艾攀,戴艳
摘要
道德损伤是指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身深层的道德信念和期望的行为,对心理、生理、精神、行为和社会的持久影响。道德损伤作为一个跨学科概念,自2009年Litz从心理学角度对其重新做出界定以来,在心理学、伦理学、精神病学、社会学等领域引起了广泛关注。目前研究者已经编制出多个多维度量表来对道德损伤的事件或症状进行测量,运用认知行为疗法、认知加工疗法和针对道德损伤研发的适当暴露疗法等措施来进行干预。未来的研究可以继续深入探究道德损伤的发生发展机制,确立道德损伤的诊断标准,推广道德损伤的适用范围,丰富道德损伤的内涵,从而拓展道德损伤研究的广度和深度。
关键词: 道德损伤; 心理学视角; 产生机制; 测量工具; 干预措施
本文引用格式
艾攀,戴艳. 心理学视角下的道德损伤. 心理科学进展,2022,30(1): 168-178 doi:10.3724/SP.J.1042.2022.00168AI Pan,DAI Yan.
Moral injury: A review from the perspective of psychology. Advances in Psychological Science,2022,30(1): 168-178 doi:10.3724/SP.J.1042.2022.00168
1 引言
古往今来,战争一直是一个沉重的话题。暴力与杀戮不仅对士兵造成生理上的创伤,也在心理上留下挥之不去的阴影,其中创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是退役军人最常见的精神障碍(Bergman et al.,2017; Fulton et al.,2015; Steenkamp et al.,2017)。然而在生理与心理创伤之外,当军人面临道德和伦理上的冲突与挑战时,还可能引发一种独特的创伤——道德损伤(moral injury)。比如在战争中对无辜的平民造成伤害,面对受伤的妇女和儿童无法提供帮助等等。这些行为无论是自己实施还是目睹他人实施,都可能深深违背了他们内心深层的道德信念,引起强烈的内疚和羞愧,造成持久的负面影响(Litz et al.,2009)。
这样的创伤也有可能以另外的形式出现在其他人群身上,他们责怪自己对那些处于危险中的人没有提供足够的帮助,或是面对病人的痛苦感到内疚。例如在新冠肺炎疫情爆发时期,医护人员不仅仅在生理层面面临感染,甚至死亡的风险,面对众多需要帮助的患者,他们在心理和道德层面也承受着巨大的考验。过往的研究发现,在诸如SARS疫情、埃博拉病毒疫情这样的公共卫生事件发生后,医护人员的痛苦和精神疾病发生率都明显增加(Chong et al.,2004;Raven et al.,2018)。新冠肺炎疫情发生后,医护人员的道德损伤也引起了许多研究者的关注(Mantri et al.,2020;Wang et al.,2020; Hines et al.,2021)。
自2009年Litz等人从心理学角度对道德损伤重新界定以来,过去的10年里,国外的相关研究不断涌现并积累了一定的成果。在我国,虽然已有学者从医学、伦理学的角度出发开展相关理论研究(杨放,常运立,2015; 肖楚兰 等,2018)和实证研究(陈秀丽 等,2020),但是在心理学界,道德损伤还是一个尚未涉足的领域。本文梳理了国外的相关研究,介绍了道德损伤的概念、机制、已有测量量表和干预措施,并对未来研究方向进行展望,以期为道德损伤的本土化研究提供参考,促进道德损伤的理论与实践发展。
2 道德损伤的概念
2.1 道德损伤的缘起
道德损伤的概念可以向前追溯到幸存者内疚(survivor guilt)。在第二次世界大战中,纳粹德国对犹太人进行种族灭绝,屠杀了超过600万犹太人。1945年,7000余名幸存者被解救,但是在这些幸存者身上出现了一些类似的症状:他们并没有像人们想象的那样,庆幸自己活了下来并开始新的生活,而是陷入深深的内疚、羞愧当中,持续被痛苦折磨着。Niederland (1964)首次提出了“幸存者内疚”来描述这种症状。
1980年,当美国精神病学会(American Psychiatric Association,APA)修订的精神疾病诊断与统计手册第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ)引入PTSD的诊断时,幸存者内疚被列入了症状标准清单。但在1987年的出版的DSM-III-R中,幸存者内疚被降为仅仅是一种相关症状(Leys,2006)。在1994年出版的DSM-IV中,幸存者内疚已经被删去,现在最新的DSM-5当中,持续性的负性情绪状态(例如内疚、羞愧等)是PTSD的诊断标准之一。
2.2 道德损伤的提出
1994年,任职于美国退伍军人事务部的Shay站在文化学的视角阐述战争带来的创伤经验(如有关道德方面的创伤)是如何导致个体的消极改变。在对越战老兵的研究中他发现:当长官背叛了士兵所信仰的道德准则后,一些士兵出现了愤怒、退缩、信任感的缺失等状态。后来,他首次对道德损伤这一术语进行了界定:在高风险的情境下,具有合法权威的人士(例如战场上的领导者)对正义的背叛(Shay,2002)。
虽然Shay最早对道德损伤这一概念做出了界定,但是他将“合法权威人士”的背叛视为道德损伤的原因,强调的是战场上具有权力的领导者的过失。
目前公认的是Litz等人(2009)首先对道德损伤进行正式的科学研究,他们认为临床工作人员和研究人员将大部分注意力集中在威胁生命的心理创伤的影响上,而没有充分关注引起内疚和羞愧的道德和伦理事件的影响,并且现有的一些概念(例如PTSD),并不能很好地识别现役或退役军人在道德伦理上遭受的长期伤害。基于对参加过阿富汗战争和伊拉克战争的士兵的研究,他从心理学的角度,给出了道德损伤的定义:指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身深层的道德信念和期望的行为,对心理、生理、精神、行为和社会的持久影响。Jinkerson (2016)基于Litz的定义,从综合症的角度强调了道德损伤在经验上和理论上的一些公认症状:内疚、羞愧、精神-存在冲突(包括生命意义感的主观丧失)和信任感的丧失被确定为核心症状; 抑郁、焦虑、愤怒、闯入性再体验、自我伤害和社会问题被确定为次要症状。需要注意的是,经历潜在的道德损伤事件不代表遭受道德损伤,关键在于个体如何解释潜在的道德损伤事件。
不同于Shay,Litz等人对道德损伤的界定,是将个体自己视为道德损伤的主体,强调的是个体的过失。后来的研究者对道德损伤的界定,或是基于Shay的定义(Beard,2015),或是基于Litz等人的定义(Haight et al.,2016; McCarthy,2016),或是将Shay和Litz的定义整合(Carey et al.,2016; Farnsworth et al.,2017)。总体来看,Litz等人做出了开拓性的工作,并且道德损伤的概念也是从这时起开始逐渐引起研究者的广泛关注(Hodgson & Carey,2017)。
2.3 道德损伤与PTSD的区别