑

适应性障碍的治疗结局硏究

由于大多数研究存在方法学上的缺陷,随机对照研究(RCT)被用来寻找治疗有效的证据。到2000年以前,仅Bourin等(1997)报道过一项有关药物治疗适应性障碍(伴焦虑情绪)的RCT,在该研究中比较了一种有轻度镇静和中枢兴奋作用的植物提取物与安慰剂的疗效,结果发现,试验药物较安慰剂明显有效。

2000~2005年只有两个关于适应性障碍疗效评价的RCT出现在Cochrane数据库中。第一个是Gonzalez-Jaimes和Turnbull-Plaza(2003)做的,结果显示“镜子心理治疗(mirrorpsychotherapy)”对继发于心肌梗死后出现的且伴有抑郁情绪的适应性障碍有效。“镜子治疗”是一种心理、认知和含有神经语言学成分的全面治疗。作为治疗的一部分,镜子被用来鼓励患者接受由过去的自我保健行为不当所导致的身体状态。研究中,将镜子治疗与另外两种治疗(格式塔心理治疗和医疗谈话治疗)和对照组相比较。结果发现所有治疗组中抑郁症状都有所改善,但“镜子治疗”更为有效。

另一个RCT采用激活干预(activatingintervention)治疗适应性障碍并有职业功能障碍的患者。192个雇员被随机分配接受激活干预组或常规干预组。干预包括对等级活动的个体认知行为方法,应激培育训练。治疗目标强调了应付技巧的获得和控制力的恢复。与对照组相比,此方法可以减少病假时间。但无论是干预组还是对照组均显示了相似的症状减轻。基于此研究形成了荷兰关于在初级和职业保健场所治疗适应性障碍指南的基础。其他涉及心理学、社会学、药理学的特别适用于适应性障碍的RCTs还没有发现。许多其他的RCTs研究针对的是抑郁或焦虑障碍而不是纯粹的适应性障碍患者。例如,最近一项对轻性抑郁症包括适应性障碍的对照研究中比较了短程动力学治疗(BDT)和短程支持性心理治疗(BSP)的疗效,结果发现两种治疗都能有效减少症状,但在6个月的随访中BDT更有效(Maina等2005)。由于对研究样本的不纯,对适应性障碍干预效果的RCTs研究所得出的结论就会大打折扣。此外,结果的评估标准也会影响结论的可信度。

治疗结局的研究还需要考虑是否共患其他精神疾病。适应性障碍与自杀未遂、自杀、物质滥用及多种无法解释的躯体主诉增加有关。在综合医院的成人住院患者中与其他精神疾病如人格障碍、焦虑或情感障碍的共病率高达70%。

由于心理治疗在适应性障碍的改善中起重要作用,因此对认识行为治疗、人际交往治疗、行为治疗、精神动力治疗、小组治疗、自救的社会心理干预的疗效需要进行RCT。由于患者有自发缓解的倾向,对个体治疗、结合治疗(心理和药物)和不治疗(安慰剂)迸行RCT也有必要。

Strain等(1998)观察到在墨尔本、纽约的综合医院里的精神科会诊时所见到有适应性障碍的内科或外科患者可能接受重性精神障碍患者所用的药物。如前面所提到,适应性障碍主要需要谈话治疗(心理治疗或心理咨询),这对初级保健人员来说时间花费不少而回报(付费)不多。在两所医科大学附属医院数据显示,50%以上的适应性障碍患者接受了心理和药物治疗。对适应性障碍患者,现在还不知道精神药物治疗是否比交谈更有效,尚有待进一步研究。由于有效交谈比处方药物需要更多技巧和时间(酬金问题),这使得在初级保健机构治疗适应性障碍成为难题。

总体治疗问题和预后

大多数适应性障碍患者只需短期治疗其症状就会消失,部分患者可能演变为另一种疾病,如果应激源持续存在,患者的症状会维持更久。有些患者不能适应慢性应激源则需要较长期的治疗,以避免他们发展为明显的抑郁或焦虑障碍。

对其他应激相关障碍的有效治疗对适应性障碍可能也有效。治疗选择基于疾病诊断,应激相关障碍的特征和应激源是否是疾病的病因、伴随情况或无关因素。减少应激源作为治疗目标是不言而喻的。适应性障碍的临床治疗指南必须建立在试验方法科学、诊断标准统一、样本同质性好的RCT所得出的科学数据的基础上。

结论

对适应性障碍患者提供合适的和及时的治疗非常必要,这样能使患者症状不加重,重要人际与社会关系不受进一步的损害,工作、学习功能少受损害。对少数患者,治疗时要注意防止患者能力进一步损害。适应不良可能导致患者在其生命中的重要部分发生不可逆的损失。作为一个整体,此类患者在残疾和生产能力丧失方面的损失非常巨大。今后的研究应该集中于纯粹的适应性障碍患者的系统临床试验,对不同形式的治疗措施进行成本-效益分析。尽管此病的诊断缺少严格的特异性,但它的治疗却很重要也具有挑战性。

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