前言
精神科病人的症状与困扰,也能够作为进一步神入理解的参考座标。而第三个原因是,忧郁症已经是大众耳熟能详的疾病,但若要深入探究的话,自体心理学能够做出何种贡献,这应该是很有意思的一种挑战:试着理解我们所看见的心理材料,并且将这些理解沟通给想要理解自我的人。
从自体心理学的架构来观察忧郁,有一个最基本的原因是,这是笔者最为熟悉的概念理论,也最容易以此为出发点,来理解与观察其它人的心理结构。第二个原因是,笔者认同寇哈特所言,自体心理学确实能够涵盖当今大多数因此,笔者试着从寇哈特对自体的相关研究出发。综观他的自体心理学诸书,他始终聚焦于自体的统整与崩溃的各种心理现象,以及将自体疾患与伊底帕斯情结的关系作了清晰的界定。而他依据伊底帕斯期的进入与否,很清楚地将人概分为自体统整的与自体脆弱两大类。在心理治疗中,如果是已进入伊底帕斯期的个案,他们的治疗就会以伊底帕斯情结的修通作为主要目标,而他们自体统整则是确立的。另外还有一些个案,他们因为自体的脆弱与崩解,而无法与外在客体真正进入伊底帕斯情结的关系,反而是以自体的统整与巩固作为治疗的主要目标。而依据自体统整程度所区分的这两种人格类型,他们的忧郁症或忧郁现象有何差异?这是我们今天尝试掌握的主题。
忧郁是自体对客体世界之精神灌注的撤回
精神分析界没有人可以不谈到佛洛伊德的《哀悼与忧郁》(Mouming andMelancholia)这篇论文。关于忧郁的现象。虽然他没有如同今天的精神医学界常用的诊断守则DSM-4一般,条列式地标志出忧郁症的诸多症状;但我们还是可以很快地发现,他所说的忧郁症(melancholia)跟我们所谈的重郁症(major depression)没有两样。尽管中间相隔了近一百年,我们对忧郁的看法还是相通的,或者应该说,佛氏的立论过了一百年仍然掷地有声,禁得起考验。我们可以说,佛氏确实在人类浩瀚的心灵海洋中,萃取出一些珍贵的结晶物,而且直到今日仍然得我们后代子孙借镜。然而,再怎么精粹的理论,仍然有待我们后人重新领悟并应用于实际的生活与临床工作,而这也是我们当今临床工作者的主要任务。
说到忧郁,在我们是如何理解另一个人的忧郁?佛氏系透过正常的哀悼现象来趋近病理的忧郁症状。他以我们可以掌握或曾经有过的哀悼与失落经验,以一般人身边可以发现或感受的心理现象,来整理出哀悼的心理过程。而哀悼的心理过程即部分地与忧郁症的心理过程重叠,这中间共有的成分就是某种事物的失落,某种所爱客体的失落,或者是所爱客体某一部分(通常是理想化的、被重视的部分)的失落。可是,忧郁症的人并不像哀悼的人一样,有着特定的所爱客体之清楚的失落感;
他们的失落感常常不知所为何来,没有清楚的原因或理由,而且这种强大的负面情绪主宰着意识,使得生命中可能有的欢乐都逐渐丧失,或所有的正向情绪都被摧毁。这些强大的负面情绪与力量,会逼迫忧郁症患者持续着不间断的自我质疑与攻击,以寻求某种解决或解答:到底这种状态是正常还是病态?到底这种情况是意志的选择抑或是不由自主的命运?到底是我本来就是这个样子,还是环境、父母、身边的重要客体使我变成这个样子?到底忧郁只是一种幻觉,抑或是一真实的疾病?到底我是要靠吃药、靠医师来恢复,还是终究只能靠自己站起来?
