5.相关临床理论问题
和认同一样，投射性认同这个概念涉及到了精神分析学的各个侧面，玄心理学、心理发育、临床治疗等等。有关的内容将另撰文阐述。
但是，由于投射性认同和临床的紧密联系。相关的处理方式往往又会涉及到很多的治疗师重叠的经验，所以这里有必要单独列出来加以阐述。
首先需要澄清的是几个和投射性认同的临床应用有关的概念，分别是移情投射（Transference projection），投射性移情（projective transference）,投射性反认同（ projective counter-identification）。
移情投射是移情的一种类型，其中自体的一部分被归结为治疗师。
投射性认同是移情关系的一个方面，它和移情投射的区别在于移情投射绝大部分是一种内心的防御现象，而投射性认同除了是一种内心的防御现象外，它还包括了人际互动的过程，外在客体在此过程中也被卷入了。
而投射性移情中对自体的否认要比投射性认同更严重，和客体融为一体的感觉也没有投射性认同那么多。
至于投射性反认同的概念前文已经阐述。
简单的说，移情投射基本上可以理解为移情-反移情关系中的投射，而投射性认同是一种特殊的移情-反移情关系，投射性移情是介于投射性认同和移情投射之间的一种特殊移情-反移情模式。
概念的澄清是为了更好地处理投射性认同。在处理投射性认同的时候，我们首先需要确定的便是，这是不是投射性认同。就像我们在肯伯格的案例中可以看到的，如果把精神病性的投射性认同误判为神经症性的移情投射，从而进行直接的解释，会造成治疗关系的很大波动。
Pantone提出，一般来说，在精神分析学派内部，对投射性认同有三种处理方式。（Pasqual J. Pantone，1994）——克莱因学派的解释，沉默的反移情自我分析，此时此地的解释。
下面我们可以具体来看看这三种方法的不同：
第一，克莱因学派的解释
早期克莱因学派者是直接地用克莱因的学说来解释投射性认同。后来变得比较柔和一些。
比较有代表性的是比昂的一个例子。
一位患者沉默了三十分钟，然后告诉比昂他听到了铁块落到地板上的声音，比昂对此的的解释是，患者害怕看到自己内心有些什么。
患者接着说他害怕自己被谋杀，比昂接着解释，认为患者很嫉妒（忌恨）自己和治疗师，因为他们能够一起努力让他变得更好，这种嫉妒让患者把治疗师和他自己这两个人变成了他自己内心的一部分，就像一块死板的铁块和死气沉沉的地板的关系一样，这两个东西聚在一起不是要给患者生命，而是要杀死他。
比昂解释完后，患者变得十分焦虑，无法继续进行分析。(Bion,1959, p. 57)
比昂认为患者的焦虑恰好说明了解释的准确。克莱因学派对投射性认同的解释的特点就是解释和描述患者的内在（迫害性）客体，但是这种解释往往是让人难以接受和理解的。
后克莱因学派在对投射性认同的解释上做出了一些技术上的改变，更加注重此时此地的原则。包括比昂本人，我们在前文中可以看到，在容纳者模型提出以后，也不再如此强调直接的解释。
第二，沉默的反移情的自我分析
这种技术的代表人物主要是奥格登（Thomas Ogden）等人。(Ogden, 1979, 1982)
奥格登的理论背景有很大一部份是来自于比昂的“容纳”观念，当的确需要解释的时候，他认为需要注意解释时候的共情和和谐，并且留出足够的时间进行解释，而不要暴露治疗师的个人情感体验,反对分析师把自己处理投射性认同的过程清晰明白地告诉患者。
有一个督导的案例说明奥格登的观点。
被督导的治疗师处理一位自杀的女性，患者自己的母亲在她10岁的时候自杀成功。患者在治疗过程中经常出现自杀倾向、治疗师感到受到了威胁，觉得自己受到了躯体虐待，就像自己就要胃穿孔一样。治疗师告诉患者，只要自杀是持续的当前的威胁，自己就不可能有效地工作，清晰地思考。
奥格登告诉治疗师，他正在重新创造患者10岁时候 的生活条件。通过投射性认同，治疗师知道了和一个长期自杀的人在一起的时候要承担多大的责任。这时候需要做的工作是沉默的解释。
