个案研究：一例抑郁症的认知治疗报告
Authur Freeman 2015-1-20
姬雪松 译
Authur Freeman
姬雪松 译
Ellen是一位26岁女性，某公司的秘书，她一共在我的诊所做过6次个别治疗和15次小组治疗。Ellen出生在美国西部，十几岁时，随父母举家迁到东部。十九岁时，她曾因学业中的困难感到焦虑、抑郁，并在她所在大学的咨询中心做过几个月的心理治疗，但疗效不佳。大学三年级后Ellen退学了，开始做一些秘书工作。到我们这接受治疗时她正在一边工作一边继续完成以前未竟的学业。
由于Ellen相貌非常出众，早在中学和整个大学期间就有众多的追求者，并且，她曾与一个男同学同居过几个月。她说，尽管和男朋友在一起也感到很愉快、很高兴，但是好像在性与情感方面并不是特别的满足。此外，她抱怨，当在学校里遇到困难或感到心烦时，男友对她并不关心同情，也不愿意为他们关系的分岐做任何努力。当她因同样的原因，在痛苦和泪水中与最后两个男朋友分手后，她最终感到跟男人在一起就象跟石头在一起一样，得不到情感交流和沟通。
大学二年下半学期，Ellen参加了学校的一个“女子成长小组”，发现与女性朋友在一起时要比与男性高兴得多，能让她体验到更多性和情感的满足，而且她的确与一个女同学建立了性关系。尽管这个关系因为她又去“调戏”别的女性只维持了几个星期，但是她开始明确地意识到：她的情感与性欲更多地与女性联系在一起。去年，她和一个叫Maggie的女护士确立了比较稳定的性关系，并且不久前她向父母公开了这件事。父母对此表示强烈反对，严厉禁止她们的这种交往。由于Eellen仍我行我素，父母感到非常丢人，一气之下告诉她，绝不允许Maggie进家门，Eellen从原来的掌上明珠一下变成了眼中钉，并且，这给她的生活带来了许多现实困难，因为她目前要靠父母的资助完成学业。
Eellen到我诊所来的主要原因是：她时常为公开同性恋后的结果和担心能否完成学业而感到焦虑、沮丧。她对治疗也抱着一种矛盾的心态，一方面，她担心治疗者会像她父母一样认为她变态；另一方面，她又希望治疗者能够帮助她，解决她的困难，从困境中把她拖出来。治疗中，消除了她上面的顾虑后，Eellen列出她希望治疗能够达到的目标：
1、能更好地处理因同性恋给她带来的各种麻烦；
2、增强学习上的自信心、能出色的完成她的学位论文；
3、减少因沮丧造成的暴饮暴食、体重超标；
4、消除过低的自我评价。
采集病史、评估问题之后，在第一次会谈的剩余时间里我用表格的方式（如下）向她简单介绍了合理情绪疗法（RET）的基本理论模型（ABC模型）。
诱发事件A：父母不让我和Maggie交往
不合理性信念B
一般的不合理信念：我必须得到赞同。
具体的不合理信念：
1、他不能用否定的态度对待我。2、他们那样做，对我来说是糟糕至极的。
3、他们那样做，说明我是不好的。
一般的不合理信念：我必须感到舒心，必须得到公正对待。
具体的不合理信念：
1、我的生活不应该有这么多困难。
2、他不应该不公平地对待我。
3、他们这样对待我简直不是人。
4、我不能忍受这件事
情绪及行为上的后果C （非功能性的）
情绪表现：沮丧，自我贬低
行为表现：回避，退缩，过食，牢骚，焦虑，气愤。经常与父母和情人发生冲突，工作拖踏，过食。
表格中包括了他的感受、信念（对事物的态度、想法）和行为。我把这个表格让她带回去，以期使她看出，她的不合理信念与情绪及行为反应之间的联系。我向她强调：她可以尝试把所有问题，都用这种表格的模式划分成三部分即诱发事件A（如：社会对她作为同性恋者的态度、学习压力、过食等）、信念B（对事件的看法和态度）和结果C（情绪反应和行为表现）。
