妄想的定义
就妄想的鉴别诊断而言，一个常见的错误是假定不寻常的信念（至少从临床工作者的角度来看）就必定是一种妄想。此类错误的归属可以通过谨慎地应用DSM-5词汇表中妄想的定义来避免：
一种以对外界现实不正确的推理为基础的坚信不疑的错误信念，尽管有悖于其他大多数人的想法，且尽管有悖于构成确凿而明显的证明或证据的要素。这种信念通常不被个体的文化或亚文化中的其他成员所接受（如，它不是一种宗教信条）。当错误信念涉及价值判断时，只有判断极端到违背可信度时，才被认为是妄想。有时可以从某种超价观念中推断出存在妄想性确信（此种情况下，个体有荒唐的信念或观点，但不像妄想中那样坚信）。（p.819）
区分妄想与错误信念
在试图确定患者是否为妄想性时，记住此定义的几个方面将会有所帮助。
▲ 妄想性确信对表明其难以置信的有力证据无动于衷，并且个体仍然完全相信其真实性，不假思索地拒绝替代解释。
▲ 在决定顽固和错误的信念是否足以被认作妄想时，必须首先确定在推理和现实检验中已经出现严重的错误，然后再确定确信的程度。
▲ 要求患者充分谈论他或她的确信可能会有所帮助，因为通常只在信念的特定细节中推理错误才变得明显。
▲ 在评估妄想性确信的程度时，应该提供替代的解释（如，人们挂断电话可能是由于拨错了号码）。连这些解释的可能性都不能承认的患者最可能是妄想性的。
▲ 应注意对宗教信仰是否为妄想性的评估尤为挑战，因为检验信念为“真”或“假”的常用手段无法用于宗教信仰，并因此不会受到相反的确凿证据或证明的质疑。在这种情境下，临床工作者必须考虑宗教的独特信念系统的决定因素，并确定是否个体的信念明显偏离其宗教背景中所认为的“正常状态”。
▲ 如果不熟悉个体的文化或宗教背景所特有的信念，通常有必要向其他熟悉患者文化或宗教的个体咨询，以避免将宗教信仰误诊为妄想。正如本决策树形图的第一步中所指出的，被个体的文化或宗教所认可的顽固信念不应考虑为妄想。
排除物质及躯体疾病原因
一旦确定了存在妄想，下一步任务是从众多可能的DSM-5障碍中确定哪种障碍能够最好地解释妄想。妄想的特定内容和形式在诊断过程中远不及其发生的背景重要。最常见的诊断错误是忽视了物质（包括药物）和一般躯体疾病在妄想病因中的关键性重要作用。
▲ 在表现出妄想的更年轻的个体中，重要的是仔细采集病史并做毒品筛查，以除外滥用毒品的角色。
▲ 晚年首发的妄想性思维始终是一个危险的信号，提示可能有基础的一般躯体疾病或药物治疗的副作用。
具有临床意义的心境症状
一旦物质和一般躯体性的病因被排除，下一步任务要确定是否还存在有临床意义的心境症状。躁狂或重性抑郁发作的存在提出妄想可能是双相Ⅰ型障碍伴精神病性特征，双相Ⅱ型障碍伴精神病性特征，重性抑郁障碍伴精神病性特征，或分裂情感性障碍的一部分。此时的鉴别诊断要依据妄想和心境发作之间的时间关系。
▲ 如果妄想仅局限于心境发作时出现，则诊断为双相Ⅰ型障碍伴精神病性特征，双相Ⅱ型障碍伴精神病性特征或重性抑郁障碍伴精神病性特征。
▲ 另一方面, 如果妄想和其他精神病性症状还在心境发作之前或之后出现，诊断可能是精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或分裂情感性障碍，这依据于心境发作和妄想之间的重叠情况，以及心境发作对于妄想的相对持续时间。
① 如果心境发作和妄想之间没有重叠期，或者，如果有重叠期，心境发作只占据精神病性疾病总病程的少数时间（如，在慢性精神病性紊乱持续数年期间，有数月的心境发作），诊断为精神分裂症、精神分裂症样障碍或妄想障碍。
② 作为对比，如果心境发作与妄想有重叠并且心境发作占据精神病性紊乱总病程的多数时间（如，2年的精神病性紊乱伴有心境症状1年半），诊断为分裂情感性障碍。
注意在那些精神分裂症、精神分裂症样障碍、或妄想障碍的案例中存在心境发作，或者
① 与精神病性症状不重叠，
② 相对于精神病性紊乱的总病程只存在少数时间，
则还可能给予双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、或重性抑郁障碍的共病诊断。
这是对DSM-Ⅳ-TR的改变，其中精神分裂症-精神分裂症样障碍-妄想障碍和双相障碍-重性抑郁障碍之间的等级体系已在DSM-5中被消除，允许个体被诊断为共病 ① 精神分裂症、精神分裂症样障碍或妄想障碍；②双相或重性抑郁障碍。
与精神分裂症的鉴别诊断
一旦排除了明显的心境发作，鉴别诊断就要依据症状的模式和持续时间。精神分裂症和妄想障碍之间的区别通常基于在精神分裂症中有一个或更多额外的特征性症状（如，妄想，言语瓦解，明显瓦解的或紧张症行为，阴性症状）。发作的持续时间可以区分：
▲ 精神分裂症（超过6个月的病程）
▲ 精神分裂症样障碍（1-6个月的病程）
▲ 短暂精神病性障碍（短于1个月）