对于患者的自杀威胁，奥格登建议治疗师可以这么说， "我想你是想让我知道完全为你母亲负责而又完全不能帮助她的感觉是什么样的。” （Ogden 1982, pp. 570)
治疗师在处理投射性认同的时候，往往会出现一系列的疑问——
第一个疑问是，在治疗师发现患者的投射性认同时，治疗师应该，或者说可以做些什么？奥格登对此的回答是，治疗师要做的就是什么都不做。
治疗师他努力和他心中感受到的患者投射过来的感受共存，而不试图否认这些感受，或者竭力要消除这些感受。也就是说，治疗师试图让自己开放，能够接受这些投射的感受。
治疗师最主要的任务就是容纳患者的感受。有个常见的例子就是当患者抱怨治疗没有希望，没有母亲般的温情，没有爱意，没有治疗效果的时候，治疗师会感到挫败感、自卑感、无望感，这时候可以试着和自己的这些感觉共处，忍耐这些感觉，但是同时不要通过结束治疗来排斥这些感受。( Nadelson, 1976)
正如Winnicott提出的，患者提出来对自己的情况感受认识的“真理”必须被看作是一种过渡性现象，而这种“真理”是基于现实基础的还是幻想并不重要。(Winnicott, 1951) 投射性认同正如其他过渡性现象一样，病人的感受即是现实的，又是幻想的，既是主观的，又是客观的。
治疗师面临的第二个困惑是，治疗很长时间还没有效果，甚至效果越来越差，我还应不应该继续治疗下去，是不是要转诊？
对这个问题的回答是——
其实，治疗师要面对的问题不是“如果治疗无效的话，还应不应该继续治疗下去”，而是如何接受一个绝望的治疗，一个绝望的患者，一个绝望的治疗师。患者对治疗的抱怨的“真实性”就在于他的情感是真实的，他觉得一个“恰好”（good-enough mother）的母亲“必须”能够分享他的情感，安慰他，给他力量。
治疗师面临的第三个困惑是，是不是容纳就够了？有个和这个问题异曲同工的问题是，忍无可忍，无法容纳怎么办？
奥格登认为，从治疗师个人这方面来观察，在处理投射性认同的过程中，治疗师也不仅仅是充当一个供患者进行投射性认同的“容器”就够了。治疗师也有自己的心理问题会在此过程中被诱发。
患者所具有的感受、痛苦、冲突，其实治疗师自己也有，只不过在治疗师成长的过程中，特别是在受到专业培训后，他比患者更加有能力整合、修正、面对、代谢这些冲突和痛苦。患者和治疗师面对投射出来的感受时，不是说这些东西完全都是某一方的，另外一方与此一点关系都没有。
Winnicott同样认为，处理投射性认同需要治疗师在受培训过程中的努力，需要技能和应变能力。容纳患者的投射性认同需要治疗师有能力理解：我正在感受到什么，在我和我的患者之间发生了什么？而要具备这种能力，需要治疗师的接受良好正规的理论培训、个人分析、具有一定的生活体验、不错的心理学头脑。(Winnicott, 1960)
治疗师面临的第四个困惑时，是否需要解释投射性认同，进行多大程度的解释？
我们知道在进行分析中，分析师的能力不仅仅是理解患者，同时需要把自己对患者的理解通过解释传递出来。(Freud, 1914; Glover, 1931)
那么，分析师对投射性认同的理解如何通过解释传递，或者说需要在多大程度上通过解释传递出来？
对这个问题的回答是，在对投射性认同的处理中，解释的作用尤其重要。但是最需要解释的人在很大程度上不是患者，而是治疗师本人
也就是说，虽然对患者解释投射性认同也是一个重要的工作，但是我们知道，对患者的解释需要等待最佳的时机。
更重要是，在此时，治疗师需要对自己解释投射性认同，以便能够处理治疗师自己内心产生的感受。
Spotnitz把这种解释称为“沉默的解释”,也就是说，这种解释在治疗师头脑中形成，但是并没有对患者说出来。(Spotnitz,1969)
这种沉默的解释不能随便说出来的原因除了时机不到之外，另外一个原因是这些解释中包含了大量的对治疗师自己的自我分析。