此外，我向Eellen解释，会谈后布置的家庭作业是治疗的重要部分，对自己的信念的思考、检查越认真，治疗的进步就会越快。我还强调：治疗的目标不是要消除所有的负性感受，只是学会使感受与事件相一致相符合，消除过度的反应。
Eellen的第二次治疗中，重点主要集中于两个不同的问题上：对父母不认可她的情人，认为她变态感到极端愤怒；及因工作拖踏受公司领导的批评感到非常不满。从分析Eellen主要的非功能性情绪、认知和行为入手，经过医患双方的协商修订了Eellen治疗的目标。
行为目标：
1、学会以更有效地方式与父母及其他反对同性恋者沟通，而不是以敌对的、挑衅的方式对待他们。
2、纠正完美主义倾向及由完美主义而产生的对学业的过高要求。
3、纠正过食现象，降低或至少维持目前的体重。
情绪目标：
1、降低她在学业和社会困难（因同性恋而遭受的困难）方面感到的沮丧和无助感。
2、降低由人们对同性恋所持偏见而产生的愤怒。
3、降低因工作中的困难而产生的焦虑。
认知目标（须予以纠正的靶目标）：
1、“我不应该总是面对这么多困难，生活不应该如此艰难”（如：我父母不应该阻挠我的爱情；老师不应该总给我布置这么难的作业；一边工作一边读书，钱又挣得这么少，这太可怜了；我的情人不应该在我很累的时候提出额外的要求）。
2、“社会和家庭必须认可我所做的每一件事”（我必须总是写出出色的论文，假如做不到我就是不好的，说明我不聪明、太笨）。
3、“因为我过去的生活一团糟，未来肯定也是这样，我没有什么希望了。”
Eellen：把世上的不合意、不公平视为糟糕至极（这导致了她的愤怒和挫折感）。或当自己的行为不能得到认可、接受时，她也认为那是糟糕至极的（这导致了她的沮丧）。其实，这都围绕着一个中心即“糟糕至极”，这也是Eellen各种不合理信念的核心之一。在第一次治疗中已经对病人讲过，可以把她的任何问题都放入ABC模型中去分解，找出介于情绪和行为之间的信念是什么。第二次治疗我们开始了这个具体工作，以下是第二次治疗中的对话节选：
C（Eellen）：我父母坚持让我参加表哥的婚礼，我说，除非Maggie陪我，否则我是不会去的。他们非常生气，我们为此几乎两周彼此没有讲过话，现在我觉得很内疚。
T（治疗者）：你的情人被排除在家庭活动之外，你感到很生气，我是能理解的，你还有其他的感受吗？
C：是的，还有觉得非常沮丧。好象无论我做什么她们都不满意，我已经厌倦了总是这样挣扎着生活。
T：当父母要求你参加表哥的婚礼，并禁止Maggie同去时，你在想什么？
C：我都26岁了，他们无权告诉我可以带谁去出席婚礼，他们应该支持我自己的决定。
T：你是不是认为他们“没有权力批评你”的背后是“不应该批评你”？
C：他们就是不应该么！你是不是打算告诉我，他们批评我是对的，是件好事？
T：这当然不是好事，对你来说这是很痛苦的！我想你非常希望与Maggie关系被家人接受，不希望和他们处得这么僵，是吗？
C：是的。
T：那让我们做一个小的练习好不好？
C：可以。
T：假如你认为是希望与他们处好，而不是觉得他们和社会必须接受同性恋这种现象，或不觉得不被接受对你来说是件可怕的事，那么你的感受会怎样？
C：我还是不喜欢这种情况。
T：当然，你没有理由喜欢这种情况，我猜你仍会觉得失望和受挫，但不再是愤怒或沮丧了。但是，当你把希望你的家庭不去阻挠你的爱情变成他们必须不能阻挠你的爱情时，通常会感到愤怒、懊恼，而这些情绪又往往给你和家庭关系带来更多的麻烦和冲突，还使你为此感到内疚。