许许多多的疑问与矛盾,许多没有人可以回答的困惑,就是忧郁症的心理现象。处在这种状态中的个人,意识思考活动被格外强化;他不会也不能轻易相信其它人所给予的回应,因为这些旁人所给予的回应,他大都早就已经想过了。他也不是不知道这样的过度思考没有任何帮助,但这样的思考却无法被中止;他就是已经失去对自我的掌控,而使自我沦为负面意念所宰制的奴隶。这种意识活动过度活跃,以后设心理学的术语来说,亦即主体的精神灌注从外在世界撤回,并转而灌注于自我(自体)。这个原欲在客体与自我之间流动的观念,最早出于佛洛伊德关于自恋的论述。佛洛伊德这么说:
“我们所注意到的都是这种原欲的放射一客体-灌注,而它可以被释放也可以再被撤回。一般来说,我们也发现自我-原欲与客体-原欲之间的一种对立(antithesis)。一种灌注越多 ,另一种灌注就变得枯竭。”。
睡眠、与虑病症(论自恋),都会发生一种精神灌注从外在世界撤回的现象。而关于这种现象的发生,佛氏是以自我发生变化作为原欲分布改变的原因。然而,虽然这些现象的发生是众所皆知的事实;但有没有一个更为根本的解释?我的理解是,自体向外在世界的精神灌注是需要耗费能量的,而当灌注一段时间后就会发生能量耗竭,且中止对外在世界的灌注;之后就必须借着睡眠或作梦等自恋灌注活动,而恢复精神能量来准备重新灌注于外在世界。
而这种精神灌注大量地从外在世界中撤回的现象,应该如何解释?我们看到佛洛伊德曾思考了这几种可能:包括自体(主体)生病、这种“清醒一睡眠”循环是每个人的自体每天都必须经历的过程。一天的循环是如此,而其它我们对一客体灌注的活动,也会发生类似的灌注与撤回的循环现象。简言之,我们的精神灌注原本就在外在世界与内在心理世界中间往返来回,循环不已。而一个基本原则就是,每当自体发生能量耗竭、心理或生理的疾病崩解、或是外在世界给予自体过大的冲击,都会使精神灌注从外在世界撤回,而回归到自体。而当充分的精神撤回后,自体就有能力再度向外界作灌注。
假如诸位读者可以接受上述关于一个人的自体与外在世界 之间,其精神灌注存在着消长关系。那么我们就可以接下来思考,关于一个人的自体发展、发展中止、与自体崩解崩溃等等现象,当这些现象发生时的自体与周遭世界(客体世界)的关系。自体藉由与客体世界(外在客体愿意充作自体客体,或者是提供神入,而使自体与客体的融合关系成真)的连结而不断发展苗壮,这是寇哈特在《自体的重建》中所论述的事实。
而婴孩自体之所以能够与外在客体(母亲)产生连结,系因为婴孩自体有能力精神灌注于母亲,而母亲也能回应以精神灌注;而且这最初的相互精神灌注必然包括了神入,使两个个体间的心理世界得以发生交流交换。而婴孩与母亲之间的相互精神灌注,尤其是母亲本身的心理功能,是婴孩自体发展的基础。因为在前伊底帕斯期婴孩自体的观察与研究上,自体心理学与克莱茵学派,都具有重要贡献。所以我们也必须参考克莱茵学派的婴儿观察,因为它是一种观察并研究婴孩自体(包括研究者本身的自体)发展之有力模式。他们的术语包括内化(内射性认同)、认同、投射认同等,虽然不同于自体心理学,但同样也是刻画更清晰的婴儿自体图像的尝试。根据克莱茵学派治疗师的著作,在《婴儿观察》中有一段关于自我感的形成的描述:
婴儿经验到母亲对其心智状态的涵容,并将它们转化为思考,奠定了婴儿内在发展出此项能力的基础,发展时所用的工具是内化与认同。当婴兄有足够的机会透过投射认同沟通其经验,并内化母亲包容及思考其状态的能力,新的情绪资源变得以滋长,在这样的环境里,婴儿的自我感便能发展。
婴儿自体与母亲的连结,是婴儿之后自体发展的基础,也是所有客体关系的基模(schema)。而婴孩与母亲的连结关系,可能会因为几种情况而中止:第一种情况是婴孩精神灌注的耗竭而自然撤回,婴孩进入休息与睡眠状态;而这种精神灌注的中止是婴孩自主自发的、非创伤的、自然的,通常不会影响之后彼此间的关系连结。第二种情况是温尼科特(Winnicott)所说之足够好的母亲照顾(good enough mothering)下,所无法完全避免的挫折给予或神入失败。