所以在处理投射性认同中，治疗师自己需要持续的进行自我分析。
如果这时候治疗师的自我分析能力出现了问题，治疗师自己本人需要去接受再一次的分析。
不过笔者认为，在面对投射性认同中，能够上出现困惑、体验到焦虑的治疗师还不算危险，我们的焦虑至少提醒我们：我们面临危险了。
最令人担忧的是，治疗师已经深深卷入整个投射性认同的轮回中，却毫无所知，甚至沾沾自喜。
在处理投射性认同中最常见、最根本的失误便是治疗师没有充分地处理患者投射过来的成分。
这种失误往往体现在两个方面，1认同了患者处理投射性感受的方式2治疗师依赖自己以前惯用的防御机制。治疗师常常会依赖于使用否认、分裂、投射、投射性认同来对抗他内心通过投射在他内心产生的感受。
Langs认为，无论上述那种情况，都会形成“不当治疗联盟”（therapeutic misalliances），这时候治疗师和患者在他们的关系中需要对彼此的满足，并进一步强化他们的关系 (Langs, 1975) 这时候治疗中往往会出现了一个奇特的现象，患者每次来做治疗都会感觉如沐春风，治疗师也会感觉到患者十分优秀，治疗似乎也按部就班就像教科书一样的在进行，但是一出治疗室的门，患者的所有问题又回来了。
这种情况下，奥格登认为，治疗师为了维持自己的防御，往往会背离治疗技术，有时候甚至违反治疗的基本框架和基本原则，比如说和患者发展除了治疗关系以外的其他社会关系，如朋友关系、师生关系、恋人关系等等，或者送礼物给患者，或者鼓励患者给自己礼物，违反治疗的保密性原则，在非督导场合下讨论患者的情况等等。
这些行为的出现是因为治疗师内心使用了两种防御模式：或者是严格地防备自己觉察到自己内心由于患者的投射造成的感受，或者是允许这些感受或者自己的防御转化为行为及动作。而这两种方式都没有充分地处理投射性认同本身，更谈不上容纳投射性认同了。治疗师这样的反应对患者造成的影响是，患者再内化（re-internalizes）投射出来的感受的同时，也内化了治疗师对这些感受的恐惧和不完全的处理方式。
患者自身的恐惧和病理性防御机制得到了强化和扩展。而且，患者可能会对治疗的前景感到绝望，因为他发觉正在帮助他的治疗师和他有同样的心理病理问题。
奥格登认为，治疗师在处理投射性认同时，经常会面临中的一个危险是，治疗师利用对患者的治疗来处理自己的心理问题。这会造成患者幼年期母子关系的重复，尤其是在那些幼年有着自恋的父母的患者中这种伤害会特别大，这时候治疗师就像一个自恋的母亲，在母子关系中几乎只注意到自己的需要。( Ogden, 1974, 1976, 1978，1979)
比如说，一个有自恋需要的治疗师可能会认同患者投射出来的好客体，并不断地暗示患者关注自己和治疗师的优秀的方面，同时通过贬低患者生活中其他重要客体（父母，朋友、以前的治疗师）来满足自己自恋的需要。
而患者为了满足治疗师的自恋需要或害怕造成治疗师的自恋性创伤，便不断奉承治疗师，不敢在治疗师面前表达自己的攻击性，甚至不敢告诉治疗师自己的症状没有好转，相反在恶化，因为他觉得，“我的治疗师那么好，我还没有好。真对不起他。”从而不敢在治疗中展现真正的自我。
所以我们不难发现，在治疗中，除了患者会使用投射性认同这种防御外，治疗师自己也会使用投射性认同，让患者感到压力。
治疗师会有杂乱的、多重的想要患者变得“更好”的愿望，治疗师的这种全能幻想（omnipotent fantasy）经常会把患者变成一个治疗师“想要的患者”（wished-for patient）。
在治疗中出现的情况便是治疗师经常会给患者加压，让患者按照自己想要的、治疗好的那个理想患者行事。
形象地说，治疗师树立了一个“好病人”典型供患者学习和认同，而这个所谓的“好病人”也许是治疗师自己想成为但是又成为不了的，或者是治疗师自己很讨厌的。比如说，治疗师可能会希望患者对自己言听计从，像个孝子，而治疗师自己很讨厌或者很盼望自己成为一个言听计从的孝子。
