GRADE系统方法学进展
陈耀龙 杨克虎 姚亮 田金徽 拜争刚 马彬 李秀霞
中国循证儿科杂志 2013年2月第8卷第1期
DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2013.01.014
卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价（the grading of recommendations asesment，development and evaluation，GRADE）系统是循证医学的最新进展，是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一，适用于临床实践指南、系统评价和卫生技术评估[1]。GRADE系统被逐渐介绍和引入中国，已有中文的系统评价和临床实践指南采用了GRADE系统。本文通过检索2000至2012年cochrane年会摘要，2004至2012年GRADE工作组发表的论文，结合笔者2009至2012年参加GRADE工作组会议的情况，将GRADE系统的最新进展和未来发展方向介绍如下。
1 GRADE系统与其他分级系统
GRADE系统创建已超过10年了，WHO、cochrane协作网和NICE等全世界60多个重要组织采纳了GRADE系统。GRADE系统的普及不仅需要其制定者的广泛、持续宣传（如GRADE工作组已在bmj发表6篇系列论文和正在journal of clinical epidemiology杂志发表20篇系列论文详细阐述GRADE系统）；也需要使用者，尤其是非英语国家或发展中国家的指南制定者、系统评价人员和卫生技术评估人员，翻译、理解和应用GRADE系统；更需要与其他不同种类的分级系统进行比较、鉴别和评价，以便甄别各自的优劣[2~4]，这是一个必然要经历的长期过程。从这个角度而言，GRADE系统未来的一个主要方向即是对以往或新近出现的不同分级系统进行比较研究，或突显GRADE系统优势，或吸纳百家之长提高和完善。
尽管GRADE系统的优势主要体现在其清楚、透明和具体的分级流程，但自身完善还体现在如下两个方面: ①对GRADE分级一致性的研究[5~7]，不同研究人员对同一系统评价，应用GRADE系统做出的证据质量分级可能存在差异，因为GRADE系统的升降级结合了判断者的主观因素；②GRADE系统对其他升降级因素的考虑，除了GRADE系统中论及的升降级因素外，是否还存在其他尚未被考虑的因素？回答是肯定的。
当前，GRADE系统最成熟的应用领域是干预性研究系统评价和治疗性临床实践指南，其升降级因素也主要围绕该领域展开，GRADEpro软件也是针对干预性研究而开发的；目前正在完善GRADE系统在诊断性研究系统评价和诊断性临床实践指南中的应用[8]。与此同时，国内外学者对GRADE系统在病因研究[9]、预后研究[10]和成本效果研究[1]领域的应用也展开了积极的探索。
2 GRADE系统应用于系统评价的研究
GRADE系统应用于系统评价，主要用于作者对自己撰写的系统评价分级，同时也可以用于研究人员对现有系统评价纳入的证据分级。GRADE中国中心指南课题组已采用GRADE系统对中国发表的564篇系统评价包含的1237个关键结局指标进行了分级，结果显示中国临床研究中高、中、低、极低质量证据的比例分别为5%、27%、49%和19%，同时抽样比较了cochrane系统评价纳入证据的质量，其高、中、低、极低质量证据的比例分别为13%、49%、27%和11%。除此之外，GRADE系统应用于系统评价的其他研究方向还包括，分析低质量证据降级的主要原因[12]，探讨对描述性系统评价和只纳入一个RCT的系统评价分级的方法[13]，比较对同样等级的证据是否采用统一和规范的表达[14]，GRADE系统在网状Meta分析中的应用[15，16]。特别值得注意的是，GRADE系统应用于系统评价，只能用于对证据质量的分级，而不能形成推荐意见以及对推荐意见进行分级，对推荐意见的分级需指南制定小组来完成。
3 GRADE系统应用于临床实践指南的研究
GRADE系统最主要应用领域是临床实践指南，清楚的呈现纳入证据的质量并明确给出推荐意见分级的指南，不仅方法学质量更高，而且更有利于指南传播和应用。然而，GRADE中国中心指南课题组调查显示，中国1993至2001年医学期刊正式发表的临床实践指南中，GRADE系统的使用率仅为0.58%，美国国立指南网（NGC）收录的指南中GRADE系统使用率为5.8%，是中国的10倍[17]。
GRADE系统在临床实践指南中的应用正在引起越来越多国家和地区的关注，将GRADE系统应用到临床实践指南是其未来发展的主要方向。但同时从证据到推荐的过程，患者意愿和价值观的体现，对利益冲突的处理等，也成为GRADE系统用于指南中未来的挑战和研究热点[18]。
4 GRADE系统应用于不同领域的研究
在公共卫生、卫生政策和卫生系统领域已有引入GRADE系统的尝试[19，20]。who率先以GRADE系统开展了卫生政策文件的应用，2010年7月WHO发布了《通过改进挽留政策提高偏远和农村地区卫生工作者的可及——全球推荐》的指南文件[21]分为教育、管理制度、济性激励和对个人及其职业的支持4个方面，共包括16条推经荐意见，全部采用GRADE系统分级方法。201年瑞士热带与公共卫生学院bosch-capblch等撰写的handbook for suporting the development of healtha sysntem guidance一书，也明确将GRADE系统引入卫生政策与系统的指南制定过程[2]。
5 GRADE中心的发展
GRADE工作组从2001年起，已先后在北美的加拿大、亚洲的中国和欧洲的西班牙分别建立了3个中心，主要使命为推广GRADE系统方法，举办GRADE系统培训，进行GRADE系统研究。GRADE中国中心自201年9月成立以来，已先后参与了who和卫生部重点实验室的指南制定[23，24]，开展了系列研究[5，9，15，17，25]以及在GRADE中国中心举办学术会议和培训班[26，27]。正如cochrane中心在促进cochrane协作网的发展方面所起到的关键作用一样，GRADE中心在未来也必将成为GRADE系统发展的主要推动力，同时，GRADE中心应该如何高效运行，如何进一步明确其使命，如何加强GRADE工作组与所在地区的联系，都将成为未来研究的重点。
参考文献（略）
www.psychspace.com心理学空间网