焦虑或痛苦;只不过,若其自恋伤害尚未达到不可逆的暴怒攻击强度,在母亲接收其伤害讯号并给予神入回应(亦即接收其投射认同并给予一种理解涵容后的回应)后,婴孩挫折与崩解的自体就得以恢复统整。而这种非创伤性的挫折经验累积,丰富了婴孩的自体经验,并得以维持对母亲的精神灌注。这也就是寇哈特所说之恰到好处的挫折。
当母亲因为本身的自恋需要、因为照顾其它客体的需要、或因为神入能力的限制,而无法充分理解并回应婴孩自体的需求,婴孩会感受到一定程度的挫折精神病理或婴孩更敏感的气质,使得上述各种母亲无法或无能给予神入回应的冲击,超过婴孩自体所能承受的限度;于是婴孩自体的崩解崩溃延宕时间过久,使婴孩自体失去恢复统整的心理弹性,并处于慢性的崩解状态。
而第三种情况是来自母亲之创伤性的挫折,导致婴孩强烈的自恋暴怒,造成一种婴孩自体与母亲之间的连结断裂中止,婴孩之后只能恢复对母亲部分的精神灌注或甚至完全撤回,且造成一种持续的自体病理。这种情况的发生背景类似于第二种,只是因为母亲更严重的这里所谈的第二种自恋伤害与第三种自恋暴怒情况,在临床上具有格外的重要性。因为自恋伤害指的是可为母亲所神入涵容,并之后可为婴孩自体所神入涵容的经验。这种可忍受的挫折经验通往自体的扩展与神入能力的增加,并同时使自体认知自体与客体间不可免的界限,使自体可以感知客体的独立存在地位。这种自体轻微崩解/恢复统整的循环,恰恰是自体巩固的重要过程。这种自恋伤害的经验,使自体可以透过外在客体的回应来确认自体感(婴孩被伤害后的不满,藉由投射认同的沟通而使母亲感知;透过母亲对婴孩自体的神入涵容与回应,婴孩可以在客体的回应中感知到其自体的存在。),因而是健康自尊的来源。
然而,第三种自恋暴怒的状况,却是一种自体崩溃后的攻击驱力反应。当脆弱的自体被外在的挫折冲击粉碎后,婴孩意识中会浮现的是病态的全能夸大自体,以一种无所畏惧的、冷漠高傲的外表向促成它崩溃的客体宣战,以一种玉石俱焚的心态进行毁灭性的攻击。这种自恋暴怒与前一种自恋伤害有个共同点,亦即都是为了要解除意识上的痛苦焦虑。然而,前者系根源于对客体的爱,试图修补双方关系的裂痕来消除痛苦;而后者则是根源于恨,试图毁灭作为迫害者的客体以及痛苦不堪的自体,以终结无法处理的心理痛苦。
这两种伤害/暴怒间的区别,刚好可以填补一个自体心理学派与克莱茵学派间的理论缝隙,亦即对所谓的夸大全能自体的不同认知。寇哈特所说的夸大自体(grandioseself),是与理想化双亲影像(idealized parentalimago)共同组成自体疾患病人的两大自体区域之一,是治疗中被镜映与被强化的重点之一;而Rosenfeld在《僵局与诠释》(1987)中谈到的“摧毁式自恋
(destructive narcissism)”与自恋全能人格结构,则认为寇哈特没有区分原欲/生之本能与破坏/死之本能之自恋成分的差异。 Rosenfeld是这么说的 :
我认为区辨自恋中的“原欲”和“破坏”因素是主要任务,这区辨任务在精神分析导向理论中和实务中常完全被忽略。有了“摧毁式自恋”这概念后,我认为对于某些个案而言(如我之前所提的案例),摧毁式的“部分自我”被理想化 ,由于它们使病患觉得很全能,因此具有强烈的吸引力。当这种摧毁式的自恋是病患人格结构中的特色时,“原欲客体关系”(亦即爱、照顾、相互依赖),及自我中任何渴望客体及依赖客体的需求 ,都会被贬抑、攻击及摧毁,病患并以此为乐。
这些自恋伤害、自恋暴怒、与摧毁式自恋的概念,我认为很关键的意义在于,它们都是阻碍、中止、甚至破坏自体发展(亦即自体对外在世界精神灌注)的可能型式,因而是我们理解病人人格及其内在客体关系的重要部分。当自体面对来自外在客体的各种刺激,不管是轻微的忽略或误解,或是严重的攻击或恶意迫害,若自体无法涵容这样的刺激并因而陷入混乱,病人的自我势必要发展种种防卫来回应。而各种自体病理就从这里衍生出来,包括精神分裂症(以摧毁式自恋为主)、边缘型人格(混合摧毁式自恋与自恋暴怒)、自恋型人格(以自恋暴怒为主)。