C：是的，每次我都特别烦，他们就把这作为进一步的证据，说我不正常，说这就是为什么我要搞同性恋的原因。
T：所以，我们可以试着谈一谈你的“应该”和“糟糕至极”。看一看会不会有不同的发现。首先，有没有哪条法律规定人们不能持有偏见？
C：很多人对很多问题都有偏见，我想没有法律禁止偏见。但是偏见的确很可怕，它能使人非常痛苦！
T：是，偏见是会带来许多不良后果，但是控制偏见比漠视或容忍这些偏见要难得多。偏见与死亡相比哪个更可怕？或说偏见给你带来的痛苦是不是最严重的？
C：也许换了您，可能不会象我一样，但他们向我和Maggie施加压力时我真的不能忍受了。
T：很自然，你不喜欢这样，但是没有理由说你应该象现在这种样子。而且你也正在忍受着你所谓不能忍受的事情，现在我们要做的，只是学会怎样痛苦更小地忍受它。
C：可为什么非要我改变呢？是我们父母又固执又烦人啊！
T：对，我也认为如果他们不固执，不让你心烦，完全接受你是最好的，遗憾的是，我们没有办法去控制世界、控制别人。他们可以愿意也可以不愿意改变自己的感情和行为。但是，如果你通过改变自己对别人的过分反应，第一，可以使自己的感受好一些，第二，可以有机会让他们更认真地考虑和容忍你对生活方式的选择，或至少不会因为父母拒绝接受你与Maggie的关系而对他们大嚷大叫，这样他们就不在有进一步的证据指责你不正常。（暂停一会儿）来，让我们在做个小的练习，这个练习叫“合理情绪想象”，请闭上眼睛想象你与父母正在吃饭时，他们责怪你带Maggie出席表哥的婚礼，你感觉非常心烦非常生气，对你的父母非常恼火，并感到做一个同性恋者怎么这么难！能想象得出吗？
C：能，太能了，这个场面跟昨天晚上发生的情况差不多，我非常沮丧、气愤、心烦！
T：好的，继续闭着眼睛，想象相同的情绪，但是，只让自己感到受挫、失望而没有沮丧和愤怒……，继续想象只是对他们的行为感到不高兴，继续想象……你是能够想象出来的……。
C：（大约两分钟后，睁开眼睛）这很难做，不过你说的情境我最后还是想象出来了。
T：好的，你做的很好，你是怎么想的？
C：我告诉自己，我不喜欢他们对待我的态度，但是他们非常困执。不过，尽管我不喜欢，我觉得还是能够忍受的。正如您上次的说的一样，这情况对我只是个困难，但算不上灾难，现在我好象能体会到这句话的含义了！
T：你做的非常好，假如你不仅在想象中而且在现实中也对自己说这番话，那你就可以大大地减少自己的沮丧和愤怒，当然，我想你可能仍然会体验到一些负性的感受。你说过你并不认为同性恋是缺陷或病态，如果你非常坚定地相信这一点，你还会不会对别人的不接受感到极端气愤呢？是不是别人的批评让你觉得自己是有缺陷的、是病态的呢？
C：从某种程度上您说的是对的，但是如果每个人都拒绝接受你、都反对你，要想感觉良好太难了，难道我们不需要别人的接受和认可吗？
T：大多数人都希望自己被喜欢、被接受，尤其希望得到对自己很重要的人的认可。否则，就会感到失望和某种程度的挫折感。但我认为，在你的例子中你感到自己被贬低了，因此你对贬低你的人感到愤怒。假中你放弃这样的信念，即：“别人认为我没有价值我就没有价值了”，那么你就不会总是感到被贬低和无助。能明白我的话吗？
C：理智上讲是这样的，但是从感情上说，如果受到父母或领导批评，我还是会感到相当沮丧。