还有一个常见的现象是治疗师把“表扬”当作了“共情”，虽然治疗师的确有时候会“表扬”咨询者，但是过多的，不切实际的表扬，恰恰可能提示治疗师把自己的理想化的好自体投射到患者那里。
相对来说比较健康的患者经常会觉察到这种压力，他们会提醒治疗师，“我才不会让你把我变成你的又一个‘成功’的案例的！”
奥格登提醒治疗师们应该对此保持警觉，因为这种陈述也许表达了患者正处于治疗师的投射性认同中，而患者已经成功地处理了治疗师的投射。
但是对患者和对治疗来说，很具有破坏性的事情往往是患者不能成功处理治疗师的投射，出现了两种情况（1）患者是在投射压力下屈从，变成了“理想的病人”；（2）患者反抗投射的压力，出现很强的阻抗，或者结束治疗。
之所以出现上述的情况，往往是因为治疗师没有及时处理自己的攻击性。
所以Winnicott也提醒人们，治疗师（或父母）对他们的患者（或孩子）不仅仅有希望他们治愈和成长的愿望，而且也有憎恨的愿望，如攻击、屠杀、消灭患者（或孩子）的愿望。（Winnicott ,1947)
有时候治疗陷入僵局，病人保持长期的沉默，出现阵发的自我攻击和暴力行为，都可能提示着他试图顺从治疗师的攻击性。如果治疗师存在持久的、没有改变的投射性认同，那么这位治疗师需要认真的检查自己的心理状态，并去接受进一步的分析。
Winnicott用近乎专横的口吻说，必须强制父母或治疗师能够整合他们的对孩子和病人的愤怒和杀戮的欲望，不让这些感受变成行为或者通过否认和投射来消除这些感受。
不过我本人认为，我们的儿科医生Winnicott不免有些天真，愤怒和杀戮的欲望是不太可能通过“强制”的方式消失或得到整合的，我们只可能用“强制”方式控制行为，而不可能如同强迫症患者一样强制欲望的发生和并决定它是否能够整合，这一点弗洛伊德在《文明及其缺憾》中已经表述得十分清楚。
也许了解中国历史的人对此有更加明确的认识，整个儒家文化的走向就是不断地要改造、修正人的欲望结构，结果却是定期发生农民暴动。生产力每前进一步，就退后两步。
第三，此时此地的方法
这种方法要求治疗师根据对自己体验的理解进行直接的、此时此地的、清晰明白的解释。
对这种解释方法一个极端的、典型的人物是 Ehrenberg，在她一系列的著作中,她强调治疗师要主动地处理治疗中治疗师和患者的情感,一旦发现治疗会面中情感的细微变化就需要对此进行即时分析。她认为，在治疗中患者和分析师都会出现对意识到情感的防御，正是对这种防御的关注，可以促进领悟和产生治疗力量，但是在此种过程中，治疗师会冒一定的风险，尤其是反移情阻抗。（Ehrenberg,1974, 1975, 1982, 1984, 1985, 1992).
另一位和Ehrenberg有类似观点的人，是Christopher Bollas。他认为分析师应该通过监控自己的情感状态来调节自己的体验。他建议治疗师把自己看作治疗室里面的另一个“病人”，而为了更好的理解患者，他认为治疗师的自我分析尤其重要。(Bollas,1983, 1987, 1989, 1992)
Bollas的一个案例片段也许能够很好地说明这种技术是如何使用的——
保罗是一个20多岁的被分析者，他相信他永远也不能够去关心其他人。在一次治疗会面中，保罗提出需要分析师直接分析他潜意识中的爱。Bollas认为，这时候对患者说出自己的体验是不会有伤害的。
所以他说：“我能够意识到你潜在的去爱和照顾他人的能力，因为我觉得由于你的关注帮助我能够在这些会谈中理解你，而且我也能感觉到你对我的感情，所有这些我都认为是你有感情的表现，而你却认为你没有。” (Bollas,1983, pp. 158)
除了以上三种方法外，我们不难看出，还有肯伯格这样的整合者。所谓整合，其实不过是坚持了用辩证法的科学理论联系精神分析的生产实践而已。www.psychspace.com心理学空间网