T：理智上的理解，只会让我们短暂地明白：只是他们认为我不好，并非我真的不好。但多数时间，我们还会觉得他们认为我不好，我可能真的就是不好，我有缺陷，没价值或不正常。
C：是的，我就是这么想的，我怎么才能改变这种想法呢？
T：躯体上的肌肉可以通过锻炼变得有力，情绪的肌肉也是可以通过锻炼增强的。关键在于：锻炼！每次当你因被否定被拒绝而感到愤怒、沮丧时，问自己以下几个问题：第一，什么法律规定不能对同性恋有偏见？为什么我的所作所为别人必须赞同？第二，他们这样对待我，真是这么可怕吗？我真不能容忍吗？第三，他们这样对待我就说明他们是卑鄙的父母吗？第四，他们的批评能降低我做人的价值吗？此外，你也可以给自己一些正面的信息：“即使我同一般人的性取向不同，即使别人认为那是病态，但这并没什么，我有权选择自己的性取向，我并没有伤害别人。同样道理，别人也有权选择自己的好恶，有权不同意我的选择，虽然我不希望这样，但权力是别人的。”
C：我想在现实生活中能做到象您说得这样太难了！
T：的确，生活不容易。但是，通过学会当别人批评你时不再感到受侮辱，通过学会拒绝自己陷入“我太可怜了，生活怎么这么艰难”的自怜之中，可以大大改变你悲惨的境遇——愤怒、沮丧、强烈的挫折感——这些都是你对困境的反应。（暂停一会）好的，我给你布置两个作业，好吗？
C：作业！怎么干什么都这么难呢？
T：Eellen，你有没有注意到刚才你的这句话恰恰和我举的例子一样：“我太可怜了，生活怎么这么艰难”？
C：是（病人笑了），是有点像。
T：当你那样想的时候，你有什么感受？
C：非常着急、沮丧。
T：好的，你的第一个作业是认知方面的，要和自己的这些信念辩论：“世界不应该如此不公平，我不应该为了高兴这么费力”；“我父母不应该反对我与Maggie在一起”；“我不应该非得来做心理治疗”。第二个作业是行为方面的：你用一种自信的而不是攻击性的态度让父母知道：虽然理解他们拒绝接受你的同性恋及你和Maggie的关系，是对你的关心，但是你的确为此感到受挫和伤心。
讨论
当Eellen暴露出她的主要问题时（即：她的同性恋不被父母和社会所接受时，她感到极端的沮丧和愤怒），会谈把注意力放在问题背后的不合理信念上，这些不合理信念不仅存在于这个问题之后，同样存在于其它她认为不公平、不合意和被批评的情形下。因此，治疗的基本工作在于帮助病人提高挫折阈限。
在4次个别治疗之后，Eellen又参加了RET（合理情绪疗法）的小组治疗。在第2至6次会谈中，工作重点一直集中于提高她的挫折阈限和增强她的自我接受上。在自我接受方面，具体的工作是处理Eellen因体重过重引起的自我贬低；为要到27岁才能得到学士学位感到无能；以及为经常缺课而感到焦虑。
提高挫折阈限的具体工作是：处理Eellen每逢因作业、工作感到焦虑时就大吃大喝；每当想到不能向同学、同事公开自己是同性恋者时就感到气愤。
在每次会谈中，我们都会讨论位于她问题背后的信念，她比较典型的自我贬低的认知如下：
1、由于现在的体重，我又胖又丑。
2、我又懒又笨。
3、我永远都不会快乐和成功。
按照RET的原则，我告诉Eellen，人的任何一个单独品质或行为都不等同于这个人的全部价值。一个人过去的失败并不意味着将来不能成功。在每次会谈中，与这些不合理信念争论的结果，是使Eellen有了一些相对应的合理信念，并要求她每天至少花10分钟时间强化这些合理信念：
1、即使我有一些缺点，犯一些错误，并不能说我不好，我有很好的品质，是一个有价值的人。
2、体重超标我不喜欢，但这并不会使我变得丑陋和令人厌恶。
3、尽管过去和现在表现得不好，但并不意味着我是傻瓜，永远不能完成学业做好工作。
治疗中Eellen逐渐识别出容易受挫和愤怒的不合理信念：
1、“我受不了这么繁重的工作，我的生活应该是舒适的，所以即使变得更胖，我也要把这些巧克力全吃了。”
2、“我太可怜了，我的生活不应该总是这么艰难。我的情人不应该在我又忙又烦的时候抱怨我没时间陪她。”
3、“做为同性恋者，不仅给我带来这么多麻烦，而且我不能像那些有丈夫的女人一样可以依靠丈夫的收入辞掉工作专心完成我的学业。”
4、“在外面被男人向纠缠真是太可怕的。”
在治疗和家庭作业中，不断地让Eellen自己对这些不合理的信念进行辩论，逐渐得出以下建设性的态度。
1、“当我筋疲力尽的时候，我不喜欢Maggie对我提出额外的要求，但对我来说这只是一个困难，并不是什么极端可怕的事。Maggic也只不过是向我表达她的要求而已。”
2、“尽管我不能得到作为异性恋夫妻中的某些好处，但我与Maggic在一起时毕竟有很多愉快的感受，能得到情感与性的满足。”
3、“我不喜欢被男人们纠缠，但他们并不知道我是同性恋者，这个世界是复杂的，他们也和我一样，有时会犯错误。”
在第2至第6次治疗中总共给Eellen布置了下面这些行为方面的作业：
1、和Maggie一起邀请你的姐妹和姐夫谈一谈你与Maggie的关系，争取他们的理解，并建议他们帮你找个合适的场合，使父母和你们两个有坐在一起沟通的机会。
2、当父母指责你时，努力表现得自信一些，而不是显示敌意。
3、每周为你父母做一件让他们高兴的事。
4、每天站在镜子前想自己的三个优点，多小的优点都可以。
5、当因为学习、工作感到焦虑时，做一些放松活动（如听听音乐、散散步等）而不是一味地吃巧克力。
6、与Maggie手拉手外出，不要因为别人觉得恶心就自我贬低或认为这是糟糕至极的事。
到第6次个别治疗结束后Eellen取得了很大进步，已经不为繁重的学业、工作和父母的批评感到过分的挫折和气愤，也不再为不能完美地完成作业和达不到理想的体重而过分担忧了。此外由于不再总是发脾气，和父母的关系也有所改善。父母不再指责她“情绪不稳定”，而且真的接受了她姐姐，姐夫的邀请和她与Maggie一起吃了顿饭。尽管父母仍然希望她能找一个男人过正常的生活，但是，也逐渐开始接受她与Maggie的关系，并且允许让Maggie来家里做客，参与一些家庭活动。
最后，她在完美主义方面的要求也大为降低，因此感觉很放松，这种放松的心情提高了她工作学习的效率，成绩反而有所好转，这种好转又进一步强化了她放松的心境。
在这样的情况下，Eellen转到RET小组治疗中，一方面继续巩固强化以前取得的进步，另一方面运用小组治疗的特点对Eelleu人际关系中的不合理信念予以纠正。
结论
在这个个案中，治疗者并没有对Eellen的同性恋问题给予纠正，因为DSM-IV中不再把同性恋置于疾病分类中，更重要的是Eellen并不认为同性恋是变态的，她认为自己有选择同性恋的权力。注意到这一点很重要，它涉及了心理治疗的基本原则。但是同性恋者在异性恋的人眼中仍然是异常的，由此带来的诸多问题及Eellen对此的非功能性认知、情绪、行为模式成为了治疗的重点。
在治疗中，对于Ellen的每个问题，首先要致力于减轻其面对具体情境产生的过度情绪反应（如愤怒、内疚、自我贬低、焦虑等），然后，再与她一起分析讨论这引起问题背后不合理信念的核心是什么，以扩大治疗的影响，使之能从更高更抽象的层面上理解情绪反应的来由，有更多的机会确立建设性的适应模式。